缺血性脑血管病药物治疗

缺血性脑血管病药物治疗缺血性脑血管病药物治疗 1 主要内容主要内容 1 缺血性脑血管病的概述缺血性脑血管病的概述 2 缺血性脑血管病治疗方法缺血性脑血管病治疗方法 3 缺血性脑血管病的药物治疗缺血性脑血管病的药物治疗 4 缺血性脑血管病的防治指南缺血性脑血管病的防治指南 2 卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题 数值为死亡 百分比。 IHD = 缺血性心脏病 ; COPD = 慢性阻塞性肺病 ; HIV = 人类免疫缺陷病毒 ; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症 ; CVD = 心血管病 非洲 Pneumonia Diarrhoea Perinatal death 10.0 8.2 7.6 5.5 Malaria HIV infection /AIDS 东南亚 IHD Diarrhoea Stroke Perinatal death 9.3 6.6 6.5 6.0 Pneumonia 13.8 欧洲 IHD Stroke Pneumonia Lung cancer 13.7 4.2 3.6 2.7 25.5 COPD 地中海东部地区 IHD Pneumonia Perinatal death Diarrhoea 9.1 7.4 7.3 5.3Stroke 13.6 西太平洋 IHD Pneumonia Suicide 12.0 11.1 4.0 Stroke 14.3 COPD 3.8 美洲 IHD Pneumonia Lung cancer Traffic accident 10.3 4.2 3.2 3.1 Stroke 17.9 19.0 日本 IHD Stroke Stomach cancer 8.6 7.9 5.4 5.4 Pneumonia 15.2 Lung cancer WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997 3 对人性的剥夺对人性的剥夺 n 偏瘫偏瘫 n 失语失语 n 麻木麻木 n 偏盲偏盲 n 忽视忽视 n 情感异常情感异常 n 吞咽困难吞咽困难 n 卧床卧床 n 痴呆痴呆 人的本性在于脑的人的本性在于脑的 功能，失去了脑的功能功能，失去了脑的功能 便失去了人的本性，只便失去了人的本性，只 有恢复脑的功能才能恢有恢复脑的功能才能恢 复人的本性复人的本性 。 乔治乔治 布什布什 脑的十年脑的十年 (Decade of Brain) 1990 4 卒中是中国极大的健康问题卒中是中国极大的健康问题 n 全国病例全国病例 700万万 n 每年新发病历每年新发病历 250万万 n 每年死于卒中每年死于卒中 150万万 n 2/3留下残疾留下残疾 5 脑血管病脑血管病 急性 慢性 缺血性 80% 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 出血性 20% 高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血 脑动脉硬化症 血管性痴呆 脑血管病的分类脑血管病的分类 n 脑血管病是由于各种原因引起脑血管受损而导致脑部损害的脑血管病是由于各种原因引起脑血管受损而导致脑部损害的 一组疾病。又称中风、卒中或脑血管意外。本病为目前世界一组疾病。又称中风、卒中或脑血管意外。本病为目前世界 三大死因的疾病之一（包括恶性肿瘤和心血管病）。三大死因的疾病之一（包括恶性肿瘤和心血管病）。 一、缺血性脑血管病的概述一、缺血性脑血管病的概述 脑卒中是指急性起 病、迅速出现局限 性或弥漫性脑功能 损害征象的脑血管 性临床事件。 脑卒中 脑梗死 小卒中 6 脑的血液供应脑的血液供应 脑的血液由两对动脉所供应，即颈内动脉和椎动脉 1.颈内动脉入颅后分出大脑前动脉和大脑中动脉，供应大脑半 球前 3 5部分（额叶、顶叶、颞叶和基底节内囊等）的血液 。左右椎动脉经枕骨大孔入颅后，上升至脑桥下缘，合成基 底动脉。 2.基底动脉在桥脑上缘又分成左右大脑后动脉，供应大脑半球 后 2 5部分（枕叶、颞叶一部分、丘脑等）、小脑和脑干的 血液。两大脑前动脉间由前交通动脉连接，两侧颈内动脉和 大脑后动脉之间由后交通动脉连接，形成 脑底动脉环（ willis环 ），此环沟通了两侧脑的血液供应。因此当一侧供 血受到损害时，可互相调节代偿。 7 脑底动脉环（脑底动脉环（ willis环）环） 8 颈内动脉供应大脑半球前颈内动脉供应大脑半球前 3 5部分部分 9 基底动脉供应大脑半球后基底动脉供应大脑半球后 2 5部分部分 10 每侧每侧 VA均穿行均穿行 于第于第 6第第 1颈椎横颈椎横 突孔所构成的骨性突孔所构成的骨性 隧道中。隧道中。 11 解剖结构 : 颈动脉 系统 椎基底 动脉系统 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 半球前 3 5 椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 半球后 2 5、脑 干和小脑 两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通 基底动 脉环 12 短暂脑缺血发作 病因和发病机制 指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的 一种局限性短暂性脑功能障碍。 【 病因和发病机制 】 1.微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬 化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在 脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 2.椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈部伸屈 ，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量，引起 TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。 13 3.血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过 90 影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然 降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动 脉狭窄。 4.心功能障碍和心律失常 心肌梗死、风湿 性心瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心内 膜炎、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起 TIA。 5.其他 血小板增多症、红细胞增多症、颅 内或锁骨下盗血综合征都可引起 TIA。 14 二、缺血性脑血管病治疗方法二、缺血性脑血管病治疗方法 n 缺血性脑血管病的院前处理缺血性脑血管病的院前处理 n 缺血性脑血管病急性期的治疗缺血性脑血管病急性期的治疗 n 康复治疗康复治疗 n 预防性治疗预防性治疗 15 缺血性脑血管病的院前处理缺血性脑血管病的院前处理 现场及救护车上的处理和急救：现场及救护车上的处理和急救： C 收集信息收集信息 C 监测和维持生命体征监测和维持生命体征 C 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 C 昏迷患者应侧卧位昏迷患者应侧卧位 C 对症处理对症处理 C 尽可能采集血液标本尽可能采集血液标本 C 提前通知急诊室，做好准备及时抢救提前通知急诊室，做好准备及时抢救 16 缺血性脑血管病急性期的治疗缺血性脑血管病急性期的治疗 n 急性期的治疗原则急性期的治疗原则 超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，力争超早期超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，力争超早期 溶栓治疗；溶栓治疗； 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治 疗疗 要采取个体化治疗原则要采取个体化治疗原则 整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心 脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏 器衰竭等，重症病例要积极防治并发症，采取对症支器衰竭等，重症病例要积极防治并发症，采取对症支 持疗法，并进行早期康复治疗；持疗法，并进行早期康复治疗； 对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到 挽救生命、降低病残及预防复发的目的。挽救生命、降低病残及预防复发的目的。 17 缺血性脑血管病急性期的治疗缺血性脑血管病急性期的治疗 n1.溶栓治疗溶栓治疗 （ 缺血性卒中发病缺血性卒中发病 l 3大脑半球大脑半球 ) 2l.患者或家属理解治疗的潜在风险和利益患者或家属理解治疗的潜在风险和利益 静脉溶栓对于早期的缺血性卒中患者，可以参照应用静脉溶栓对于早期的缺血性卒中患者，可以参照应用 rtPA溶栓治疗的缺血性卒中患者的特点，确定患者是否溶栓治疗的缺血性卒中患者的特点，确定患者是否 符合静脉溶栓条件。符合静脉溶栓条件。 42 应用 rtPA溶栓治疗的缺血性卒中具体用药及监测方法 n 1. rtPA输注输注 0 9mg kg(最大剂量最大剂量 90 mg)，先团注，先团注 10 (1分钟分钟 )，其，其 余剂量静滴余剂量静滴 (持续持续 60分钟分钟 ) n 2.收入重症监护室或卒中单元监护收入重症监护室或卒中单元监护 n 3.定时进行神经功能检查，在输注定时进行神经功能检查，在输注 rtPA过程中每过程中每 15分钟分钟 1次，此后每次，此后每 30分钟分钟 1次，检查次，检查 6小时，然后每小时小时，然后每小时 1次直至次直至 rtPA治疗后治疗后 24小时小时 n 4.如果患者出现严重头摘、急性高血压、恶心或呕吐，停药如果患者出现严重头摘、急性高血压、恶心或呕吐，停药 (如果仍如果仍 在给予在给予 rtPA)，查急诊，查急诊 CT n 5.定时测量血压，最初定时测量血压，最初 2小时每小时每 15分钟分钟 1次，随后的次，随后的 6小时每小时每 30分钟分钟 1次次 ，最后每小时，最后每小时 1次直至次直至 rtPA治疗后治疗后 24小时小时 n 6.如果收缩压如果收缩压 180mmHg或舒张压或舒张压 105mmHg。要提高测血压的频。要提高测血压的频 率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平 n 7.推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管 n 8.使用使用 rtPA后后 24小时，在开始使用抗凝荆或抗血小板药前，复查小时，在开始使用抗凝荆或抗血小板药前，复查 43 n 由于出血的不良反应，不推荐静脉应用链激酶溶由于出血的不良反应，不推荐静脉应用链激酶溶 栓治疗。静脉应用尿激酶及一些新型溶栓药的效栓治疗。静脉应用尿激酶及一些新型溶栓药的效 果目前尚缺乏有力的证明。