妇科出血的诊断与鉴别诊断

妇科出血的诊断与鉴别诊断 阴道出血的原因 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患 1 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化：下丘脑- 垂体- 卵巢轴、疾病及药物、应激 2 妊娠相关的阴道出血：流产、异位妊娠、滋养细胞疾病 流产 定义：妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者。 按时间分类：早期流产（12 周前） 晚期流产（12 周不足 28 周） 按意愿分类: 人工流产 自然流产 一、病因 胚胎（或胎盘）因素、母体因素、外界因素、免疫因素 临床类型（按自然流产发展的不同阶段） 先兆流产：少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示 胚胎存活。 休息，酌情用药，心理治疗。可有：继续妊娠或 难免流产 难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重；查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎 囊下降。立即刮宫，尽快清除宫腔内容物。可有：完全流产或不全流产 不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。特点：出血多；查体：宫口开大，妊娠物部分排出， 部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液， 并给予抗生素预防感染。 完全流产妊娠物全部排出，阴道血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。 休息 稽留流产（过期流产 ）胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排除。胎盘组织可机化与子宫壁粘连 刮宫困 难；凝血功能障碍DIC； 习惯性流产定义：连续自然流产三次或以上。每次流产多发生于同一妊娠月份 流产感染要点：不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、 有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置：先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子 宫严重感染者，必要时切除子宫 3 炎症相关的阴道出血 阴道炎：感染性 非感染性：老年性，药物及其他 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 4 肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤：外阴阴道肿瘤、宫颈肿瘤、子宫肿瘤、附件肿瘤、 具有内分泌功能的肿瘤、 性索间质肿瘤、 其他肿 瘤 5 其他因素相关的阴道出血 创伤、药物及异物 其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 凝血障碍性/ 出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑- 垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等） 不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎 阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点 阴道出血鉴别诊断：（月经周期相关） 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病 鉴别诊断 （月经周期不相关） 接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 炎症 激素相关 肿瘤 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关 阴道出血的鉴别：妇科检查 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 系统查体：凝血障碍性疾病相关体征、贫血相关体征、内分泌疾患相关体征、精神/心理状况 辅助检查：影像学检查 超声检查 其他 常规化验 血常规 尿常规，便常规，肝功能 激素化验 肿瘤标记物/ 宫颈刮片 出血/ 凝血相关化验 有创检查：后穹隆/腹腔穿刺、诊断性刮宫、宫颈活检、宫腔镜检查 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养 细胞肿瘤 第 3 页 共 5 页 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是治愈率最高的人类恶性肿瘤之一 1 葡萄胎 病因不清： 1.种族/环境：亚洲、拉丁美洲国家发生率高 2.年龄： 大于 35 岁和 40 岁，小于 20 岁高发 完全性葡萄胎 镜下：绒毛体积增大，轮廓规则；滋养细胞增生；间质水肿；间质内胎源性血管消失 特殊形式：部分绒毛变为水泡；可见胚胎或胎儿组织；胎儿多死亡 部分性葡萄胎： 镜下：绒毛大小不等，轮廓不规则；部分间质水肿；滋养细胞增生程度轻；间质内可见胎源性血管或有核红细胞，还 可见胚胎或胎儿 葡萄胎临床表现 症状：停经后阴道出血、子宫异常增大、变软、妊娠剧吐、子痫前期征象、卵巢黄素化囊肿、腹痛 、甲亢症状： 约 7%出现轻度甲亢表现 葡萄胎辅助检查 血清 hCG 测定： * 主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠 70-80 天达高峰，中位数12w，可于 1W 后二次刮宫； 清宫前在输液、备血准备下进行 2 卵巢黄素化囊肿处理：多清宫后可自然消褪，不需处理；急性扭转可穿刺吸液，囊肿多能自然复位；发生坏死，手 术 3 预防性化疗 指征： (1) 年龄40 岁； (2)子宫明显停经月份； (3) hCG105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主； (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生， 特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞； (6)葡萄胎清除后：血 hCG 值不降， 或下降缓慢/持续不 降，或始终处于高值； (7)对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗 化疗方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双药化疗。 4 子宫切除 不为常规处理； 不能预防子宫外转移； 年龄大、无生育要求 葡萄胎随访：早期发现恶变，早期治疗。随访期 2 年。 内容： 1 症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳血等。 2.妇科检查: 子宫和卵巢大小， 有无阴道转移结节等。 3.血 hCG 测定：清宫术后每周测定，连续 3 次正常后每月 1 次，半年后每半年 1 次，共 2 年。4. B 超检查:每 3-6 个 月 1 次 5 . 术后严格避孕 1 年。以男用避孕套为宜。 * 最好不用宫内节育器。* 如已发生再次妊娠，密切观察，可得圆满结 局。 侵蚀性葡萄胎、绒癌 侵蚀性葡萄胎：继发于葡萄胎，葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 (肺、阴道, 脑及骨髓转移较少见 ) 镜下形态与葡萄胎相似， （1）有绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似 转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌， 绒癌：可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠或异位妊娠 滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期（ FIGO，2000） 期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带） 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移 绒毛膜上皮癌 来源：与妊娠相关 葡萄胎 、流产； 足月妊娠+ 异位妊娠； 注意与卵巢原发绒癌鉴别。 镜下病理： （1）无绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似 葡萄胎后 GTN 诊断 血 hCG 测定，符合任何一项： * 葡萄胎排空后四次测定 HCG 呈平台 （10%） ，至少维持 3 周； * 葡萄胎排空后三次测定 HCG 上升 （10%） ，至少维持2 周； * 葡萄胎排空后 HCG 水平持续异常6 月； * 组织学诊断。 除外妊娠残留、再次妊娠 。 诊断 不规则阴道出血： * 临床葡萄胎后、流产、足月产、 异位妊娠后不规则阴道出血； * 或短暂闭经后出血 发现转移灶及其相应转移部位症状 * 咳嗽：肺转移 * 脑转移：视力模糊、一过性失明、 失语或头痛 影像学诊断： X 线检查：肺部小结节，棉球状，团块 CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶； 超声检查： 子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻； 组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为 GTN， 有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。 GTN 改良 FIGO 预后评分系统（低危6 分、高危 7 分） 治疗原则：化疗为主, 手术、放疗为辅 是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤 化疗治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术 低危：单一药物化疗 MTX、5Fu、Act-D 高危：EMA-CO、5Fu 为主联合化疗 停止化疗指征： 症状体征消失、肺转移灶消失、 HCG/w，连续 3 次（-）后再巩固 2-3 疗程 化疗注意的问题 1.药物选择:根据病人具体情况 ,选择最合适的要物 5-Fu。ksm 疗效虽好,副作用轻,常为首选药物。Mtx 疗效虽好,副作 用重,只有在特殊情况下用。5-Fu 对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。 KSM 对肺转移较好。 MTX 可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。 2.用药的剂量：对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大， 其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移， 颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。 4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作 用也不尽相同。 5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU 静滴比静注疗效好， 副作用轻。MTX 静注 25 毫克连用 5 天比 24 小时连续点滴 5 毫克连用 5 天效果好，副作用轻。 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，一般一疗程以 810 天为最适宜。 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说 5-FU、KSM 反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约 为 2 周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如 MTX 约为 4 周。 8.停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿 HCG 正常，临床无症状） ，需再巩固 12 疗 程才可停药观察。 手术、放疗 手术（化疗后）： 指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢 转移孤立耐药病灶：局部切除 放疗：应用少， 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。 第 5 页 共 5 页 耐药复发者：化疗 胎盘部位滋养细胞肿瘤：PSTT 是宫