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文档简介
固 原 市 妇 幼 保 健 院 妇产科诊疗技术常规 第一章妇科诊疗常规 第一节 妊 娠 诊 断 第二节 女 性 生 殖 器 炎 症 第三节 妇 科 肿 瘤 第四节 子 宫 内 膜 异 位 症 第五节 生 殖 道 损 伤 第六节 妇 科 内 分 泌 疾 病 第七节 不 孕 症 第八节 计 划 生 育 手 术 及 并 发 症 防 治 措 施 第九节 妇 科 手 术. 第十节 妇 科 门 诊 技 术 操 作 第二章产科诊疗常规 第一节 产 科 门 诊 常 规 第二节 正 常 分 娩 处 理 常 规 第三节 高 危 妊 娠 第四节 病 理 产 科 第五节 妊 娠 高 血 压 疾 病 第六节 前 置 胎 盘 第七节 胎 盘 早 剥 第八节 早 产 第九节 过 期 妊 娠 第十节 多 胎 妊 娠 第十一节 羊 水 过 少 第十二节 羊 水 过 多 第十三节 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 第十四节 巨 大 胎 儿 第十五节 死 胎 第十六节 ABO 溶 血 症 第十七节 胎 膜 早 破 第十八节 妊 娠 合 并 症 第十九节 异 常 分 娩 第二十节 分 娩 期 及 产 褥 期 并 发 症 第二十一节 产 科 常 用 诊 疗 常 规 及 指 南 第二十二节 产 科 常 用 手 术 常 规 第二十三节 产 科 特 殊 检 查 第二十四节 高 危 儿 第一章妇科诊疗常规 第一节 妊娠诊断 早 孕 早孕指怀孕开始至 12 周 一. 临床表现: 二. 1、停经史,育龄期月经正常妇女,有性生活史。 2、早孕反应:胃肠功能紊乱、恶心、偏食、头晕、嗜睡、乏力、心慌气短。 3、尿频。 4、乳房胀痛,乳头,乳晕着色,周边深褐色小结节 二. 体征。 1、阴道粘膜,充血着色,呈紫蓝色。 2、宫颈着色变软,子宫峡部极软,出现 Hegar 氏征,子宫呈球型,饱满,变软;孕 12 周出盆腔,耻 联上可及。 三.辅助检查 1、血、尿 HCG。 2、黄体酮试验:黄体酮 20mg,im qd3 天,停药 7 天无流血,可能早孕。 3、基础体温(BBT)测定, BBT 呈双相,高温相持续 18 日,早孕可能。 4、宫颈粘液,无羊齿状结晶(但干扰多,准确性差) 。 5、超声检查:宫腔内见圆形光环,并见胎心规律搏动或孕囊。 四.诊断要点 1. 有停经史. 2. 尿妊娠试验(+). 3. 妇检子宫增大 4. 超声检查宫内妊娠小于 12 周. 五.鉴别诊断: 无须鉴别 中 孕 中孕:妊娠第 13-27 周末活胎 一.临床表现 1、停经史及早孕诊断。 2、子宫随妊娠周数增大。 3、胎动:妊娠 18-20 周后可自觉 二.体征 1、胎心音:妊娠 18-20 周后,可经腹壁闻及胎心音。 2、胎体:妊娠 20 周后,可以经腹壁触及胎体。 3. 妇检或腹部检查可发现子宫增大. 三.辅助检查 1、超声检查:A 超,B 超,超声多普勒。 2. 胎儿心电图. 四.诊断要点 1. 有停经史. 2. 子宫增大 3. 可闻及胎心 4. 超声检查可示宫内妊娠 12-27 周. 四.鉴别诊断 无须鉴别. 晚 孕 晚孕:妊娠 28 周后活胎 一. 临床表现 1、早期、中期的妊娠过程。 2、乳房增大,初乳分泌。 3、皮肤色素增加及腹纹出现。 二.体征 子宫增大,可扪及胎方位,闻及胎心,胎动正常。 三.辅助检查 1.B 超检查。 2.胎儿心电图,胎监。 四.诊断要点 1. 有停经史,并有胎动 2. 腹部检查可扪及胎儿并可听到胎心 3. 超声检查宫内妊娠大于 28 周. 五鉴别诊断 无须鉴别. 先 兆 流 产 妊娠 28 周前,先出现少量阴道流血,继而常出阵发性下腹痛或背痛。 一.临床表现 1、停经史 2. 阴道少量流血,阵发性下腹隐痛. 二.体征 1、 妇检:宫颈口闭,未见组织物嵌顿,子宫增大与孕周相符 二. 