小儿肾病综合征的护理体会

小儿肾病综合征的护理体会 小儿肾病综合征的护理体会 肾病综合征（NS）为小儿最常见的疾病，在小儿泌尿系统疾病中，其发病率居第二位，具有大量蛋白尿、低蛋白血症、 高脂血症和水肿四大临床特征1。由于肾病具有病程长、易复发、合并症多及治疗困难等特征，要想得到理想的治疗效 果，必须加强护理。现将 2002 年2003 年之间收治的 86 例肾病患儿的护理体会总结如下： 1 临床资料 86 例病例中，男 61 例，女 25 例，男女之比为 2.41，年龄 3 岁以下 27 例，45 岁 22 例，68 岁 13 例，912 岁 24 例，13 岁以上无。其中 38 岁占 40.6%。依据 1979 年全国儿科肾脏病科研协作组制定的诊断标准2，86 例中诊断为单 纯性肾病 73 例，肾炎性肾病 12 例，先天性肾病 1 例。住院天数：最短 4d，最长 125d，平均 45d。转归：临床缓解 56 例， 好转 27 例，无变化 2 例，死亡 1 例。 2 护理体会 2.1 认真做好基础护理，严密观察病情变化，积极有效地预防和控制继发感染：肾病患儿由于大量蛋白质从尿中丢失，体 内的免疫球蛋白也不断随尿排出而丢失，机体抵抗力差，应用大量激素后，机体免疫力更为降低，极易并发各种感染。因此， 我们采取了以下措施：将患儿安置于非感染房间，保持环境空气新鲜，室内温度以保持在 1820，湿度保持在 50%60%，每周进行病室消毒 2 次（紫外线照射）。并根据不同季节，为患儿增减衣服，防止上呼道感染。注意观察患儿 病情变化，有无发热、咳嗽等感染症状，一旦确诊或疑有感染存在时，及时给予抗生素控制。制定合理的生活制度，水肿期 应绝对卧床休息，眼睑面部水肿者枕头稍高；严重水肿（全身水肿）者经常变换体位，伴胸腔积液者应半卧位，以减少消耗， 减轻下肢静脉压，以利静脉血液的回流，从而减轻组织间压力，有利于水肿的消退，并可最大限度的缓解因腹水、胸水引起 的腹胀、活动困难和呼吸困难。激素治疗开始后，水肿减退，方可逐渐下床活动，病情好转后进行适当户外活动，以增强防 病能力。 2.2 高度浮肿、尿少的护理：传统看法认为，肾脏基膜通透性增加大量蛋白质低蛋白血症再致血浆胶体渗透压下降 血浆中液体向组织间隙转移血容量（Pr）下降肾脏对水、钠再吸收增加水肿。 长期以来，这种推论一直被人们置疑。第一，假说中的重要环节一直没得到证实，相反，大量的实验结果表明，NS 的 PV 正常或轻度升高；第二，虽然 NS 的血浆胶体渗透压下降，但其组织间液的胶体渗透压也下降，致使毛细血管内外渗透压下 降；第三，水肿的严重程度与低蛋白血症的程度之间无明显的相关性，缺氧或炎性反应等引起肾损伤，由于细胞膜通透性增 加，原来只能少量通过的白蛋白可大量通过，严重时分子量大的球蛋白都能通过，因此，尿液白蛋白和 IgG 可见升高。一般 认为主要反映了肾小球的损伤，但现知缺氧等引起肾损伤，最早却发生在肾小管部位，换言之，测尿白蛋白 IgG 作为反映肾 损伤的指标不够灵敏；第四，低蛋白血症时毛细血管的通透性相反会下降。以上这些因素促使人们从内分泌的角度及肾脏本 身对水、钠的处理上来研究水肿的发生机理。NS 水肿形成的早期，容量因素在引导水肿的形成上起着一定作用；影响 钠潴留的部位主要在远端小管和集合管3；影响肾小管钠处理的肾内因素与心房肽（ANP）的分泌障碍，肾脏本身对 ANP 的反应性下降有关4。