心悸(心律失常-室性早搏)

心悸（心律失常室性早搏）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1中 医 诊 断 标 准 ： 参 照 中 华 中 医 药 学 会 发 布 中 医 内 科 常 见 病 诊 疗 指 南 （ ZYYXH/T19-2008） 与 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 （ 中 国 医 药 科 技 出 版 社 ,2002 年 ） 。 （1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。 （2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。 （3）常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。 2西医诊断标准：参照室性心律失常的治疗指南 （ACC/AHA/ESC 制定，2006 年） 。 （1）临床表现 症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、 胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。 体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动 的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现 象 。 （2）心电图特征 提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，时限0.12s，其前无 P 波，其后常有完全性 代偿间期，T 波方向与 QRS 波群主波方向相反。 室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个室性早 搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每 2 个窦性搏动后出现一个室性早 搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生 2 个室性早搏称成对室性 早搏；连续 3 个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏 称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单 形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早 搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为 多源性室性早搏。 （3）病情分类 按发作频率分类 121 偶发室性期前收缩：ECG 示5 次/min，DCG 示30 次/h； 频发室性期前收缩：ECG 示5 次/min，DCG 示30 次/h； 按形态分类 单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同； 多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同； 多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期 相等。 （4）病情分级： Myerburg 室性早搏危险程度分级 室性早搏的频率分级 室性早搏的形态分级 0 无 1 少见（1 次/h） 2 偶发 （1-9 次/h） 3 常见 （10-29 次/h） 4 频发（30 次/h） A 单形、单源 B 多形、多源 C 连发、成对（2 次连发） 成串或连发（3-5 次连发） D 非持续性室速（6-30 次连发） E 持续性室速（30 次连发） （二）证候诊断 1气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌 质红少苔，脉细数无力。 2心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细 弱结代。 3阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌 质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。 4痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆 便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。 5气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容 易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。 6痰 火 扰 心 证 ： 心 悸 ， 呕 恶 ， 口 苦 尿 赤 ， 痰 多 气 短 ， 舌 暗 红 苔 黄 腻 ， 脉 滑 数 。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1气阴两虚证 治法：益气养阴，安神定悸。 122 推荐方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、 黄精、百合、天门冬、生地、 茯神、远志、石菖蒲、龙齿（先煎） 、炙甘草。 中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊等。 2心脾两虚证 治法：健脾益气，养心安神。 推荐方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、 炒 枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。 中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。 3阴阳两虚证 治法：滋阴补血，通阳复脉。 推荐方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烊化） 、 桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。 4痰瘀互阻证 治法：化痰泄浊，活血化瘀。 推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川 芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。 5气滞血瘀证 治法：活血祛瘀，理气通脉。 推荐方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、 川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。 6痰火扰心证 治法：清热化痰，宁心定悸。 推荐方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、 远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星。 （二）辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复 方丹参注射液等。 （三）针灸治疗 1体针疗法 主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用 23 个穴位。 配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺； 123 阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。 患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针 2030 分钟。 2耳针疗法 选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。 方法：每次选 34 穴。中度刺激，留针 3040 分钟。留针期间捻针 34 次，每 日 1 次。 （四）护理 起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。 饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。 水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量， 忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。 调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧， 最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。 三、疗效评价 （一）评价标准 1中医证候疗效评价标准：参照 2002 年中药新药临床研究指导原则 。 