辅助检查 门诊检查 1.尿妊娠试验(+) 2.B 超可见宫腔内孕囊或有时会发现有液性暗区 住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、血 hcG 、RPR ,建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、 G6PD 等,定期复查超声检查。 三. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验(+) 3. 妇科检查示宫口闭,未见组织物嵌顿,子宫增大与孕周相符 4. 超声检查结果 四.鉴别诊断 宫颈息肉应与异位妊娠、稽留流产、合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、难免流产、不全流产鉴别. 五 处理 1、卧床休息,禁性生活,解除顾虑,加强营养 2、镇静,鲁米那 30mg 每日 3 次。 3、HCG 500-1000IU im qd;2000IU im qod;5000IU im 每周一次。 4、黄体酮:适用于黄体功能不全及试管婴儿患者 20mg im qd;必要时可 40mg-60mg im bid。 5、VitE 50mg qd-tid,有类黄体酮作用。叶酸 0.4mg qd 促胚胎发育。 6、多力妈 1# tid 7.观察血 hcG 变化,定期复查 B 超。 难 免 流 产 指先兆流产发展为不可避免的流产。 一. 临床表现: 1、先兆流产经过。 2、 流血增多,腹痛加剧,羊膜已破或未破 二. 体征: 1、宫颈口扩张,宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 3、 子宫与停经月份相符或略小。 三.辅助检查 门诊检查 尿妊娠试验(+) B 超检查。 血常规 住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR ,建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD 等。 四. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验(+) 3. 妇科检查示宫口扩张,宫口见组织物嵌顿,子宫增大与孕周略小。 4. 超声检查结果 五。鉴别诊断 应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、不全流产鉴别 六 处理 1、尽早使胚胎,胎盘组织完全排出,清除宫腔内胚胎组织。 2、出血多时,给予输血,输液,催产素应用。 3、手术前后予抗菌素预防感染。 不 全 流 产 指妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于子宫腔内。 一。临床表现 1、难免流产经过,有部分组织物排出。 2、阴道持续出血,阵发性腹痛。 二. 体征 1、 宫口扩张见活动性出血,部分组织嵌顿于宫口,子宫小于妊娠月份 三.辅助检查 1、宫腔镜下见残留组织物。 2、血 HCG 下降缓慢。 3、刮出物送检见绒毛及蜕膜。 五. 诊断要点 1.停经并阴道流血、腹痛 2.妊娠试验(+) 3.妇科检查示宫口闭,未见组织物嵌顿,子宫增大与孕周不符。 4.超声检查结果 5.诊刮后病理结果绒毛。 六鉴别诊断 应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、完全流产鉴别 七.处理 1、立即清宫;如合并感染,流血不多,可先控制炎症后再清宫,流产时间较长可加用雌激素 3mg Tid3 天;如流血多必须清宫时,尽量用卵圆钳钳夹大块组织,待流血减少时再抗炎治疗。 2、必要时输血,输液,术后给予抗生素预防感染。 3、组织物送病理。 