对水肿发生机理的认识使我们改变传统的利尿剂治疗原因：不在于提高血浆渗透压，而在纠 正肾小管对钠处理的障碍。因此，NS 水肿的护理也较之从前有了进一步改变。此期的治疗主要为静脉输入 20%人体白蛋白 或健康人冻干血浆，输液的速度不可过快，否则可导致循环充血、肺水肿等。因而通常在输入人体白蛋白后静脉推注速尿一 次。浮肿患儿用利尿剂时，应每天测血压、量腹围、称体重，详细记录出入量，注意尿常规、肾功能、血浆蛋白、血脂及电 解质的变化，护理出现异常应及时向医生汇报。 2.3 皮肤护理：加强皮肤护理，NS 患者皮肤大多数感觉障碍，对冷、热、病等刺激不敏感，末稍循环较差，抵抗力下降 易被磨擦破溃，再加上有的患者长期卧床，易引发压疮与感染，所以内衣要清洁，穿着合适。协助患者搞好个人卫生。夏季 每天洗澡，冬季在保温条件下用拧干的湿热毛巾轻轻擦拭全身，12 次/d。注意水温55，擦洗皮肤时，动作要轻，严防 擦破皮肤。勤剪指甲，保证患儿的饮食，如饭前洗手等。尽量避免肌冷给药，因组织水肿使药液吸收不良，易在局部滞留形 成脓肿或药液自针孔外渗，造成局部湿润、糜烂及感染4，保持床铺整洁，对危重、绝对卧床的患儿应勤翻身，1 次 /1h，多按摩，每次翻身后轻轻按摩骨突部位，以促进血液循环，预防压疮。男孩发生阴囊水肿时，应用无菌棉垫托起，防止 擦伤，每天用温水轻轻擦洗局部皮肤，保持局部皮肤清洁，避免玩刀、剪等锐利玩具，防止皮肤损伤而诱发感染。本组病例 无皮肤感染者。 2.4 应用激素的护理：糖皮质激素（简称激素）对肾脏的治疗仍为首选药物。但因其用量大，疗程长，容易出现不良反应 及并发症，所以，加强护理十分重要。 2.4.1 防止骨折：应用大量激素后，机体呈负氮平衡，尿钙排出增多，可使患儿骨质疏松，易至骨折。所以，护理时动作 宜轻，防止患儿之间打闹，补充 Vit D 及钙剂，给促使蛋白合成的苯丙酸诺龙。 2.4.2 防止溃疡：认真做好口腔护理，防止口腔炎和黏膜溃疡，促使患儿多用温开水漱口，有口腔黏膜溃疡时可用 2%4%硼酸水，朵贝液漱口，喷金因肽喷剂治疗。 2.4.3 加强肢体活动：激素有增加高凝状态的倾向，有并发栓塞的可能。应鼓励患儿加强肢体的活动，促进血液循环，注 意观察尿量，肢体有无麻木发凉等，一旦发现尿量减少，应考虑有肾静脉栓塞可能，应及时抗凝处理。大剂量激素还可引起 血压升高，尤其是脉压差增宽，主要是因水钠潴留、血容量增加引起。故应注意血压的变化，若血压过高，可适当给利尿剂 或降压药。 2.4.4 精神护理：大剂量激素可引起不同程度的欣快感，兴奋和失眠，本组 12 例 7 岁以下患儿兴奋状态尤为突出，表现为 多语，易激动，终日在病房内跑跳打闹。我们采取了心理护理，并向家长说明情况使其配合我们为患儿做好耐心细致的引导 工作。对过度兴奋不安的患儿可适当给镇静剂，以防止意外发生。长期应用激素的患儿，不要突然停药，应采取间歇用药， 逐渐减停的方法，以免发生急性肾上腺皮质功能不全。 2.5 应用环磷酰胺的护理：肾病患儿若对激素不敏感，有依赖或反复，此时须加用环磷酰胺等免疫抑制剂。因该药有胃肠 道反应、脱发、尿频或出血性膀胱炎、白细胞减少等不良反应，因此，护理时要严密观察，嘱患儿多饮水，定期查白细胞计 数，当出现胃肠道反应、脱发时，要耐心做好解释工作，消除患儿恐惧心理及紧张情绪，使患儿安全度过此关。 