果目前尚缺乏有力的证明。 n 动脉溶栓动脉溶栓 :某些不适宜静脉溶栓的患者，有可能适某些不适宜静脉溶栓的患者，有可能适 合动脉溶栓。动脉溶栓可以减少剂量，出血并合动脉溶栓。动脉溶栓可以减少剂量，出血并 n 发症较少，安全性提高，但必须在发症较少，安全性提高，但必须在 DSA监测下进行监测下进行 。对于时间超过。对于时间超过 3小时而在小时而在 6小时内的，或者静脉小时内的，或者静脉 溶溶 n 栓出血风险较高的栓出血风险较高的 (如近期手术如近期手术 )，在有条件的情，在有条件的情 况下，可以考虑动脉溶栓况下，可以考虑动脉溶栓 44 n 4.抗凝治疗抗凝治疗 目的主要是防止血栓的延长及防止目的主要是防止血栓的延长及防止 堵塞远端的小血管继发血栓形成，防止卒中复发堵塞远端的小血管继发血栓形成，防止卒中复发 并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。可用肝素、华并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。可用肝素、华 法林等（药物用法参见短暂性脑缺血发作）法林等（药物用法参见短暂性脑缺血发作） n 5.降纤治疗降纤治疗 可选用巴曲酶、降纤酶（非基本药可选用巴曲酶、降纤酶（非基本药 物）。用法：首次剂量为物）。用法：首次剂量为 10BU，之后隔日，之后隔日 5BU,静静 脉注射，共用脉注射，共用 3次。每次用药之前注意检测纤维蛋次。每次用药之前注意检测纤维蛋 白原水平，降至白原水平，降至 1.3g/L以下时，可能增加出血倾以下时，可能增加出血倾 向向 药物治疗 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 45 n 6.抗血小板药抗血小板药 未进行溶栓的急性脑梗死患者未进行溶栓的急性脑梗死患者 如无禁忌症应在如无禁忌症应在 48小时之内服用阿司匹林，急性小时之内服用阿司匹林，急性 期推荐剂量为一日一次期推荐剂量为一日一次 150-300mg，连用，连用 4周后维周后维 持小剂量口服一日一次持小剂量口服一日一次 75-100mg。一般不在溶栓。一般不在溶栓 后后 24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。 其它抗血小板药物参见短暂性脑缺血发作节其它抗血小板药物参见短暂性脑缺血发作节 n 7.扩容治疗扩容治疗 对于脑血流低灌注所致的急性脑对于脑血流低灌注所致的急性脑 梗死可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐（梗死可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐（ 非基本药物）非基本药物） 500ml，静脉滴注，一日一次。但应，静脉滴注，一日一次。但应 注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。 药物治疗 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 46 注意事项注意事项 n 1.在在 6小时的时间窗内有适应证者可考虑小时的时间窗内有适应证者可考虑 溶栓治疗，因此发病溶栓治疗，因此发病 3-6小时之内患者应尽小时之内患者应尽 早转往有经验和有条件的医院治疗。早转往有经验和有条件的医院治疗。 n 2.重视脑梗死的二级预防重视脑梗死的二级预防 积极处理血积极处理血 管病危险因素，应用抗血小板药物及降脂管病危险因素，应用抗血小板药物及降脂 药物等药物等 n 1）高血压：原则是既要有效和持久地降低）高血压：原则是既要有效和持久地降低 血压，又不影响重要器官的血流量血压，又不影响重要器官的血流量 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 47 注意事项注意事项 n 2）高血脂：他汀类降脂药不仅能有效降低）高血脂：他汀类降脂药不仅能有效降低 TCH及及 LDL水平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。水平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。 n 3）同型高）同型高 胱氨酸血症：叶酸与维生素胱氨酸血症：叶酸与维生素 B6和和 B12联联 合应用可降低血浆半胱氨酸水平。一般应以饮食合应用可降低血浆半胱氨酸水平。一般应以饮食 调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用 叶酸（叶酸（ 5mg，一日，一日 3次）和维生素次）和维生素 B6(10mg，一日，一日 3 次次 ) 、维生素、维生素 B12(500ug，一日，一日 1次次 )治疗治疗 48 他汀类药物的分层选择他汀类药物的分层选择 49 降压药物的分层选择降压药物的分层选择 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥样硬 化证据 其他 严重脑供血动脉 狭窄 轻中度脑供血动 脉狭窄 低灌注事 件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 50 脑栓塞脑栓塞 n 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅 内动脉使血管官腔急性闭塞，引起相应内动脉使血管官腔急性闭塞，引起相应 供血区脑组织缺血坏死功能障碍，约占供血区脑组织缺血坏死功能障碍，约占 脑梗死的脑梗死的 15%-20% 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 51 诊断要点诊断要点 n 1.