新生儿寒冷损伤综合征

新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征 1 学习目标学习目标 掌握新生儿寒冷损伤综合征的临床表掌握新生儿寒冷损伤综合征的临床表 现、护理评估、护理诊断、措施。现、护理评估、护理诊断、措施。 熟悉病因、发病机制。熟悉病因、发病机制。 了解辅助检查、治疗要点。了解辅助检查、治疗要点。 2 发病率：发病率： 34 ，重症的病死率，重症的病死率 6080% ，本病只发生在新生儿期。，本病只发生在新生儿期。 临床特点临床特点 为低体温、皮肤硬肿，多器官功能损为低体温、皮肤硬肿，多器官功能损 伤伤 。临终前伴多器官功能衰竭：休克。临终前伴多器官功能衰竭：休克 、 DIC、 心衰、肺出血、肾衰。心衰、肺出血、肾衰。 新生儿寒冷损伤综合症 Neonatal cold injure Syndrome 3 【 病因病因 】 n 本病与寒冷、早产缺氧及感染有关。本病与寒冷、早产缺氧及感染有关。 n 内因内因 n 1新生儿体温调节功能尚未发育完全，新生儿体温调节功能尚未发育完全， 体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布 较多，易于散热。较多，易于散热。 n 2皮下脂肪少，缺少使饱和脂肪酸变为皮下脂肪少，缺少使饱和脂肪酸变为 不饱和脂肪酸的酶。饱和脂肪酸含量高不饱和脂肪酸的酶。饱和脂肪酸含量高 ，熔点高，受寒易凝固。，熔点高，受寒易凝固。 n 3棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不 足，产热少。足，产热少。 4 外因外因 1寒冷 寒冷 2早产 早产 3缺氧 缺氧 4感染感染 5 【 发病机制发病机制 】 （见图）（见图） 6 【 临床表现临床表现 】 n 多发生在冬天寒冷季节或多发生在冬天寒冷季节或 重症感染，多于生后一周重症感染，多于生后一周 内发病。内发病。 n 病史病史 ：寒冷季节，早产，：寒冷季节，早产， 窒息，产伤，感染，热供窒息，产伤，感染，热供 不足。不足。 7 2、寒冷损伤：、寒冷损伤： 寒冷寒冷 产热产热 0,重者重者 TA-R50% 12 13 新生儿寒冷损伤综合症的病情分度新生儿寒冷损伤综合症的病情分度 体温（体温（ ） 硬肿范围硬肿范围 器官功能改变器官功能改变 分度分度 （ %） 肛温肛温 腋腋 -肛温差肛温差 轻轻 35 正值正值 50 休克、休克、 DIC、 肺出血及急肺出血及急 性肾衰性肾衰 14 正常体温与生理变异正常体温与生理变异 n 正常人体温为正常人体温为 36-37C n 舌下体温在舌下体温在 36.3-37.2C n 肛测法体温肛测法体温 36.5-37.7C n 腋测法体温腋测法体温 36-37C n 正常体温在正常体温在 24小时内一般波动范围不超小时内一般波动范围不超 过过 1C 15 1.复温复温 是治疗的关键，应遵循循序渐进的原则是治疗的关键，应遵循循序渐进的原则 。 治疗： 16 2、保证热卡及水分供应：、保证热卡及水分供应： 通过加速新陈代谢恢复体温通过加速新陈代谢恢复体温 热卡热卡 水分水分 体温不升时体温不升时 50kcal/kg.d 1kcal 1ml 体温上升后体温上升后 100120kcal kg.d 口服口服 鼻饲鼻饲 胃肠外营养胃肠外营养 17 3、纠酸、扩容、防治、纠酸、扩容、防治 DIC 1)、 5%NaHCO3、 血浆、输血、血浆、输血、 2:1液液 2)、血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明、血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明 3)、肝素的早期应用：用于高凝状态时、肝素的早期应用：用于高凝状态时 4)、肺出血：早期用人工呼吸机、肺出血：早期用人工呼吸机 5)、肾衰：速尿、血透、换血、肾衰：速尿、血透、换血 18 常见护理诊断常见护理诊断 1、 体温过低体温过低 2、 营养失调营养失调 3、 有感染危险有感染危险 4、 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 5、潜在并发症：肺出血、潜在并发症：肺出血、 DIC 6、知识缺乏、知识缺乏 19 护理措施护理措施 1、积极复温、消除硬肿、积极复温、消除硬肿 2、保证热能供给、保证热能供给 3、预防感染、预防感染 4、密切观察病情、密切观察病情 5、健康教育、健康教育 20 （ 1）对肛温在）对肛温在 30至至 34摄氏度、腋肛温差为正值的轻、中度患儿摄氏度、腋肛温差为正值的轻、中度患儿 的复温方法：的复温方法： 置于中性温度置于中性温度 (又名适中温度又名适中温度 ,是指在此温度中是指在此温度中 婴儿的代谢率和耗氧量最低。