2.6 饮食护理：合理的饮食疗法是治疗肾病的一个重要环节。应根据患儿病情制定合理的饮食。传统的观点认为，高蛋白 摄入可增加肝脏蛋白的合成率。但是最近研究发现：增加饮食中蛋白的摄入不但不能减少尿蛋白的排出，相反会加重尿白蛋 白的排泌，导致机体总蛋白下降。另外，高蛋白可促进慢性肾衰的进展，因此，在水肿明显，大量蛋白尿期给无盐、高蛋白 饮食，如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉等含人体必需氨基酸较多的食物，增加蛋白质的吸收利用率。但浮肿尿少期往往有一过性氮质 血症，要限制蛋白质的摄入，具体方法可按体重计每天摄入蛋白 0.81.0g/kg，以便及早克服低蛋白血症，水肿明显者应限 制水分摄入，摄入量应视具体患者而定，高度水肿而尿量少者应严格控制，以免水肿快速加剧，尿量500ml/24h 者，进水量 =前日尿量+500ml。仅有下肢水肿，低体重性水肿，而无浆膜腔积液时，尿量每天在 100ml 左右者饮水量可不限制，但也不 宜过度饮水。肾性水肿患者应采用低钠饮食1g/d，显著水肿者更应严格控制（0.5g/d ），尤其是使用大量皮质激素的患者。 并有文献报道：限制钠盐的摄入可能有助于阻止水肿的形成及发展，但在水肿形成以后，单靠限制钠盐的摄入有时可能导致 钠代谢负平衡的发生4。在利尿开始后，即可给低盐饮食；大量利尿期可增加面条、菜汤等含钠食物，本组有 4 例患儿 于大量利尿期，出现面色苍白、乏力、食欲减退等低钠血症的表现，经补充氯化钠，增加含钠食物，症状很快消失。同时应 鼓励患儿多吃水果、青菜、瘦肉汤、排骨汤等含钾高的食物，如每天排尿量超过同龄儿的一倍，则给予口服氯化钾 100300mg/（kgd）。本组有几例患儿，于大量利尿时出现明显乏力，但无其他低血钾表现，口服氯化钾后，症状很快消失， 为防止骨质疏松应多吃含钙质较多食物。 2.7 心理护理：正确的做好心理护理，使患儿处于一种接受治疗的最佳生理、心理状态，肾病患儿在住院治疗期间，由于 病情需要，一般都要较长时间用无盐或低盐饮食，饮食不能随喜而食，这对病中的患儿是很难接受的，因此，我们根据儿童 的心理特点，做好心理护理，多关心体贴患儿，以讲道理为主，做好解释、说服工作，同时多鼓励患儿，并要求家长积极配 合，不断改善烹调花样，使患儿度过此关，以取得满意的疗效。 2.8 出院指导：指导患儿出院后经坚持长期正确的药物治疗，不要突然停药，以免发生危象。避免过度劳累，防止受凉及 呼吸道感染，定期门诊复查。 肾病综合征，简称肾病，多属于阴水的范畴。临床特征有：浮肿、大量蛋白尿、低蛋 白血症、血胆固醇增高。本病是小儿泌尿系统的常见病。近年来，我科将中医整体护 理技术运用于临床护理中，根据患儿的自身情况进行针对性护理，取得了满意的临床 效果，现将护理体会总结如下： 体液过多：与水湿内停，泛滥于肌肤有关 护理措施： 1.患儿绝对卧床休息（一般为 12 周），待水肿基本消退，肉眼血尿消失，尿量 逐渐恢复正常，血压正常且稳定后，方可适当下床活动。 2.限制饮水量及盐的摄入。 3.观察水肿消长情况，详细记录每日液体出入量，定期测量体重、血压、脉搏、 呼吸及腹围。 4.