PCI术后血小板减少ppt课件

PCI术后血小板下降：可能原因及处理 1 p 拟行 PCI 术的患者常常会使用许多抗栓药物，包括术前 负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷 /替格瑞洛，术中肝素和 糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗剂（ GPI），术后双联抗血小板。 p PCI 术后如果遇到突发的血小板减少，如何明确病因、 如何平衡支架内血栓和出血风险等对于临床医生来说都 是的巨大挑战。 p 以一例 PCI 术后血小板骤减病例来探讨可能原因及处理 思路。 2 病例 l 78 岁男性，因胸闷不适 2 周入院。 l 门诊冠脉 CTA：多支血管中重度狭窄。心电图： V5、 V6水平 型压低 0.05-0.1mv。 l 既往高血压病史 20年，糖尿病病史 1年，血压、血糖控制可。 l 入院后查血常规示血小板 235109/L 。 PCI术前给予负荷剂 量阿司匹林 300mg+氯吡格雷 300mg口服， CAG:LAD钙化明显， 近段 95%狭窄， LCX近段轻度狭窄， RCA钙化明显，近段 95%狭 窄，中段 95%狭窄。对 RCA行 PCI，植入支架 2枚。术中分两次 共给予普通肝素 6000U，术中及术后共给予替罗非班 25mg。 l 术后第 1天复查血常规提示血小板计数 16109/L ，立即再 次复查血常规示血小板计数仍为 16109/L 。 3 PCI 术后血小板减少的原因 l PCI 术后血小板减少是并不少见的并发症，既往研究显示 PCI 术后血小板减少的发生率在 2.4%4.0%，并且血小板减 少与术后出血、再发梗死、卒中和死亡等的发生率增高密切 相关。 l 主要原因可分为：肝素诱导的血小板减少症（ HIT）、 GP IIb/IIIa 拮抗剂导致的血小板减少症（ GIT）、噻吩吡啶类药物 相关的血栓性血小板减少性紫癜（ TTP）、假性血小板减少 和 IABP 相关血小板减少。 4 1 肝素诱导的血小板减少症 5 6 7 l 心脏手术中使用普通肝素 HIT 的发生率 1%5%， ELISA 检测 抗 PF4/肝素抗体有较高的敏感性，但特异性较低，并且国内大 部分医院检验科不开展该项目。 l HIT 的诊断主要还是通过 4T 评分系统 ， 4 项指标：血小板下降 幅度，血小板下降时间、血栓形成和有无其他引起血小板减少 的原因，每项 02 分，总分越高， HIT可能越大。 l PCI术后出现 HIT， 首先停用肝素 ，根据血小板减少情况停用 双抗或单独使用氯吡格雷抗血小板。高危患者需排查血栓可能 ，如伴有血栓形成，可使用比伐卢定或阿加曲班抗凝。 l 既往有 HIT 病史的患者再次行 PCI，可术中使用比伐卢定或阿 加曲班。此外 HIT 患者有较大比例会合并血栓形成，同时 PCI 围手术期支架内血栓风险存在，除非存在出血，否则输注血小 板应相当慎重。 8 l GIT 的发生机制尚不明确，多认为 GPI 可诱导血小板糖蛋白受 体变构，产生新的抗原决定簇，从而被血清中已存在的抗体清 除。 l 替罗非班导致的严重血小板减少（ 50109/L）的发生率为 0.2%0.5%。 GIT通常发生于用药后 24小时内，少数情况可发 生于首次用药后 1周内，可出现血小板骤降（ 20109/L）， 血小板水平一般在停药后 5 天内恢复。 l 最主要的并发症是血小板减少引起的出血事件。 2 GP IIb/IIIa 拮抗剂导致的血小板减少症（ GIT ） 9 l GIT 的诊断无实验室可用抗体，主要依据 GPI使用史，血小板 减少的发生时间和程度。 l 而 PCI 术后患者常合并使用过替罗非班和肝素，有时 GIT 和 HIT 较难鉴别（表 1），可先予以停药，然后根据血小板减少 的程度采取对应的方案（图 1）。 l 虽然 GIT 可能是免疫机制导致的血小板减少，但是没有临床证 据支持皮质激素和丙种球蛋白可以迅速地恢复血小板计数。 l GIT 发生迅速，故对于 PCI 术中使用替罗非班的患者，最好术 后早期监测血小板计数。一旦发现血小板明显减少、建议立即 停用替罗非班。并行血栓弹力图监测血小板功能，对于严重的 血小板减少或者伴有出血时，输注血小板仍是治疗的基石。 10 l 噻吩吡啶类药物包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷。 l 噻氯匹定 TTP 发生率为 0.06%，由于 TTP、粒细胞减少、严 重肝功能损害等原因，目前临床很少应用。 l 氯吡格雷的 TTP发生率很低，为 0.004%0.011%；普拉格雷 安全性可能更高，目前仅有少量 TTP 病例报道。 l 噻吩吡啶类药相关的 TTP 机制可能与一种抗体介导的金属蛋 白酶 ADAMTS13 活性降低有关，血小板减少需要数天到 2 周左右的时间出现，伴有发热、微血管溶血性贫血、肾功能 损害和神经系统症状。 TTP 不会因为停药缓解，主要通过血 浆置换来治疗，治疗后仍需要数周血小板才会恢复正常。 3 噻吩吡啶类药物相关的血栓性血小板减少性紫癜（ TTP） 11 表 1. 三类药物引起的血小板减少症鉴别要点 12 4 假性血小板减少和 IABP l 假性血小板减少罕见，机制是 EDTA 管中的 EDTA 诱导血 小板堆积、聚集，导致全自动血细胞计数仪不能正确计数血 小板。可使用肝素管复查血小板计数和人工镜检计数血小板 来排除。 l IABP 应用于 PCI 术后血流动力学不稳定的患者，它对血小 板的破坏，导致血小板降低也是 PCI 术后血小板减少的一 个常见原因，但一般血小板计数一般大于 50109/L，移除 后血小板能在 2-3天内恢复基线水平。若出现严重的血小板 减少，需排除肝素、替罗非班等药物导致的血小板减少，待 生命体征稳定后尽早移除 IABP。 13 图 1 PCI术后血小板减少的处理流程 14 p 本例患者 PCI术前血小板 235109/L， 24h内血小板骤降至 16109/L，血红蛋白及复查的肝、肾功能正常，并且 4T 评分为 2 分，主要考虑 GIT 可能大。 p 立即人工复查血小板计数，确诊血小板减少，替罗非班已于 当日清晨使用结束，当日的 100 mg 阿司匹林和 75 mg 氯吡 格雷晨起已服用，予以停长期阿司匹林，考虑患者 PCI术后 ，冠脉病变较重，有糖尿病、高血压、吸烟史的危险因素， 继续给予氯吡格雷 75 mg 单药抗血小板，密切观察，