对比 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的疗效观察

16.4%63.1% 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的疗效观察 吕莉 （江苏省连云港市东方医院血透室） 【摘要】 目的 观察血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的治疗效果。方法将 2010 年 1 月至 20012 年 6 月间，在我院血透室行维持性血液透析的尿毒症皮肤瘙痒症患者 28 例，在充分透析的 基础上，联合应用血液灌流，观察治疗前、后皮肤瘙痒情况、甲状旁腺激素水平。结果治疗前后患者皮肤 瘙痒情况明显减轻、甲状旁腺激素水平也明显下降（P0.01），头晕等伴随症状也明显减轻，所有的患者 均无并发症发生。结论血液灌流联合血液透析在尿毒症皮肤瘙痒中的应用安全，疗效确切，值得推广。 【关键词】灌流；透析；尿毒症；皮肤瘙痒 血液透析是目前治疗各种原因导致的尿毒症患者的有效方法之一，随着尿毒症患者生存期的延长， 皮肤瘙痒症状发生率又随之升高1,这也是长期透析患者棘手的临床问题。尿毒症患者往往合并钙磷代 谢紊乱，甲状旁腺功能亢进，血中甲状旁腺激素增高，导致肾性骨病、周围神经病变、皮肤瘙痒等。严重 的皮肤瘙痒可引起患者心情烦躁，睡眠不佳，从而大大影响患者的生活质量，因此积极治疗血液透析患者 皮肤瘙痒具有重要的临床意义。本院血液净化中心采用血液灌流(HD)+联合血液透析(HP)治疗血液透析患 者皮肤瘙痒取得满意疗效，现报告如下 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 2010 年 1 月2012 年 6 月，我院维持性血液透析皮肤瘙痒患者 28 例,男 14 例，女 14 例，年龄 1780 岁。透析时间 315 年，其中糖尿病肾病 6 例，多囊肾 5 例，高血压肾病 8 例，慢性 肾小球肾炎 9 例。将患者随机分为两组：血液灌流+血液透析（HP/HD ）组 8 例、血液透析（HD ）组 20 例。两组在年龄、性别、文化程度、病情、生活方式等方面差异无统计学意义（P0.05）。 1.2 方法 1.2.1 血液透析患者采用瑞典金宝血液透析机，透析器为尼普洛 150，时间为 4h，每周 23 次，碳酸 氢盐透析液，透析液流速 500 ml/min，血流量 200250 ml/min。HD 组：采用标准血液透析治疗。 1.2.2 血液灌流联合血液透析患者采用瑞典金宝血液透析机，透析器为尼普洛 150，时间为 4h，每周 23 次，联用珠海健帆树脂灌流器，碳酸氢盐透析液，透析液流速 500 ml/min，血流量 200250 ml/min 。HP+HD 组：在常规血液透析的同时接受每周 1 次 HP+HD 治疗。血液灌流器与血液透析器串联,把透析 器和灌流器垂直固定在透析机支架上,位置相当于患者的右心房水平,并且灌流器动脉端向上,静脉端向下， 灌流器串联在透析器之前，以免透析器脱水后，血液浓缩，使血流阻力增大，并易致灌流器凝血2。 先用 5%葡萄糖 500ml 冲洗管路及灌流器，连接后用 500ml 肝素生理盐水(每 500ml 盐水加 20mg 肝素) 以 100ml/min 的流速冲洗管路，在冲洗的过程中用手轻轻拍打灌流器及透析器以排除气泡,同时观察有无颗 粒随液体流出。再用 500ml 的生理盐水加 100mg 肝素闭路循环至少 10 分钟，以充分肝素化后即可上机。 患者低分子肝素及普通肝素抗凝。先进行 HP+HD 治疗 2h，血流量 200 ml/min，取下灌流器，再继续 HD 2 h，血流量 250 ml/min。常用活性炭吸附对大多数溶质的吸附在 23h 内达到饱和，因此，如果临床需 要，可间隔 2h 更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过 6h。【3】 1.3 结果 8 例患者中重度 皮肤瘙痒 5 例,中度皮肤瘙痒 3 例,血液灌流 3 次6 次后,重度皮肤瘙痒患者皮肤瘙痒症状明显改善,中度皮 肤瘙痒患者症状基本消失，有效率达 100%，甲状旁腺激素水平也明显下降。血液灌流与血液透析联合治 疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒疗效显著，值得推广。 2 护理 2.1 心理护理? 