使用利尿剂后，注意观察小便情况，认真记录尿量。 5.下肢浮肿明显者，可抬高下肢，使局部气血流畅，减轻水肿。 6.尿少者可选食西瓜、冬瓜等利水之品，也可用苡仁、大枣、扁豆、莲子煮粥食 用，以健脾利湿。 7.观察小便次数、颜色及尿量。如尿量有所增加，颜色转为清淡，是病情好转的 标志。 脾胃功能失调：纳呆、恶心。与湿邪久郁、脾阳不运有关 护理措施： 1.创造良好的进食环境，非急需的治疗，尽可能不安排在患儿进食前进行，使患 儿心情愉快，保证食欲。 2.饮食宜清淡少油腻，饭菜宜稀软温热，忌食生冷、辛辣等食物。 3.为患儿行捏脊疗法，或按摩足三里、内关、中脘等穴，以增强脾胃功能。 舒适的改变：腹胀便溏。与脾肾阳虚有关 护理措施： 1.腹胀时可给予局部保暖，使用热水袋或艾条灸神阙、关元等穴位。 2.大便溏泻者观察大便颜色、性状、气味、次数，必要时留取标本送检。 3.做好臀部护理，便后协助患儿清洗肛门，以保持局部清洁。 有口腔粘膜改变的危险：与久病体虚、抵抗力低下有关 护理措施： 1.加强口腔护理，每日用生理盐水或清热解毒中药液清洁口腔 34 次。晨起、睡 前、饭后用漱口液漱口，以保持口腔清洁。 2.发生口腔粘膜溃疡者，及时处理。 3.口唇干裂者，涂以石腊油或植物油。 有皮肤受损的危险：与水肿有关 护理措施： 1.患儿衣服宜柔软宽松，污染后及时更换。床铺要保持清洁干燥、平整无皱褶。 2.定期为患儿洗浴，保持皮肤清洁。操作时动作宜轻柔，以免损伤皮肤。 3.定期为患儿修剪指甲，防止抓伤皮肤，引起感染。 4.定时翻身，并用红花酒精按摩受压部位，以促进局部气血运行。翻身时避免拖、 拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 5.男患儿阴囊水肿明显时，可用布袋托起，并注意保持局部清洁卫生。 有感染的危险：与久病体虚，卫外不固有关 护理措施： 1.病室保持温暖舒适，温湿度适宜。每日用紫外线消毒室内空气，开窗通风时避 免对流风。 2.严格遵守无菌技术，患儿用具要消毒，加强个人卫生。 3.随天气变化及时增减衣被，防止受凉感冒。 4.恢复期患儿，可根据病情适当到户外活动，以增强体质。 潜在并发症：心力衰竭。与肺失肃降，心失所养有关 护理措施： 1.重症患儿绝对卧床休息。 2.观察水肿情况，若水肿明显，咳喘严重，可取半卧位，并给予氧气吸入。 3.备好各种急救物品。 4.密切观察病情，若出现全身浮肿明显，尿少或无尿，咳嗽气急，端坐呼吸，口 唇紫绀等症状，提示并发心衰，应立即报告医生，紧急处理。 潜在并发症：急性肾功能衰竭。与邪毒壅滞、气机升降失常有关 护理措施： 1.密切观察水肿及小便情况，认真记录 24 小时出入量。 2.密切观察神志、生命体征、舌脉等变化，若出现食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、 嗜睡、昏迷以及呼吸深长、脉细微等症状，为并发急性肾功能衰竭，应立即报告医生 急救处理。 潜在并发症：高血压脑病。与热毒蒙蔽清窍有关 护理措施： 1.密切观察神志及血压变化，若血压急剧增高，及时报告医生紧急处理。 2.密切观察病情，若在发病两周内出现剧烈头痛、频繁呕吐，继而视力障碍、嗜 睡、烦躁，提示并发高血压脑病，应立即通知医生紧急处理。 知识缺乏：与患儿的家属对本病食疗