心脏纤维骨架ppt课件

心脏纤维骨架的外科解剖 “从标本台 向 手术台 ”的转化实践 Table to Table Translation Fibrous Skeleton of the Heart 1 + 传统古老的解剖学仍然是不可替代的外科基础。现 代化的影像技术、 3D打印技术等都立足于真实的标 本研究。 + 心脏外科专科医生不是仅仅复习心脏解剖的基础知 识，而是要积极向临床应用转化，因为你们已经毕 业多年有了相当的实践经验。 + 学用心脏解剖的过程也是技术创新的过程，作为研 究型医师（不是医匠）会不断提出问题研究问题。 2 心脏纤维骨架的 构成 1. 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 3 心脏横断面看纤维骨架 主体：纤维三角 +二尖瓣环 +主动脉瓣环 附件：三尖瓣环，肺动脉瓣环。 PA MV AV TV 4 瓣间纤维三角 +二尖瓣环 +主动脉瓣环 心脏纤维骨架的主体 5 右纤维三角（ 中心纤维体） 瓣间三角 左纤维三角 3个纤维三角 6 中心纤维体（右纤维三角）实体标本 7 外科意义 1.心脏纤维骨架是心脏解剖的基础，各心腔和间 隔均依托心脏骨架。要熟悉各心腔的空间关系首 先要掌握心脏纤维骨架解剖要点。 2. 二尖瓣环 +主动脉瓣环是心脏骨架的主 体 3.三尖瓣环和肺动脉瓣环仅以小部分与主体连接 8 2. 心脏纤维骨架上的 “翼状结构 ” 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 大动脉瓣环扩大术的解剖基础 9 与此断面相关的 4个解剖成分 呈鸟翼状组合 AV后壁 LA前壁 MV前叶 纤维三角 心脏矢状面看纤维骨架主体 （即跨 AV-MV环切口断面 ） 10 APP PPP FO Left Triangle 这 4个解剖成分组合暂叫做 “翼状结构 ” 纤维三角好比是鸟身 ， 主动脉后壁和左房前 壁是两翼。 11 “翼状结构 ” AV-MV 联合切口手术必经之路 虚线为 AO MV LA 的汇合缘 “翼状结构 ”可以涵盖 AVMV 联 合切口的解剖特征。 12 主动脉根部扩大术 （大动脉关系正常） 13 C-TGA的翼状结构 CTGA： MV-RA-PV 正常心脏： MV-LA-AV RA PA LV LV LA AO 正常心脏的翼状结构 14 外科意义 1.跨 AV-MV切开必然涉及的 4个重要解剖成分，称之为 “翼状结构 ”，它好比一只小鸟，纤维三角是鸟身，主 动脉后壁和左房前壁是两翼，便于理解。 2. 跨 AV-MV联合切口（正常心脏结构）的 “翼状结构 ” 正是 扩大主动脉瓣环手术途径 的解剖基础。 3. 矫正型大动脉转位畸形与正常心脏结构呈镜面关系 ，跨 PV-MV联合切口也涉及 “翼状结构 ”。以此设计出 扩大肺动脉瓣环并疏通左室流出道 的手术途径。 15 3. 心脏骨架上的 膜部 间隔 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 16 膜部间隔 瓣间三角 膜部间隔的位置 17 膜部间隔的两部分 1、膜部间隔上缘为主动 脉右瓣 -后瓣环交界。 2、膜部间隔后下方有房 室束走行。 3、三尖瓣瓣环横跨膜部 ，分成膜部室间隔与左 室 -右房间隔。 4、膜部间隔连接中心纤 维体。 18 膜部间隔与房室传导束 19 1.膜部间隔是范围最小，解剖关系最复杂的部分， 它与房室束 ,主动脉瓣，三尖瓣紧密相连。 2.各种瓣膜手术均涉及膜部间隔 3.多种先天性心脏畸形多有膜部间隔的变异 4.膜部间隔被三角瓣环分成上下两部分，上半部 为左室 右房隔间。 20 4. 心脏骨架上的 肌性房室 间隔 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 21 主动脉右瓣环 坐于室间隔上 二尖瓣环后部 高于三尖瓣环 形成了肌性房 室间隔 肌性房室间隔 22 肌性房室间隔 23 KOCH三角 肌性 房室间隔 24 外科意义 1.肌性房室间隔的左侧为左心室，右侧为 右心房，三件瓣环走行于其右室面，是 固定不可塑的部分。 2.肌性房室间隔的右室面称为 KOCH三角， 心内膜下有房室结组织。对手术有重要意义。 3.心内膜垫缺损是时二尖瓣环下移，肌性房室间隔变 小甚至缺失。左右房室环形成共同房室瓣。 25 5. 