婴儿的代谢率和耗氧量最低。 )的温箱中，的温箱中， 612小时复温。小时复温。 不同出生体重新生儿的中性温度不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重出生体重 (kg) 中性温度中性温度 35 34 33 32 1.0 初生初生 10天内天内 10天以后天以后 3周以后周以后 5周以后周以后 1.5 一一 初生初生 10天内天内 10天以后天以后 4周以后周以后 2.0 一一 初生初生 2天内天内 2天以后天以后 3周以后周以后 2.5 一一 一一 初生初生 2天内天内 2天以后天以后 21 （ 2）对肛温小于）对肛温小于 30摄氏度、腋肛温差摄氏度、腋肛温差 为负值的重度患儿的复温方法为负值的重度患儿的复温方法 温箱高于肛温温箱高于肛温 12 ，每小时提高箱温，每小时提高箱温 11.5 ，但温箱温度不超过，但温箱温度不超过 34 。 1224 小时内复温。小时内复温。 也可用热水袋、温水、电热毯或母亲怀抱取也可用热水袋、温水、电热毯或母亲怀抱取 暖。暖。 22 第十三节第十三节 新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎 (neonatal necrotizing enterocolitis， NEC)是是 以腹胀、以腹胀、 呕吐和便血为主要临床表现，肠壁囊样积呕吐和便血为主要临床表现，肠壁囊样积 气为气为 X线特征的一种严重疾病。线特征的一种严重疾病。 90发生于发生于 早产儿，死亡率高。早产儿，死亡率高。 常发生于出生后常发生于出生后 2周。周。 23 病因和发病机制病因和发病机制 确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。 1、肠粘膜缺氧缺血、肠粘膜缺氧缺血 机体缺氧时血液重新分配，机体缺氧时血液重新分配， 肠道血流可减少至正常的肠道血流可减少至正常的 35 50，如缺血持，如缺血持 续存在或缺血后再灌注发生，则可引起肠粘膜损续存在或缺血后再灌注发生，则可引起肠粘膜损 伤。伤。 2喂养因素喂养因素 ： （ 1）人工喂养儿多见，因食物中缺乏）人工喂养儿多见，因食物中缺乏 IgA。 （ 2）摄入高渗乳及高渗溶液）摄入高渗乳及高渗溶液 (460mmol L) 使使 大量液体由血管转入肠腔，影响肠血流灌注而损大量液体由血管转入肠腔，影响肠血流灌注而损 伤肠粘膜，高渗乳及高渗溶液也可直接损伤未成伤肠粘膜，高渗乳及高渗溶液也可直接损伤未成 熟的肠粘膜。熟的肠粘膜。 24 3感染感染 细菌及其毒素可直接损伤粘膜或间接通过增加炎细菌及其毒素可直接损伤粘膜或间接通过增加炎 症介质引起肠粘膜损伤；细菌的过度繁殖造成肠症介质引起肠粘膜损伤；细菌的过度繁殖造成肠 胀气。常见细菌有大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、绿胀气。常见细菌有大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、绿 脓杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌、产气荚膜杆菌脓杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌、产气荚膜杆菌 等。病毒和真菌也可引起本病。等。病毒和真菌也可引起本病。 4早产儿胃肠道功能不成熟早产儿胃肠道功能不成熟 早产儿胃酸分泌少，胃肠动力差，蛋白酶活性低早产儿胃酸分泌少，胃肠动力差，蛋白酶活性低 ，消化道粘膜通透性高，消化吸收和局部免疫反，消化道粘膜通透性高，消化吸收和局部免疫反 应低下。