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%； 2西医疗效判断标准：参照 1979 年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常 研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准制定。 显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG 示5 次/分，DCG 示30 次/小时） 。 有效：室早发作减少 60%以上（时间和次数） 。 无效：达不到显效或有效标准者。 （二）评价方法 1中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。 2西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及 DCG 的结果评价。 3生活质量评价：基于病人结局报告的 PRO 量表及生活质量量表（SF-36 健康简表） 评分进行评价。 124 心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为心律失常-室性早搏，病情分级 Myerburg3 级的患者。 一、心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为心悸（TCD 编码：BNX010） 。 西医诊断：第一诊断为心律失 常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302） 。 （二）诊断依据 1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南 （ZYYXH/T19-2008）与中药新药临床研究指导原则 （中国医药科技出版社，2002 年） 。 （2）西医诊断标准：参照 2006 年 ACC/AHA/ESC 制定的室性心律失常的治疗指 南 进行诊断。 2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏） 诊疗方案” 。 心悸（心律失常-室性早搏）临床常见证候： 气阴两虚证 心脾两虚证 阴阳两虚证 痰瘀互阻证 气滞血瘀证 痰火扰心证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏） 诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南 （ZYYXH/T19-2008， ZYYXH/T65-2008） 。 1诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏） 。 2患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为14 天。 （五）进入路径标准 1第一诊断必须符合心悸（TCD 编码：BNX010）和心律失常-室性早搏（ICD-10 125 编 码：I49.302）的患者。 2病情分级:Myerburg 分级3 级。 3. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可进入本路径。 4心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF 值45%）的患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 （3）心电图 （4）胸部 X 线片 （5）心脏超声 （6）24 小时动态心电图 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心脏电生理检查、心肌核素扫描或 心脏核磁、冠状动脉 CTA、凝血功能等。 （八）治疗方法 1辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）气阴两虚证：益气养阴，安神定悸。 （2）心脾两虚证：健脾益气，养心安神。 （3）阴阳两虚证：滋阴补血，通阳复脉。 （4）痰瘀互阻证：化痰泄浊，活血化瘀。 （5）气滞血瘀证：活血祛瘀，理气通脉。 （6）痰火扰心证：清热化痰，宁心定悸。 2辨证选择静脉滴注中药注射液。 3针灸治疗 （1）体针疗法 （2）耳针疗法 4护理：起居、饮食、情志方面护理措施。 （九）出院标准 1病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。 126 2心电图或 24 小时动态心电图有改善。 （十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、 费用增加。 3治疗过程中发生了病情变化，Myerburg 分级3 级者，退出本路径。 4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 127 时间 年 月 日 （第 1 天） 年 月 日 （第 2-3 天 ） 主 要 诊 疗 工 作 采集中医四诊信息，进行中医证候诊断 询问病史与体格检查 完成首次病程记录和病历书写 初步拟定诊疗方案 密切观察、防治并发症，必要时监护 与患者及家属沟通，交代病情及注意事项 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完善内科基础治疗 完成病历书写和病程记录 上级医师查房： 评估治疗效果， 调 整或补充诊疗方案 完成入院检查 重 点 医 嘱 长期医嘱 内科护理常规 分级护理 心电监测 低盐低脂饮食 中医辨证 口服中药汤剂、中成药 静脉滴注中药注射液 针灸治疗 临时医嘱 完善入院检查 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 心电图 胸部 X 线 片 心脏超声 24 小时动 态心电图 长期医嘱 内科护理常规 分级护理 心电监测 低盐低脂饮食 中医辨证（1 次/日） 口服中药汤剂 静脉滴注中药注射液 口服中成药 针灸治疗 临时医嘱 继续完善入院检查 对症处理 主要 护理 工作 护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和治疗 静脉抽血 配合医生治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根 据 患 者 病 情 和 危 险 性 分 层 指 导 患 者 的 康 复 和 锻 炼 病情 变异 记录 无 有 ，原因： 1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 二、心悸（心律失常室性早搏）中医临床路径标准住院流程 适用对象：第一诊断为心悸（心律失常室性早搏） （TCD 编码：BNX010、ICD-10 编码：I49.302） 病情分级 Myerburg 分级3 级 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14 天 实际住院日： 天 128 时间 年 月 日 （第 4-7 天） 年 月 日 （第 8-14 天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 治疗效果、预后评估 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断，调整方药 加强中医特色疗法的评价与实施 明确病人心血管病的危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 强调健康宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱 内科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 心电监测 中医辨证（2 次/周） 口服中药汤剂 静脉滴注中药注射液 针灸治疗 临时医嘱 复查异常检查 对症处理 长期医嘱 内科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 中医辨证（2 次/周） 口服中药汤剂 针灸治疗 临时医嘱 复查异常检查 复查动态心电图 对症处理主要 护理配工合作治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合健康宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 129 心悸（心律失常室性早搏）中医护理常规 （一）护理评估 1、心率、心律情况。 2、对疾病的认知程度及生活自理能力。 3、心理社会状况。 4、辨证：心虚胆怯证、心脾两虚证、心阳虚弱证、阴虚火旺证、心血瘀阻证、 水气凌心证。 （二）护理要点 1、一般护理 （1） 、按中医内科一般护理常规进行。 （2） 、重者卧床休息，轻者适当活动。 2、病情观察，做好护理记录 （1） 、观察患者心律、心率、血压、呼吸、神色、汗出等变化。 （2） 、观察心悸发作与情志、进食、体力活动等情况。 （3） 、出现面色苍白、汗出肢冷、口唇青紫时，报告医师，