心脏纤维骨架上的 主动脉瓣环 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 对 外科 AVR 与介入 TAVI的考虑 26 27 自前方俯视 AO-LA疏松 贴面 28 可游离的 “主动脉根部疏松区 ” 主动脉根部外周被疏松组织所包绕 可作为主动脉瓣环出针点 主动脉瓣环外周的可游离面 示意图（自前方展示包埋的） 29 俯视主动脉瓣与冠状动脉开口的关系 30 简化 AVR的设想 31 TAVI解剖基础 A 32 TAVI解剖基础 B 33 经导管植入的主动脉瓣 TAVI解剖基础 C 34 外科意义 1.主动脉根部外周的疏松贴面对于主动脉根 部手术有重要意义，例如避开冠状动脉损伤 ，改进主动脉瓣替换技术等。 2.主动脉瓣及瓣下解剖决定 TAVI器械和手术 技术。 35 二尖瓣环的空间位置 心脏纤维骨架上的二尖瓣环 6. 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 36 二尖瓣环 37 MV 二尖瓣全貌 38 P3 P2P1 AV 1.二尖瓣环前 1/3不可塑，后 2/3周是可塑部分。 2.二尖瓣环不是正圆形，前后径略短左右径略长。 3.是 “倾斜平面 ”不是 “马鞍形 ” 二尖瓣的瓣环与瓣叶 39 LCA RCA AL PL CS 中心纤维体 瓣环没有马鞍形拱起 二尖瓣环 40 这条虚线为左房附着缘。 呈马鞍形拱起 但真正的二尖瓣环并不是 “马鞍形 ” 白色虚线才是二尖瓣环 41 马鞍形二尖瓣成型环 硬质，左室流出道可能受影响 没有动力学 (Dynamic)功能 “马鞍形 ”与二尖瓣环自然形态不匹 配 42 封口式硬质环虽可能妨碍瓣环活动，但影响甚微 。开口式软环可能无此弊端 43 1. 当前对二尖瓣环有不同的的认识： 1）是否 “马鞍形 ”？ 2）有没有 “动力学（ Dynanic)功能？ 2. 我认为 1） 二尖瓣环 不是 “马鞍形 ”，二尖瓣环应看做 前高后低的 倾斜平面。 2） 主要作用是防止瓣环过度扩张， 并不具备 “动力 ” 功能。 3）二尖瓣环前 1/3不可塑，后 2/3周是可塑部分。 O 形硬质 人工瓣环 可能影响左室流出道的生理特性 （心动周期的变化）。 44 心脏纤维骨架上的三尖瓣环 7. 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 45 三尖瓣全貌 （瓣环为游离缘略低于隔瓣缘的平面） 46 三尖瓣环呈弓形的平面 弓背包括三尖瓣前叶与后叶的瓣环，连 接右室游离壁，是三尖瓣环可塑形部分 弓弦为三尖瓣隔叶的 瓣环，附着在室间隔 右室侧，此段的瓣环 的特点： 1）比较固定是不可塑 部分， 2）不是完全直线而是 前端稍高，后端较低 ，因此，三角瓣环不 是完全平面但不是 “马 鞍形 ” 47 三尖瓣隔瓣与 KOCH三角 48 RV RV 壁束 右心房附着缘 三尖瓣隔叶附着缘 三尖瓣环隔瓣附着部前端稍高 49 引自 VargasAbello et al: J Thoracic Cardiovasc Surg.May 2013 收缩期的三尖瓣环平面下移，面积 缩小 (b) .舒张期的三尖瓣环平面向心房侧升 高变宽而且更近于平面 (a) 三尖瓣换在心动周期中的变化 Shota Fukuda, et al; Three-Dimensional Geometry of the Tricuspid Annulus in Healthy Subjects and in Patients With Functional Tricuspid Regurgitation Circulation. 2006; 114: I-492-I-498vvvv 50 1.三尖瓣环不是完全的平面，但也不是 “马鞍形 ”，只 是隔瓣前端稍高的倾斜平面，瓣环呈弓形。 2.三尖瓣环隔叶附着部不可塑， 3. 人工瓣成形环 主要是防止瓣环过度扩张，硬质环 形状和大小是固定的，可能影响心动周期的瓣环生 理形态变化，并不具备 “动力 ” 功能。 51 结束语 （一） 1. 通过心脏支架了解心脏的整体结构。 AV-MV环为纤维 骨架主体，左心室入口和出口连在一起； PV-TV环为 附着部分，右心室流入口和流出口相互分离。 2. 提出 翼状结构（ AV-MV-LA） 的概念取代传统的 “AV-MV membrane”，此概念对于动脉根部扩大术 （大动脉无转位）和肺动脉