应低下。 25 病理病理 好发部位为回肠远端及近端升结肠好发部位为回肠远端及近端升结肠 ，重者，重者 可累及全胃肠道。主要改变为可累及全胃肠道。主要改变为 肠腔充气肠腔充气 ， 粘膜呈斑片状或大片坏死粘膜呈斑片状或大片坏死 ， 肠壁不同程度肠壁不同程度 积气、出血及坏死积气、出血及坏死 。严重时肠壁全层坏死。严重时肠壁全层坏死 和穿孔。和穿孔。 26 临床表现临床表现 大多于生后大多于生后 410天发病。天发病。 初起时常有体温初起时常有体温 不稳、呼吸暂停、心动过缓、嗜睡等全身不稳、呼吸暂停、心动过缓、嗜睡等全身 表现，同时或相继出现不同程度的表现，同时或相继出现不同程度的 胃潴留胃潴留 、腹胀、呕吐、腹泻及血便；、腹胀、呕吐、腹泻及血便； 查体可见查体可见 肠肠 形、腹壁发红，腹部压痛，右下腹包块，形、腹壁发红，腹部压痛，右下腹包块， 肠鸣音减弱或消失。肠鸣音减弱或消失。 严重者常并发败血症严重者常并发败血症 、肠穿孔和腹膜炎等。、肠穿孔和腹膜炎等。 27 辅助检查辅助检查 腹部腹部 X线平片对本病诊断有重要意义。线平片对本病诊断有重要意义。 早期主要表现为麻弊性肠梗阻：早期主要表现为麻弊性肠梗阻： 小肠充气明小肠充气明 显，肠腔内可见多个液平，呈阶梯状；病情进显，肠腔内可见多个液平，呈阶梯状；病情进 展如肠内气体进入肠壁则出现展如肠内气体进入肠壁则出现 肠壁囊样积气肠壁囊样积气 ； 较重病例因肠内气体进入门静脉可见门静脉充较重病例因肠内气体进入门静脉可见门静脉充 气征：肝脏可见自肝门向肝内沿门静脉走行的气征：肝脏可见自肝门向肝内沿门静脉走行的 条型或树枝状透亮影；严重者可见肠袢固定条型或树枝状透亮影；严重者可见肠袢固定 (肠肠 坏死坏死 )、气腹、气腹 (肠穿孔肠穿孔 )和腹水和腹水 (腹膜炎腹膜炎 )。 肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征 性表现。性表现。 28 29 辅助检查辅助检查 严重者常伴有重症感染、代酸和呼酸、血小板和严重者常伴有重症感染、代酸和呼酸、血小板和 中性粒细胞减少、中性粒细胞减少、 DIC等，因此，等，因此， 血气分析、大血气分析、大 便潜血及培养、血常规及培养以及便潜血及培养、血常规及培养以及 DIC筛查和确筛查和确 诊试验等对病情判定均十分重要。诊试验等对病情判定均十分重要。 30 诊断诊断 同时具备以下三项者，即可确诊：同时具备以下三项者，即可确诊： 全身中毒表现：如体温不稳、面色苍白、全身中毒表现：如体温不稳、面色苍白、 呼吸不规则和心动过缓等；呼吸不规则和心动过缓等； 胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便、胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便、 腹胀及肠鸣音消失；腹胀及肠鸣音消失； 腹部腹部 X片表现：肠梗阻和肠壁积气。片表现：肠梗阻和肠壁积气。 31 治疗治疗 1禁食禁食 疑似患儿禁食疑似患儿禁食 3天，确诊病例天，确诊病例 710天，天， 重症重症 14天或更长。待临床情况好转，腹天或更长。待临床情况好转，腹 胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复饮胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复饮 食。恢复喂养要从水开始，再喂糖水、食。恢复喂养要从水开始，再喂糖水、 稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度 。 32 2胃肠减压胃肠减压 禁食期间需进行胃肠减压。禁食期间需进行胃肠减压。 3抗感染抗感染 抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验，抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验， 细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素 或第或第 3代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑 ； 疗程：疑似患儿疗程：疑似患儿 3天，确诊病例天，确诊病例 710天，天， 重症重症 14天或更长。