完 全 流 产 指妊娠产物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失。 一.诊断依据 1、先兆流产,难免流产经过。 2、 阴道出血逐渐停止,腹痛消失,有组织排出。 二体征 1、 宫颈口闭合,子宫常大或略大。 三.辅助检查 1、B 超复查宫内未见残留。 2、 监测血 HCG 下降明显。 四诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛并组织物排出. 2. 尿妊娠试验(+) 3. 妇科检查示宫口闭,子宫常大或较孕周略小。 4. 超声检查结果和血促绒毛性腺激素下降。 六. 鉴别诊断 应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、不全流产鉴别 七.处理 1、一般不需特殊处理或适当加用促宫缩药及抗菌素口服,促进子宫恢复及预防感染。 2、组织物送病理。 稽 留 流 产 指胚胎或胎儿在宫内已死亡,尚未自然排出者。 一.临床表现 1、停经史,早孕反应及妊娠诊断。 2、早孕反应消失。 3、可能有阴道流血症状。 3、 若已至中孕,不感腹部增大,胎动消失。 二.体征 妇检:宫口未开,子宫较停经月份小,质地不软,未闻及胎心。 三.辅助检查 门诊检查. B 超示:宫内妊娠胚胎停止发育。 住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、血 hcG 、RPR ,建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、 G6PD、染色体等 四.诊断要点 1. 停经或和并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验(+) 3. 妇科检查示子宫较孕周略小。 4. 超声检查结果胚胎停止发育。 五.鉴别诊断 应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、不全流产鉴别 六.处理 1、尽早排空子宫,刮宫或引产术 2、术前常规查血常规,血型,凝血机制,肝肾功能,心电图等。 3、予口服雌激素 3-5 天,同时予米非司酮,米索促排胎或注射利凡诺引产,或服药后直接刮宫。 4、如组织粘连紧密,一次不能刮净,可予 5-7 日后再刮宫。 5、术前做好输血,输液准备,术中用催产素加强宫缩。 6、如凝血功能异常待处理后得到改善再手术。 7、术后可加用抗菌素预防感染。 8、组织物须送病理。 习 惯 性 流 产 指自然流产连续发生 3 次或 3 次以上者,每次发生流产的时间在或不在同一妊娠月份。 处理 1、孕前检查:测定双方血型,染色体,丈夫精液,女方卵巢功能,甲状腺功能,生殖道检查(有无肌 瘤,宫腔粘连,子宫畸形,宫颈内口松弛) ,ACA,致畸四项,戒除烟酒嗜好,避免接触放射线等, 查出原因,孕前治疗。 2、孕期处理 (1) 诊断妊娠后建议入院安胎,治疗至超过原流产月份。 (2) 卧床休息,禁性生活,避免妇检。 (3) 原因不明流产者,可按黄体功能不足治疗,予肌注 HCG 或黄体硐。 (4) 宫颈口松弛者,妊娠前作宫颈内口修补术。已妊娠者,于 14-16 周行宫颈内口环扎术,提前住院, 临产时拆除缝线。 (5) 补充维生素 E,酌情甲状腺素 0.03 po,qd 异 位 妊 娠 指受精卵种植并发育在子宫体腔以外的器官或组织的妊娠。 一.临床表现 1、停经史,少数可无停经史。 2、阴道不规则流血。 3、腹痛:一侧下腹部隐痛或酸胀感,或突发性下腹剧痛,可放射至肩胛部。 4、恶心,呕吐,肛门坠胀感。 4、 休克症状,内出血时可出现晕厥和休克。助 二. 体征 1.痛苦面容,贫血貌. 2.血压下降,脉搏细弱,表情淡漠,低热或正常 3.腹稍隆,出血多者脐周呈紫蓝色,腹部压痛,反跳痛,肌紧张,移动性浊音,可触及不规则包块。 4.妇检:宫颈举痛,后穹隆饱胀,能痛明显,宫体正常或稍大,质软,漂浮感,宫体侧方或后方触及 不规则包块,压痛明显。 