以青壮年多见以青壮年多见 n 2.多在活动中急骤发病，无前驱症状多在活动中急骤发病，无前驱症状 n 3.骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出 现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损 n 4.既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、 动脉粥样硬化、严重的骨折或合并其他脏动脉粥样硬化、严重的骨折或合并其他脏 器栓塞等病史，基本可做出临床诊断器栓塞等病史，基本可做出临床诊断 n 5.CT和和 MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及检查可确定脑栓塞部位、数目及 是否伴发出血，有助于明确诊断是否伴发出血，有助于明确诊断 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 52 药物治疗药物治疗 n 脑栓塞与脑血栓形成治疗原则基本相同，脑栓塞与脑血栓形成治疗原则基本相同， 但强调不同病因采取不同治疗方法。但强调不同病因采取不同治疗方法。 n 1.原发病治疗原发病治疗 有利于脑栓塞病情控制和防有利于脑栓塞病情控制和防 止复发。对感染性栓塞应使用抗菌药物，止复发。对感染性栓塞应使用抗菌药物， 并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散；并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散； 对脂肪栓塞，可采用肝素、对脂肪栓塞，可采用肝素、 5%碳酸氢钠；碳酸氢钠； 纠正心律失常等纠正心律失常等 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 53 药物治疗药物治疗 n 2.抗凝治疗抗凝治疗 非感染性心源性栓塞主张抗凝非感染性心源性栓塞主张抗凝 治疗。房颤或有再栓塞风险的心源性疾病治疗。房颤或有再栓塞风险的心源性疾病 、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预 防再栓塞或栓塞继发血栓形成。治疗中要防再栓塞或栓塞继发血栓形成。治疗中要 定期监测凝血功能并调整剂量。抗凝药物定期监测凝血功能并调整剂量。抗凝药物 用法见短暂缺血发作用法见短暂缺血发作 n 3.抗血小板聚集药抗血小板聚集药 阿司匹林也可试用阿司匹林也可试用 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 54 注意事项注意事项 n 1.脑栓塞合并出血性梗死时，应停用溶栓、脑栓塞合并出血性梗死时，应停用溶栓、 抗凝和抗血小板药，防止出血加重。抗凝和抗血小板药，防止出血加重。 n 2.对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的 心源性栓塞患者进行二级预防可使用华法心源性栓塞患者进行二级预防可使用华法 林抗凝治疗，剂量为林抗凝治疗，剂量为 2-4mg，一日，一日 1次。次。 INR值应控制在值应控制在 2.0-3.0 国家基本药物应用临床指南国家基本药物应用临床指南 55 中药对缺血性脑血管病的治疗中药对缺血性脑血管病的治疗 n 口服口服 n 注射剂注射剂 n 外用外用 常用药物有银杏叶、丹参、红花、三七 、葛根、川芎等。昏迷者还可以采用安宫 牛黄丸醒脑开窍。然而，这些方法的有效 性尚待进一步研究。 56 n 分析病因：分析病因： 起病急暴 肢体不遂 阳亢化风 经络阻滞 经络失养 经络不通 内风妄动 阴虚风动 痰 瘀 气虚 阴虚神志昏迷 清窍被阻 正气大亏 57 四、缺血性脑血管病的四、缺血性脑血管病的 防治指南防治指南 58 国外有关脑血管疾病指南国外有关脑血管疾病指南 n Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack ,Stroke, 2006, AHA/ASA/CVR/IC 缺缺 血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 n Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke ， Stroke, 2007， AHA/ASA/CVRC/IC 成人缺血性卒中的早期治疗成人缺血性卒中的早期治疗 指南指南 n Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke ， circulation,2007， AHA/ASA/CCC/CVRC/IC 成人缺血性卒中的成人缺血性卒中的 早期治疗指南早期治疗指南 n Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack ， Stroke,2008 AHA/ASA推荐的卒中或短暂性脑缺血发作患者的预防指推荐的卒中或短暂性脑缺血发作患者的预防指 南的修正南的修正 n Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke , National Guideline Clearinghouse, 2008 缺血性卒中的诊断和治疗缺血性卒中的诊断和治疗 n Guidelines for Management of IschaemicStroke and Transient IschaemicAttack ESO, 2008. 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治 疗指南疗指南 59