糖尿病病人麻醉PPT精品医学课件

糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉 定义定义 糖尿病（糖尿病（ diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。 高血糖是由于胰岛素高血糖是由于胰岛素 (INS)分泌缺陷和（或）作用缺分泌缺陷和（或）作用缺 陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等 代谢异常。代谢异常。 据估计我国目前糖尿病（ DM）病人约三千万 ，糖尿病的发病率已由原来的 1%增加至 3% 2 10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近 1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病 I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型） Z常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状 Z空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 或或 餐后餐后 2h血糖血糖 11.1mmol/L 或或 OGTT正常上限正常上限 餐前餐前 6.9mmol/l 点点 30分钟分钟 11.1mmol/L 60分钟分钟 10.5mmol/L 点点 120分钟分钟 8.3mmol/L 点点 180分钟分钟 6.9mmol/L 点点 或或 OGTT的的 4点中有点中有 3点点 上述正常上限值。上述正常上限值。 诊断分型 I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型） 胰岛的胰岛的 细胞受损细胞受损 免疫因素免疫因素 感染感染 可能伴发其他的免疫疾病可能伴发其他的免疫疾病 II型糖尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型） Z部分人有三多一少症状，多数人无症状部分人有三多一少症状，多数人无症状 Z空腹空腹 BS7.0 mmol/L或后或后 2h血糖血糖 11.1 mmol/L 或或 OGTT的的 4点中有点中有 3点点 上述正常上限值上述正常上限值 II 型糖尿病较型糖尿病较 I型多见，占型多见，占 90%以上，发病多数以上，发病多数 在在 40岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。 可疑糖尿病可疑糖尿病 Z无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常， OGTT的的 4点。点。 诊断分型 II型糖尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型） 基因基因 环境环境 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 糖尿病合并的慢性并发症糖尿病合并的慢性并发症 大血管并发症：主大血管并发症：主 A、冠状、冠状 A、大脑、大脑 A、肾、肾 A、 肢体外周肢体外周 A粥样病变。粥样病变。 糖尿病性肾病：糖尿病性肾病： 肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病变、肾 A硬化硬化 神经系统病变：神经系统病变： 多发性周围多发性周围 N病变、下肢对称性病变、下肢对称性 眼部病变：眼部病变： 视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血 、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明 皮肤感染：皮肤感染： 皮肤小皮肤小 A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢 以面部、足部多见以面部、足部多见 其他：其他： 肺肺 TB、肺部感染、泌尿系感染也多见。、肺部感染、泌尿系感染也多见。 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性 与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造 成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和 神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不 到的问题。 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 五驾马车：五驾马车： DM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 基础治疗，要严格和长期执行基础治疗，要严格和长期执行 总热量总热量 25 30千卡千卡 脂肪：成年人脂肪：成年人 0.6 1.0g/Kg/日日 蛋白质：成年人蛋白质：成年人 0.8 1.2g/Kg/日日 糖占总热卡糖占总热卡 50 60% 蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡 12 15% 脂肪占总热卡脂肪占总热卡 30 35%。 饮食治疗 药物治疗 1. 磺脲类：直接刺激胰岛 B细胞释放胰岛素，如 D860 0.5g/片 、优降糖 5 10 mg /日、达美康 80 240mg/日、美吡哒 5 10mg/日、瑞易宁 5 10mg/日。 副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统 反应：再障、溶贫。 2. 双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如 二甲双胍二甲双胍 0.5 tid、格华止、格华止 0.5 tid或或 0.85 Bid、 苯乙双胍（降糖灵）苯乙双胍（降糖灵） 50mg tid。 3.葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖） 50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。 药物治疗 胰岛素治疗 适应症 I型糖尿病 II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或 并发 AMI、脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病 胰岛素的作用胰岛素的作用 刺激作用刺激作用 促进肌肉对葡萄糖的利用促进肌肉对葡萄糖的利用 抑制作用抑制作用 肝脏对葡萄糖的产生和释放肝脏对葡萄糖的产生和释放 胰岛素治疗 短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为 2030分钟，作用高峰为 24小时，持续时间 58小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛 素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵 R和优泌林 R。 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为 1.54小时，作 用高峰 610小时，持续 时间约 1214小时。进口的诺和灵 N和优泌林 N属此类。目前国 内制剂中没有此类。 长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间 34小时，作用高 峰 1420小时，持续时间约 2436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进 口制剂中没有此类。 预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（ R 和 N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵 30R 、诺和灵 50R、优泌林 70/30。 30R是指将 30%的短效 R与 70%的中效 N胰岛素混合； 50R是 指短效 R和中效 N各占 50%。 治疗的指标治疗的指标 有效控制血糖有效控制血糖 有效控制高血压有效控制高血压 有效控制肾功能不全有效控制肾功能不全 糖尿病病人术前访视及评估 ? 血糖控制是否稳定？ 是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病急性并发症？ 是否存在糖尿病慢性并发症？是否存在糖尿病慢性并发症？ 一、血糖控制是否稳定？一、血糖控制是否稳定？ 空腹血糖小于空腹血糖小于 8.4mmol/L,最高不超过最高不超过 11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值尿糖阴性或弱阳性（肾糖值 10mmol/L） 尿酮体阴性尿酮体阴性 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（ GHb）小于）小于 8% 尿酮阳性尿酮阳性尿酮阳性尿酮阳性 糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在 8 10mmol/L范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在 14mmol/L以下以下 眼部手术宜正常眼部手术宜正常 5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 糖尿病手术治疗安全性的保障糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估， 术后感染术后感染 、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前手术时机的选择：术前 HbA1c9%,或或 FBS10.0mmol/l, 或随或随 机机 BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、 增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变 二、是否存在糖尿病急性并发症？二、是否存在糖尿病急性并发症？ 低血糖低血糖 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖低血糖 (1) 低血糖是低血糖是 II型糖尿病治疗中可能发生的严重并型糖尿病治疗中可能发生的严重并 发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非 SU胰岛素促胰岛素促 分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患 者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全 者，甚易发生夜间低血糖。