由于尿毒症皮肤瘙痒，患者易出现焦虑、烦躁、悲观、精神困扰，睡眠欠佳等心理问 题。对灌流不了解而产生恐惧心理。治疗前，应向患者进行健康教育，包括治疗的目的、方法、注意事项 以及成功病例，使患者减轻疑虑，以良好的心态接受治疗。 2.2 严格遵守操作原则，防止感染? 灌流器为一次性用品，严禁复用。发现罐体破损或不密封，不得 使用。禁用金属等硬件敲打罐体，以防损害。应严格遵守无菌操作，固定好管道，保持通畅，防止折叠， 连接紧密，保持血路密闭无菌。 2.3 严密监测生命体征的变化? HP/HD 联合治疗体外循环的血容量较多，应密切观察患者的体温、 脉搏、呼吸、血压的变化。尤其应注意灌流初期由于血容量减少而引起的血压下降，患者血压骤降时，立 即通知医生，减慢泵速，停止超滤，补液，必要时用升压药。每 3060 min 记录 1 次生命体征及各项监 测参数，同时注意观察患者穿刺部位有无血肿、外渗，发现异常，及时处理，以保证 HP/HD 的顺利进行 。 2.4 严密观察有无凝血的发生，加强巡视，观察机器运转情况? 凝血的主要原因有：肝素用量不足， 血流量不足，血流量在 100ml 以下易凝血，环境温度过低，冬季应注意环境温度对灌流效果的影响，必要 时进行保温处理。随时观察 HP/HD 治疗中透析器，灌流器情况，如灌流器、透析器血液颜色变深，静脉 压，跨膜压升高报警时，应警惕滤器凝血。灌流器预充要充分。严密观察机器的转动，避免血液停滞引起 凝血。 2.5 预防空气栓塞在血液灌流的过程中，必须进行严密观察，禁止空气进入病人体内。一旦发生， 应终止灌流，立即采取妥善处理。 2.6 回血处理? HP/HD 治疗尿毒症皮肤瘙痒结束后，我科采用空气压力回血法，不用生理盐水回血 ，否则易将吸附在灌流器上的有毒物质再回流到体内，影响 HP/HD 的效果。 3 讨论 皮肤瘙痒的发生率随着血液透析患者生存时间的延长而明显增加，这对血液透析患者的生活质量造 成严重影响。研究显示，长期血液透析患者中，50% 以上发生皮肤瘙痒。引起尿毒症皮肤瘙痒的原因很 多，如皮肤中二价离子如钙、磷浓度的升高4，皮肤干燥，血浆组胺水平升高，继发性甲状旁腺功能 亢进，阿片样物质增加等。本实验的结果发现尿毒症皮肤瘙痒患者血 PTH 水平升高，采用血液透析（HD ）治疗后，PTH 下降不明显，皮肤瘙痒症状缓解不明显，而采用血液灌流联合血液透析（HP+HD）治疗 后，PTH 下降明显，皮肤瘙痒症状缓解率达 100%。提示血 PTH 水平升高是慢性肾衰尿毒症皮肤瘙痒的主 要原因之一。PTH 是中分子物质，此种物质血浆浓度偏低,浓度梯度较小,通过扩散的清除效果较差，所以 HD 对其清除率较低。 血液透析主要通过弥散原理清除尿毒症患者体内物质，清除毒物主要为小分子物质，对中、大分子 物质的清除效果不佳。血液灌流清除血中病理性中分子物质具有独到之处，它常用的吸附剂有活性炭和吸 附树脂，它具有广谱、强效吸附作用，对中、大分子尿毒症毒素、内毒素、过敏毒素、炎症介质及 PTH 等均有较强的吸附能力，能有效清除导致尿毒症顽固性皮肤瘙痒的物质，但 HP 对尿素的清除却很差，而 且对水、电解质、酸碱紊乱等是无作用的，因此不宜单独作为尿毒症的常规治疗方法【5】，必须与 HD 联合应用，将这两种血液净化方法优势互补，全面清除肾衰患者体内的代谢产物、毒素、致病因子,以及 调节水、电解质、酸碱平衡,才能改善患者的预后, 提高尿毒症患者的生活质量。越来越多的临床观察亦证 实血液灌流能显著清除尿毒症患者体内的中分子物质，是将血液借助体外循环引入装有固态吸附剂的容器 中，吸附和清除某些外源性或内源性的毒物，以达到血液净化的一种治疗方法【6】。 本研究对比和单用 HD 方式对治疗皮肤瘙痒患者疗效，结果表明，HP 加 HD 联用组患者皮肤瘙痒 有明显改善。HP 加 HD 联用，能够更有效、高效地清除患者的代谢产物、致病因子等物质，对中分子物 质清除更好。故 HP 加 HD 对有效改善维持性血液透析患者皮肤瘙痒症状疗效好，能够有效改善患者的 生存质量，值得推广。 【参考文献】 1 钟爱民，陈江.尿毒症患者皮肤瘙痒临床分析.中国血液净化，2004,1（3）:624-625. 2 沈清瑞,叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1999,234. 3 陈香美.血液净化标准操作规程.北京：人民军医出版社，2010 版，104. 4 张正秀,刘高伦,何洪斌.尿毒症瘙痒临床与治疗初探.中国血液净化杂志，2004,12（3）:667-668. 5 李玉英.最新医院血液净化中心临床