天或更长。 33 4支持疗法和其他治疗支持疗法和其他治疗 禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解 质平衡，每日供给质平衡，每日供给 50kcal kg，逐渐增加，逐渐增加 至至 100 120kcal kg，液体量，液体量 120 150ml kg。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血 浆。出现休克时给予抗休克治疗。浆。出现休克时给予抗休克治疗。 5外科治疗外科治疗 明显腹膜炎和肠梗阻时可明显腹膜炎和肠梗阻时可 考虑手术，肠穿孔时应立即手术治疗。考虑手术，肠穿孔时应立即手术治疗。 34 常见护理诊断问题常见护理诊断问题 1体温过高体温过高 与细菌毒素有关。与细菌毒素有关。 2腹胀腹胀 与肠壁组织坏死有关。与肠壁组织坏死有关。 3腹泻腹泻 (diarrhea) 与肠道炎症有关。与肠道炎症有关。 4体液不足体液不足 (deficient fluid volume) 与液体与液体 丢失过多及补充不足有关。丢失过多及补充不足有关。 35 护理措施护理措施 1监测体温监测体温 2减轻腹胀、腹痛，控制腹泻减轻腹胀、腹痛，控制腹泻 (1) 禁食，胃肠减压，观察腹胀情况及引流物禁食，胃肠减压，观察腹胀情况及引流物 色、质、量。呕吐时应头侧向一侧，及时色、质、量。呕吐时应头侧向一侧，及时 清除呕吐物，保持皮肤及床单清洁。记录清除呕吐物，保持皮肤及床单清洁。记录 呕吐物的质及量。做好口腔护理。呕吐物的质及量。做好口腔护理。 (2)遵医嘱给予抗生素控制感染。遵医嘱给予抗生素控制感染。 36 3密切观察病情密切观察病情 （ 1）当病人表现为脉搏细数、血压下降、末梢循环）当病人表现为脉搏细数、血压下降、末梢循环 衰竭等中毒性休克时，立即通知医生抢救。迅速衰竭等中毒性休克时，立即通知医生抢救。迅速 补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解 质紊乱及酸中毒，补充能量。质紊乱及酸中毒，补充能量。 (2)仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量， 了解大便变化过程。及时、正确留取大便标本送了解大便变化过程。及时、正确留取大便标本送 检。每次便后用温水洗净臀部涂油膏等，减少大检。每次便后用温水洗净臀部涂油膏等，减少大 便对皮肤刺激。便对皮肤刺激。 37 4补充液体，维持营养补充液体，维持营养 (1)恢复喂养：恢复喂养从水开始，开始只喂开恢复喂养：恢复喂养从水开始，开始只喂开 水或水或 5 %葡萄糖水。喂葡萄糖水。喂 2 3次后，如无呕吐或腹次后，如无呕吐或腹 胀，再喂乳汁，以母乳为佳，若喂牛乳，从胀，再喂乳汁，以母乳为佳，若喂牛乳，从 1： 1浓度开始，初为浓度开始，初为 3 5ml，每次递增，每次递增 2ml，逐渐，逐渐 增加浓度及奶量。观察腹胀及大便情况，发现增加浓度及奶量。观察腹胀及大便情况，发现 异常与医生联系。异常与医生联系。 (2)补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排 滴速；准确记录滴速；准确记录 24小时出入量。小时出入量。 5健康教育健康教育 帮助家长掌握有关饮食的控制、帮助家长掌握有关饮食的控制、 皮肤和口腔卫生等的护理知识，取得他们的理皮肤和口腔卫生等的护理知识，取得他们的理 解和配合。解和配合。 38 第十四节第十四节 新生儿低血糖和高血糖新生儿低血糖和高血糖 一、新生儿低血糖一、新生儿低血糖 neonatal hypoglycemia 定义：定义： 足月儿出生足月儿出生 3天内全血血糖天内全血血糖 7.0mmol L，血，血 浆或血清糖浆或血清糖 8.12 8.40mmol/L，为新生儿，为新生儿 高血糖高血糖 。 47 病因和发病机制病因和发病机制 1医源性医源性 较多见较多见 ，输注高浓度的葡萄糖，可引起高血糖。常，输注高浓度的葡萄糖，可引起高血糖。常 见于早产儿和极低体重儿。见于早产儿和极低