山东省建立农村居民健康档案实施方案

附件 1： 山东省建立农村居民健康档案实施方案 (讨论稿) 根据国家和我省关于深化医药卫生体制改革的部署要 求，确定自 2009 年始，逐步为全省农村居民建立健康档案。 为做好 全 省 建 立 农 村 居 民 健 康 档 案 工 作 ，特 制 定 本 实 施 方 案 。 一、工作目标 通过建立完整而系统的健康档案，帮助医务人员全面系 统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，全面评 价农村居民的健康问题，为农村居民提供连续、综合、适宜、 经济、有效的医疗卫生服务。 按照山东省农村居民健康档案管理服务规范（试行） （以下简称规范，见附件 1）的内容要求，各市以市为单位， 到 2009 年底，建立健康档案的农业人口数不低于本市农业 人口数的 5%，到 2010 年底建档率不低于 30%，2011 年底建 档率不低于 60%。 二、基本原则 先行试点，循序渐进。各市选择工作基础较好且已开 展建立农民健康档案工作的县(市、区）先行试点，以点带面， 逐步推开；坚持循序渐进，从老年人、孕产妇、儿童、残疾人、 慢性病人等重点人群开始建立健康档案，逐步覆盖到全人群。 2 农民自愿，积极引导。根据本地经济社会发展水平、医 疗卫生服务能力、农民群众健康需求和疾病谱等方面的特点， 积极开展建档工作。要坚持农民自愿与积极引导相结合，在 服务中积极引导群众主动建档和利用健康档案。 规范建档，务求实效。所建档案要符合规范要求，确 保健康档案真实性、科学性、完整性、连续性和可用性。要建 立“ 以人 为 中心” 的健康管理模式，建全健康档案的调取、阅 读、记录、存放等管理制度，完整、规范的记录居民健康问题 及其处理过程，逐步体现从出生到死亡的整个生命过程以及 相关卫生服务活动，保证健康信息动态更新且连续，使医疗 服务有证可循。 三、主要内容 按照国家基本公共卫生服务规范中居民健康档案管 理服务规范要求，健康档案的内容包括个人基本信息、健康 体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录（见 附件 1 中的附表 1-13）。 个人健康档案 包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录； 二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通 常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流 程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为 导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长 3 与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防 服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干 预的目的。 家庭健康档案 主要内容：家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家 庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的 健 康 档 案 ，是 实 施 以 家 庭 为 单 位 的 医 疗 保 健 的 重 要 参 考 资 料 。 四、主要任务 建立健康档案。坚持农民知情同意并自愿参与的原则， 结合实施基本公共卫生服务逐步均等化和推行新农合制度 等医改重点改革任务，在卫生行政部门的统一组织领导下， 由乡镇卫生院和村卫生室通过周期性健康体检、院内外医疗 卫生服务、入户调查等多种形式，获取农民健康基本信息， 建立居民健康档案。坚持以家庭为单位统一建立农村居民健 康档案，健康档案应包括农村居民个人健康档案和家庭健康 档案。首次建档原则上由乡镇卫生院负责，村卫生室协助完 成。更新档案可由乡、村医疗机构共同完成。 积极鼓励各地在启动阶段即参照规范和健康档案基 本架构和数据标准（试行）（卫办发2009 46 号）等有关文件 要求建立电子化的健康档案。逐步实现农村居民健康档案与 疾病控制、妇幼保健、医院管理、新农合等各有关信息系统 之间的互联互通，构建以健康档案为基础的区域卫生信息平 4 台，减少资源重叠和浪费，实现健康信息资源共有共享共用。 管理和使用健康档案。乡镇卫生院和村卫生室要指定 专兼职人员负责健康档案的管理。在建档农村居民复诊或接 受随访过程中，要及时记录、补充、更新和完善相关的健康 档案资料，并定期进行整理、核查，以掌握辖区内农村居民 的健康动态变化情况。要有效使用农村居民健康档案，乡、 村医务人员根据健康档案提供的动态信息，采取相应的适宜 技术和措施，有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和 康复等服务。 促进乡村医疗卫生机构服务模式转变。乡镇卫生院和 村卫生室要充分发挥健康档案的作用，推进转变服务模式， 为农民群众提供更多的上门服务、定期访视等便民服务，积 极开展健康促进，实现对农民的健康管理。鼓励充分利用电 子化健康档案等有关信息资源，为农村居民提供更加方便、 快捷、高效的公共卫生和医疗服务，最大限度地方便农民群 众看病就医。 做好信息统计工作。各级卫生行政部门要加强动态监 测和管理，做好健康档案有关数据和相关资料的汇总、整理 和分析等信息统计工作。2009 年农民健康档案统计基数暂以 按照规范建立的农民健康档案份数予以统计，并于每年的 12 月 15 日前由市级卫生行政部门汇总上报省卫生厅。 5 五、保障措施 加强组织领导。为农村居民建立健康档案是在农村地 区实施国家基本公共卫生服务项目的重要内容，对于改善卫 生服务公平性和转变农村卫生服务模式，促进人人享有基本 医疗卫生服务目标的实现具有重要意义。各级卫生行政部门 要把建立农村居民健康档案工作作为建立健全基本医疗卫 生制度的重要举措，加强组织领导，建立分级负责、分工协 作工作机制，制定切合当地实际的工作方案，扎实开展农村 居民健康档案工作，保证建立健康档案的各项工作任务落到 实处。 完善工作方案和制度。各级卫生行政部门要按照卫生 部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见和城乡居 民健康档案管理服务规范的要求，结合实际，确定本地区工 作目标，制定切实可行的工作方案。要建立健全健康档案建 立、使用和管理等方面的工作制度，制定以实施农村居民健 康管理为导向的的考核标准，对健康档案的建立、使用和管 理等情况进行全面考核评价，保证工作质量，提高管理服务 水平。 完善建立农村居民健康档案经费保障机制。各级政府 财政部门要加大投入，健康档案的建立、管理、维护和人员 培训等相关费用纳入财政安排的人均基本公共卫生服务经 费等有关支出范围。全省农村居民基本公共卫生补助经费实 6 行当年按规定建档比例全额预拨，次年考核据实结算；超过 规定建档比例的费用，转下一年度结算。各级财政部门要及 时、足额拨付建档费用，不得因经费问题延误建档工作进度。 各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完 善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。 建立严格的绩效考核制度。 各地按照山东省农村居 民健康档案绩效考核标准（试行，附件 2），建立绩效考核制 度，对健康档案的建立、使用和管理等情况进行全面考核， 考核结果与财政安排的相关补助资金挂钩。省级督导检查每 年进行 1 次，并对市级考核结果进行抽查和复核。各市每半 年组织对所辖县（市、区）进行一次督导，并对各县（市、区） 的考核结果进行抽查和复核。各县（市、区）负责辖区所有承 担任务的基层医疗卫生机构建立农村居民健康档案的日常 质量监控及全面考评工作。经省级确认的各市建立农村居民 健康档案考核结果在 80 分（含 80 分）以上的，全额发放补助； 考核成绩在 80 分以下的，责令整改，按时完成整改的可发 放 70%的 补助，未按时完成整改的，不予拨付。 六、实施进度 试点阶段（2009 年 9-12 月）：认真贯彻落实国家基本 公共卫生服务项目有关文件，制定全省建立农村居民健康档 案实施方案和绩效考核标准；选择具有良好工作基础的县 （市、区）作为省级试点县，开展建立农村居民健康档案试点 7 工作，完成试点建档率 5%的目标。 全面实施阶段（2010 年 1 月-2011 年 11 月）：全省以县 为单位全面启动实