宫腔镜检查给子宫一面镜子

宫腔镜检查给子宫一面镜子 从1805年鲍兹尼（Bozzini）用窥镜检视了一个病人的尿道内部，到发展成近代的子宫 内窥镜有近200年的历史。宫腔镜系一种纤维光源内镜，是一项用于诊断、治疗和随访宫内 病变实用有效的先进检查技术。在不孕症的诊断中也起到重要作用，通过宫腔镜检查可以 了解是否为宫腔病变引起不孕。宫腔镜不仅能确定宫腔病变的部位、大小、外观和范围， 而且能对病变表面的组织结构进行比较细致的观察，还可作病变部位活组织检查，以及在 宫腔镜直视下和引导下进行某些宫腔内手术操作。对较难取的宫内节育器及子宫内膜粘连 等病症，也有较突出的临床实用价值。 （一）宫腔镜类型 1、全景式宫腔镜 这种宫腔镜应用广泛，先用膨宫介质扩张宫腔，然后通过一个望远 镜接冷光源进行观察，可获得满意的全景视野。镜长一般为35cm，直径4-6cm，外套管直径 为7-8cm。外套管上附带有两个通道，一为操作孔，另一为连接膨宫介质通道。 2、接触式宫腔镜 直径为4-6mm，光源为自然光，经聚光装置射入，操作简单，不需 扩张宫颈及膨宫介质，将接物镜直接与组织接触时可见清晰的图像，用于诊断宫腔疾患。 但容易遗漏病变，不能进行手术操作。 3、显微宫腔镜 1980年 Hamau 创造了显微宫腔镜，在接触式子宫镜的基础上安装了一 组放大镜片，可在各种放大倍数下观察颈管和宫腔的表层细胞，具有显微镜作用。当放大 20倍旱，可以观察宫颈、颈管内膜和子宫内膜的血管与腺体。活体染色并放大60倍时，可 以检查腺体结构和细胞排列。放大150倍时可检查上皮细胞层内核质改变。 4、纤维宫腔镜 为诊断用的直径是3。5mm，为手术操作用的直径是4。9mm，长度 540mm。操作时能弯曲，不需扩张宫颈管，易于看清整个宫腔，并能正确及满意取活检，但 价格昂贵。 （二）膨质介质 常用的扩张宫腔的介质有以下四种： 1、右旋糖酐 32%右旋糖酐-70有高折射系数、高粘性的光学清晰溶液，分量量7万， 能使宫腔扩张良好。此液与血不混合，光学性能好，视野清晰，效果良好。但右旋糖为一 种抗原性多糖，故亦可发生过敏反应。缺点是宫腔镜应用后需立即泡入温热水才能洗净， 以避免硬化，在仪器周围和内部产生结晶物质。 2、复方羧甲基纤维素钠液 为我国筛选出的一种较好的膨宫液，分子量10万。具有高 粘度、透明、显像清晰、膨宫好、价格低廉、来源广泛等优点。但它具有抗原性，需试敏 后方能应用：一般诊断用量为每次80ml-100ml。配制方法：将5g 羧甲基纤维素纳放入一个 无菌空瓶中，加入500ml 中分子右旋糖酐，摇匀，置入4冰箱7-10d，每日掁摇一次，取 出，放入温水浴中，加温后，用80-100目的尼龙筛过滤，分装入100ml 瓶内，加盖密封， 经115流动蒸气30min 灭菌后贴签备用。 3、5%葡萄糖液 使用5%葡萄糖液作膨宫介质时，需用特殊的压力，用血压表袖带包裹 的内装5%葡萄糖液500ml 的塑料袋，压力为10。7-16。0kPa 时，宫腔扩张良好，视野清晰 鲜明。由于葡萄糖液容易迅速地被胃肠吸收，故是一种安全的介质。缺点是易和血液相混， 而使视野模糊。 4、CO2气体 CO2作为膨宫介质，以80-100ml/min 速度注入宫腔，压力一般为13。3- 26。6kPa。CO2在血中溶解度高，故比其他气体安全。膨宫后视野清晰，照相效果好，但需 要放一宫颈吸引杯，以防漏气，并需有特殊的 CO2充气装置，偶有气栓危险。 （三）宫腔镜检查的适应证、禁忌证和并发症 1、适应证 妇女各年龄期子宫不规则出血；内诊不能确诊的子宫肌瘤者；不孕 症检查，两侧输卵管通畅，没有子宫发育不全或明显的内分泌功能异常，疑有子宫腔内病 变，子宫输卵管碘油造影显示子宫腔边缘缺、变形或占位性病变者，除外染色体异常； 宫内节育器的异常情况；疑有子宫内膜病变； 创伤性子宫内膜粘连；子宫畸形； 胎盘组织残留者；阴道及子宫颈恶性肿瘤；用于计划生育。 2、禁忌证 体温达到或超过37。5时，暂停检查；盆腔感染；大量子宫出血； 妊娠期；近期有子宫穿孔史者；宫颈过度狭窄者；宫颈浸润癌；严重心肺血管 病或血液病。 3、并发症 子宫穿孔或大出血，常发生于插入宫腔镜过于粗暴，进入方向错误或过 深，尤其是分离宫腔粘连，电凝或激光治疗时；宫颈撕裂；感染；过敏反应（因膨 宫介质引起过敏） ；CO2气体溢入血管，多发生在注入过速（每分钟进气超过100ml） ，致 压力过大，或有结核、癌瘤、子宫发育不良者，最近有宫腔手术史或输卵管闭塞者容易发 生。 （四）宫腔镜检查的操作步骤 1、排除被检查者有禁忌证，选择月经净后3d 到排卵前期作最为合适，术前应行阴道 杭州广仁医院 不孕不育医院 冲洗或擦洗。 2、患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，常规铺无菌巾。为诊断一 般采用局麻，在两侧宫颈穹窿各注1%普鲁卡因10ml，作阻滞麻醉；作治疗采用全麻或硬膜 外麻醉。宫颈钳夹持宫颈前唇后，探查宫腔大小，扩宫到黑格7号，若用 CO2气体作膨宫介 质，要放置宫颈吸引杯。 3、放置宫腔镜前，先注入少许膨宫液如5%葡萄液，小心缓慢置入宫腔镜，此时病人取 头低臀高位，以减少膨宫液外流。按不同介质所需的压力及速度注入膨宫液，使宫腔充盈， 视野明亮。可转动镜体，并按顺序作全面观察。先检查宫底和输卵管开口，再查宫腔前后、 左右、侧壁，最后检查宫颈管。术中仔细观察宫腔内有无粗糙不平、溃疡、肿物突起、血 管充盈或出血点。可疑处取活组织送病理检查。需要治疗者，术前宫颈管置海藻棒，行宫 腔电切镜切除子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫纵隔（完全性或不完全性） ， 以及分离宫腔粘连等。 （五）宫腔镜的图像 1、正常宫腔镜图像 正常宫颈管呈筒状腔，色黄白或浅粉，有的粘膜皱壁纵行呈嵴沟状，但多数光滑。 增殖期子宫内膜呈棕黄色或粉红色，外观平整，有少许血管及点状腺体开口，容易见到双 输卵管开口，宫底可见小嵴。分泌期子宫内膜明显增厚，间质水肿状，在液体介质中可见 到蛾状或条状的网膜漂浮，内膜表层不平整，呈起伏状，出现多数皱襞，宫腔呈粉红或褐 色。绝经后子宫内膜薄光滑，淡黄色，宫腔缩小，容易见到双输卵管开口。萎缩性子宫内 膜常有小的点片状瘀斑，而无出血，有时瘀斑周围有细小的或较粗的血管网。 2、异常宫腔镜图像 （1）子宫内膜息肉：多发生于宫底部，孤立性者多，多发性者少。前者多发生于两输 卵管开口周围，息肉呈白色或脂肪色，体软，呈舌状或圆锥状，表面光滑闪光，血管纤细， 随膨宫液摆。 （2）子宫粘膜下肌瘤：镜下可见半球状隆起，基底部较宽或有蒂，表面汪粉红色或苍 白，不随膨宫液冲洗而摆动。小型肌瘤可见全貌，表面光滑圆形，质硬，内膜薄，可见行 走整齐而扩张的血管，有时表面有散在糜烂面。大型肌瘤可致宫腔狭窄或变形而呈月牙形 裂隙。 （3）子宫内膜腺癌：子宫内膜腺癌在宫腔镜下分为内生性弥漫型和外生性局限型两种。 内生性弥漫型内膜癌在镜下多数病灶隆起不明显，界限不清，如病灶四周内膜萎缩平坦， 则病灶相对突出，高低不平，血管怒张，迂曲，出血，坏死及溃疡等；外生性局限型内膜 癌，在镜外病灶隆起，界限清楚，顶部粗硬，呈灰黄或灰赤色，缝间可血管怒张，走行不 规则，越近边缘越明显，常分为息肉型、结节型、乳嘴型及溃疡型四种。 （4）子宫颈管癌：宫颈