慢性肝炎临床路径(试行)

病毒性慢性肝炎临床路径 （第二稿） 一、病毒性慢性肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201; 202;901;902;810;811) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-传染病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）， 实用传染病学（第 3 版）（复旦大学上 海医学院编著，人民卫生出版社）2005 年病毒性肝炎防治指 南等国内临床诊疗指南 符合病毒性慢性肝炎诊断标准: 1. 肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或 肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症 状、体征及肝功能异常者。 2. 发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查 符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室 及影像学检查符合慢性肝炎表现者。 根据肝功能损伤程度临床分为： 1 轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅 12 项轻 度异常。 中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 2 重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、 腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除 其它原因,且无门静脉高压者。ALT 和(或)AST 反复或持 续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。除前述条件 外,凡白蛋白32gL、总胆红素大于 5 倍正常值上线、 凝血酶原活动度大于 40%但小于 60%(或凝血酶原时间 大于对照 5 秒以上)、胆碱酯酶2500U/L,四项检测有一 项达上述程度者即可诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-传染病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）， 实用传染病学（第 3 版）（复旦大学上海 医学院编著，人民卫生出版社）2005 年病毒性肝炎防治指南 等国内临床诊疗指南 1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的 药物。如 ALT 明显 增高，甚至出现黄疸， 则应尽量卧床休息。 高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。 2. 药物治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝 功能及减轻肝纤维化)。 （四）标准住院日为 2030 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-B18.101;103;201;202;901; 902;810;811 病毒性慢性肝炎疾病 编码。 3 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、便常规及潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒 血清标记物检测、肝炎病毒核酸检测、肝纤维化、甲胎蛋白 或肿瘤四项、梅毒及艾滋病抗体； （3）腹部超声、胸片、心电图。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹部 CT、肝活检； （2）甲状腺功、血脂、干扰素水平及干扰素抗体测定、病 毒基因分型、HBV 耐药突变株检测、血细胞族化抗原+ 活化 淋巴细胞、肝炎相关抗体； （七）药物应用。 1.保肝降黄：甘草酸胺类、多烯磷胆碱、还原型谷胱甘肽、 促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸等。 2.抗病毒:根据患者的具体情况,选择干扰素和(或)核苷类 似物。 3.免疫调节、抗纤维化。 4.中医中药及其它治疗。 4 （八）出院标准。 1.临床症状明显减轻或缓解; 2. 肝功能好转 ALT80 U/L。 （九）变异及原因分析。 1.出现并发症（如自发性腹膜炎、原发性肝癌等）退出本 路径。 2.进展为慢性重型肝炎或肝硬化退出本路径。 3.病情迁延不愈或顽固性黄疸，需进一步诊治，导致住 院时间延长、费用增加。 5 二病毒性慢性肝炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：20-30 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关慢性肝炎的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 传染科护理常规 二级护理 富营养易消化饮食 5% GS 250ml + 复方甘草酸苷 60ml qd ivgtt 或 5% GS 250/100ml+ 复方二氯醋酸二异丙胺 80mg qd ivgtt ; 5% GS 250/100ml + 还原型 谷胱甘肽 1.2g qd iv gtt 或 5% GS 250/100ml+多烯磷脂酰胆碱 10ml qd ivgtt ; 腺苷蛋氨酸 500/1000mg qd iv 或 5%GS 250/100ml +亮菌甲素 3/5mg qd ivgtt 水飞蓟宾葡甲胺片 0.2 tid po 或水 飞蓟宾片 0.04 tid po；益胆片 3 粒 tid po ； 临时医嘱： 血、尿、便常规、便潜血 肝肾功能、血糖、血型、凝血功 能、电解质、肝炎病毒血清标记 物检测、梅毒及爱滋病抗体、肝 炎病毒核酸检测、肝纤维化、甲 胎蛋白或肿瘤四项、 腹部超声、胸片、心电图、 必要时行：腹部 CT、肝活检、血 脂、血细胞族化抗原+活化淋巴细 胞、甲状腺功能、肝炎相关抗体、 HBV耐药株检测 长期医嘱： 传染科护理常规 二级护理 富营养易消化饮食 保肝降黄疸治疗 临时医嘱： 酌情 6 主要 护理 工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查 完成护理记录 基本生活和心理护理 正确执行医嘱 认真完成交接班 病情 变异 记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名 7 时间 住院第 3-7 天 住院第 819 天 住院第 2030 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗 药物 根据检测结果调整治疗方 案（如加用抗病毒、调节 免疫抗纤维化治疗等） 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效调整治疗 药物 上级医师查房，确 定患者可以出院 完成上级医师查房 记录、出院记录、 出院证明书和病历 首页的填写 通知出院 向患者交待出院注 意事项及随诊时间 若患者不能出院， 在病程记录中说明 原因和继续治疗的 方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 传染科护理常规 二级护理 富营养易消化饮食 保肝降黄疸治疗 普通干扰素 -2 b / 1 b 300 IU-500 IU 每周 3 次皮 下注射或长效干扰素 -2 a 180g每周 1次皮下注射 或 -2b 1.5g/kg每周 1 次皮下注射和利巴韦林片 800-1000mg bid po;或阿 德夫韦 0.01 qd po或拉米 夫定 0.1 qd po或替比夫 定 0.6 qd po或恩替卡韦 0.5mg qd po； 胸腺肽 -1 1.6 mg 2 次/ 周皮下注射（酌情） 复方鳖甲软肝片 4 粒 tid po 或 强肝片 4 粒 tid po 临时医嘱： 根据病情需要下达 长期医嘱： 传染科护理常规 二级护理 富营养易消化饮食 保肝降黄疸治疗 抗病毒及调节免疫抗纤 维化治疗 临时医嘱： 复查肝功及相关异常项 目 出院医嘱： 今日出院 普食 出院