者，甚易发生夜间低血糖。 低血糖低血糖 (2) 原因原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药联合使用降糖药 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖低血糖 (3) 诊断诊断 静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有，伴有 或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神 症状等症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典 型症状。型症状。 低血糖低血糖 (4) 治疗治疗 静脉推注静脉推注 50%葡萄糖葡萄糖 20ml 肌注胰升糖素肌注胰升糖素 0.5 1.0mg 静脉输入静脉输入 5% 10%葡萄糖葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少 24 48小时小时 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (1) 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮 食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因 下发生。常见于下发生。常见于 I型糖尿病患者。型糖尿病患者。 II型糖尿病在上述因素下也可发生。型糖尿病在上述因素下也可发生。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (2) 诊断诊断 原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血 糖多数在糖多数在 16.6 27.7mmol/L；血酮常；血酮常 50mg/dl(即即 5mmol/L)；血；血 pH 7.35、血、血 HCO3- 10mmol/L或血或血 CO2CP 20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (3) 治疗治疗 暂缓手术暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时 5 10u（平均（平均 5u），）， 当血糖降至当血糖降至 13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予以下时，可给予 5% 葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（ 3 4/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始 3 4小时内静脉滴小时内静脉滴 注生理盐水注生理盐水 2000 3000ml，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和 每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在 3000 5000ml 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (4) 治疗治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每 500ml补补 液中加液中加 10%氯化钾溶液氯化钾溶液 10 15ml静滴。如最初钾的水平高于静滴。如最初钾的水平高于 正常，应在观察正常，应在观察 1 2小时后再作决定。每小时排尿量在小时后再作决定。每小时排尿量在 30ml 以下者切忌补钾以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血 pH 7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成才予以补充碳酸氢钠。应配成 1.3% 的等渗液，可用的等渗液，可用 5%NaHCO3以注射用水稀释成以注射用水稀释成 1.25%溶液。溶液。 当血当血 pH 7.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (1) 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖 尿病者，特别是尿病者，特别是 60岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (2) 诊断诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功 能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物 如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高 渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (3) 诊断诊断 脱水极为严重脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达 40 以上以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖血糖 33.3mmol/L；血钠；血钠 145mmol/L；血浆；血浆 渗透压渗透压 350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴；尿糖强阳性；尿酮体阴 性或弱阳性；血性或弱阳性；血 pH基本正常基本正常 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (4) 治疗治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予 0.6%低低 渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右 如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第 1 2小时内可快速补小时内可快速补 液，继以液，继以 2 4小时小时 1000ml的速度静滴的速度静滴 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 (5) 治疗治疗 应观察心、肾功能应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (1) 临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度 2mmol/L，血，血 pH 7.37， HCO3-浓度浓度 10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时， 称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸 5mmol/L， pH 7.35（动脉血（动脉血 ）称为糖尿病乳酸性酸中毒）称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (2) 诊断诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药 物史物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜 睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶 有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克 等症状等症状 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (3) 诊断诊断 血血 pH 7.35，血碳酸氢根，血碳酸氢根 20mmol/L，阴离子，阴离子 间隙（间隙（ AG） 18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸 性酸中毒的可能性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在 2 5mmol/L时时 ，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平 5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (4) 治疗治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气 浓度不低于浓度不低于 30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 (5) 治疗治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时 0.1u/kg）普通胰岛素静）普通胰岛素静 脉滴注，血糖脉滴注，血糖 13.9mmol/L(250mg/dl)时，在时，在 滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给 5%葡萄糖液葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除 体内乳酸和相关药物体内乳酸和相关药物 三、是否存在糖尿病慢性并发症？三、是否存在糖尿病慢性并发症？ 心血管系统心血管系统 肾脏肾脏 呼吸系统呼吸系统 气道气道 胃肠道胃肠道 眼睛眼睛 心血管系统心血管系统 高血压高血压 糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变 高血压高血压 (1) 研究发现，在研究发现，在 45岁左右的岁左右的 II型糖尿病患者中型糖尿病患者中 40伴有高血压，而在伴有高血压，而在 75岁左右的患者中高岁左右的患者中高 血压患病率更上升至血压患病率更上升至 60 新诊断的新诊断的 II型糖尿病型糖尿病 38合并高血压合并高血压 高血压高血压 (2) 与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是 前者的前者的 2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加倍，而在同时存在高血压的病人中则增加 至至 4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加倍，心血管急性事件的发生率也明显增加 在在 II型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增 加加 2倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加 1倍。倍。 糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变 在 II型糖尿病中 ,估计大约 15 %死于脑卒中 ,因脑血管 疾病死亡的危险性增加 2 4 倍 糖尿病患者还常常发生无症状性 (寂静性 ) 腔隙性脑 梗死 高血压 ,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独 立危险因子 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (1) 与非糖尿病患者相比 ,男性糖尿病患者中 CAD 的病 死率增加了两倍 ,而在女性中则增加了四倍 在糖尿病病程超过 30年、诊断时年龄大于 40 岁的患 者中 ,由心血管疾病造成的死亡极为突出 在糖尿病患者中 ,总死亡病例的 50% 60%是由心血 管疾病所致 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两 倍。 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (2) 糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高 ,由于常常合 并心脏植物神经病变 ,一些患者可以只有轻微的胸痛 或者没有胸痛 ,即所谓寂静性心肌梗死。因此 ,对于 有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者 , 应及时进行 12 导联的心电图检查 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (3) 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 由于 ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保 护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增 加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (4) 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧 化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流 减少，侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (5) 诊断诊断 确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心电图心电图 S-T段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且 0.05mV， T波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型 糖尿病冠心病糖尿病冠心病 (6) 诊断诊断 冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期 诊断诊断 MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位 排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。 糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变 (1) 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有 局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间 质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小 血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以 及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网 横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘 处细胞间隙增宽等改变 糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变 (2) 诊断诊断 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力 衰竭存在衰竭存在 经放射性核素和经放射性核素和 MRI检查提示心肌病的存在检查提示心肌病的存在 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠 状动脉和广泛微血管病变状动脉和广泛微血管病变 活检活检 糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变 (1) 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可 导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容 物返流误吸和不能维持体温等危险 糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变 (2) 诊断诊断 确诊为糖尿病确诊为糖尿病 休息时心率每分钟休息时心率每分钟 90次，或心率快而固定，且不受次，或心率快而固定，且不受 各种条件反射所影响各种条件反射所影响 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于 4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于和舒张压降低大于 2.67kPa (20mmHg) 约约 1/3易发生无痛性心肌梗死易发生无痛性心肌梗死 深呼吸时每分钟心率差深呼吸时每分钟心率差 10次；立卧位每分钟心率差次；立卧位每分钟心率差 10次；乏氏动作反应指数次；乏氏动作反应指数 1.1 肾脏肾脏 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在 1型糖尿病患者发生率为 20% 40%；在 2型 糖尿病患者中，发生率为 10% 30% 临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险 ,糖 尿病患者死于肾功能衰竭者约占 5% 10% 呼吸系统呼吸系统 糖尿病病人容易并发肺部感染 术前 X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部 功能的金标准 应在纠正不良状况后再行择期手术 气道气道 长期长期 I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关 节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征祈祷征 ”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能 靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 长期长期 I型糖尿病患者大约有型糖尿病患者大约有 1/3者有（喉镜下）气道困难者有（喉镜下）气道困难 胃肠道胃肠道 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的 返流误吸的危险 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使 是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状 软骨。术前用药最好采用 H2 受体拮抗剂和胃复安 眼睛眼睛 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖 尿病病人白内障很常见 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免 术中 (尤其是在麻醉诱导时 )应该维持适当的麻醉深度 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 1 增加患者围手术期的死亡率增加患者围手术期的死亡率 ： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的 1.5倍倍 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 2 增加术后感染机会增加术后感染机会 ： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱抗菌能力减弱 局部血循环差局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 3 增加术后伤口愈合的难度：增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少胶原合成减少 围手术期危险评估围手术期危险评估 空腹血糖：术前空腹血糖：术前 FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率 年龄：老年年龄：老年 (65岁岁 )病人器官功能衰退、合并症及并发症多病人器官功能衰退、合并症及并发症多 、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病冠心病 ： 50术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程病程：病程 5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间手术时间 90min和全麻和全麻 小结小结 糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢 性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围 手术期管理手术期管理 合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围 手术期提供有力的保障手术期提供有力的保障 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响 1 手术创伤手术创伤 应急状态应急状态 升糖激素升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、 ACTH等等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生肝糖产生 、 GLU利用利用 IR 血糖血糖 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响 2 正常人每天需正常人每天需 100 125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及