外科2013业务学习[1] 2

浅谈阑尾炎手术切口感染的预防 急性阑尾炎是外科的常见多发病，居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾 炎手术的并发症之一，直接关系到手术治疗的效果。阑尾炎切口感染的原因与 患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、 术后处理措施等有关。根据我们多年经验，参照国内外文献，我们认为下列因 素与切口感染密切相关：1）患者因素。年龄60 岁，体温38 ，病程24 h；有腹膜炎体征，或有其他慢性疾病；穿孔性阑尾炎。2）处置方式。术者年 资3 年；局部麻醉；手术操作时间60 min，术中腹腔渗液 50 mL；术中切 口保护不当；阑尾逆行切除；切口污染未行药液冲洗；术前、术中抗生素的不 合理应用；术后切口处理失当。 我们认为从医生角度预防阑尾切口感染应从以下几个方面着手。 1）思想上重视。反对“抢时间” 、 “贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单 或低级手术”的不良作风，不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾 炎穿孔率逐年增加，且发生穿孔较早，病程仅比非穿孔组长 3 h。因而需早期诊 断和正规的手术处理，预防切口感染。 2）皮肤准备。皮肤的暂住细菌通过备皮可以显著减少，从而降低切口感染 概率。皮肤可用肥皂水擦洗，再用 0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干，使药液吸附 皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响 手术操作的毫毛不必剃除，以免损伤使细菌入侵。皮肤准备与手术时间相隔以 短暂（ 输尿管盆段 输尿管髂血管段 输尿管腹段。本组壁间段和盆段结石占 57.3%， 髂血管（第二狭窄）以上部位结石占 43.7%。从治疗效果来看，SWL 对绝大部 分输尿管结石的疗效显著，尤其是中下段结石，本组病例中第二狭窄以下输尿 管结石的无石率达 100%，所需的冲击剂量也相对较上段结石小。按照 SWL 的 扩展空间理论，此部位的 SWL 应该最不理想，但结果并非如此。考虑原因如 下：随着输尿管的延伸，管腔渐窄，结石的体积也逐渐变小，因而较小的冲 击剂量即可将结石粉碎。输尿管第二狭窄以下受呼吸的干扰小，壁间段和膀 胱开口处几乎不受影响，因而冲击波的命中率高。第二狭窄处输尿管较表浅， 其治疗深度 26 cm，因而冲击波在体内的传导径路短，衰减少。充盈的膀 胱有助于冲击波的传递，尽管壁间段为最狭窄部位，SWL 仍可获得满意疗效。 而 UPJ、输尿管腹段结石易受呼吸、肠气干扰，且结石的平均体积较大，多个 不利因素的影响仍超过其管径较大的有利一面导致疗效不及输尿管中下段结石。 B 超的实时观察为碎石过程提供了动态图像，术中往往可见粉碎的结石反 流肾盂或肾盏。11 例残留结石中 6 例碎石反流至下盏。故我们认为，碎石反流 是残石的主要原因之一。对 UPJ 和上段输尿管结石 SWL 术前、术后适当应用 利尿剂，加强排石治疗可能有助于降低残石率。本组残石中，停留于原位 6 例， 残石大小只有 46 mm，大部分碎石已排出。输尿管镜下可见局部输尿管病变 和结石粘连。一些研究也证实，结石停留时间过长导致的输尿管病变如狭窄、 息肉、肉芽组织包裹等是 SWL 失败的另一主要原因。 病程的长短是选择 SWL 治疗的一个关键指标。当发生肾绞痛，患者会及时就诊，而对于无症状结 石，往往延误治疗时机。本组病例中无症状患者主要见于肾盂输尿管移行处结 石和上段结石，这些结石直径相对较大，活动性差，因而症状不明显。这可能 也是该部位结石 SWL 疗效不及输尿管中下段结石理想的原因之一。我们通过 观察认为：病程超过 180d 且无症状的输尿管上段结石不适合首选 SWL 治疗。 从解剖结构来看，输尿管开口处结石已经通过了狭窄的壁间段，SWL 术后发生 肾绞痛的可能性不大，但统计结果显示，开口处结石 SWL 术后仍有 4.7发生 肾绞痛，甚至比壁间段结石的发生率高。输尿管开口是一裂隙状结构，输尿管 嵴延伸到输尿管口以外形成了输尿管襞（ureteric folds） 。超声检查可以发现， 一些开口处结石突出膀胱内，表面包裹一层 13mm 的膜，SWL 治疗时虽然可 以观察到结石良好的震动，但少有碎石在术中排入膀胱。这类患者术后肾绞痛 的可能性较大，或排石时间较长。这种解剖上的细微差异需要解剖学的进一步 的研究。此外，出口处结石治疗过程往往