三. 辅助检查 1.后穹隆穿刺抽出不凝血。 2.妊娠试验阳性。 3.B 超:子宫内无孕囊,宫旁见包块。 4.诊刮:观察有无减毛组织(肉眼检查及病理检查) 。 5. 腹腔镜检查:不典型的异位妊娠。 四.诊断要点 1. 停经史,有或无伴腹痛及阴道流血 2. 腹部检查或妇科检查有阳性体征 3. 妊娠试验阳性,超声检查发现异常。 4. 后穹隆穿插抽出不凝血 5. 腹腔镜检发现包块. 五.鉴别诊断 与流产、输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、黄体破裂等鉴别。 六治疗 1、手术治疗:有腹腔镜禁忌症,腹腔内出血多,休克时禁作腹腔镜。 腹腔镜:切除根治性手术或开窗取胚术(保守性手术) 开腹手术:切除一侧输卵管或开窗取胚术 2、药物保守治疗:用于早期,要求生育的年轻患者。 指征:输卵管包块直径3cm;输卵管妊娠未破裂;无明显内出血;血 -HCG 2000U/L。 药物:MTX 0.4mg/kg/日, im qd5 天。 3、自体输血: 条件:妊娠12 周、胎膜未破、出血时间24 小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率30%。 方法:每 100ml 血加入 3.8%枸橼酸钠 10ml,经 6-8 层纱布滤过。输 400ml 血应补充 10%葡萄胎酸钙 10ml。 持续性异位妊娠 概念 输卵管妊娠行保守性手治疗后,血 -hCG 下降缓慢(4cm II 期 癌灶超越子宫,但阴道浸润未超过下 13,宫旁浸润未达盆壁。 IIa 期 无宫旁浸润。 IIb 期 有宫旁浸润。 III 期 癌灶阴道浸润已达下 13,宫旁浸润已达骨盆。有肾盂积水或肾无功能者均列入 III 期, 非癌症所致者除外。 IIIa 期 癌累及阴道为主,已达阴道下 1/3。 IIIb 期 癌浸润宫旁为主,已达骨盆腔壁或肾盂积水或肾无功能者。 IV 期 癌播散超出真骨盆或浸润膀胱粘膜和或直肠粘膜。 IVa 期 癌浸润膀胱粘膜和或直肠粘膜,或超出真骨盆 IVb 期 有远处转移。 治疗原则 (1)宫颈原位癌,年轻需要保留生育功能者,可行宫颈锥形切除,否则行全宫切除术。 (2) Ia1 期推荐经腹或经阴道行全子宫切除术,如同时存在 VAIN,切除相应阴道段。 如有生育要 求,可锥切,术后随访。 Ia2 期推荐改良根治性子宫切除(II 型子宫切除)+ 盆腔淋巴结清扫术。 如有生育要求,可 选择: i 大范围的宫颈锥切活检+腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术。 ii 根治性宫颈切除术+腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术。 (3)Ib、IIa4cm 采用手术或放疗预后均较好。 初始治疗应避免合用手术治疗和放射治疗。 i 标准术式是根治性全子宫切除 +盆腔淋巴结清扫术。 年轻患者可保留卵巢,如术后有放疗可能,卵巢应悬吊于盆腔之外。 Ii 标准放疗方案是盆腔盆腔外照射+腔内近距离放疗。 Iii 手术后辅助治疗 根治术后:淋巴结阳性,宫旁阳性,手术切缘阳性,采用同期放化疗; 肿瘤为巨块型,有毛细血管样区域受累和扩展到宫颈外 1/3,术后辅助全盆腔外照射。 (4)IB2、IIA 4cm 初始治疗包括: I 放化疗 ii 根治性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,术后加辅助放疗 iii 新辅助化疗(3 个以铂类为基础的快速输注化疗) ,随后根治性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+/-术 后加辅助放疗或放化疗。 (3)宫颈癌 IIb 期及 III、IV 期以放射治疗为主。 预防 1积极宣传防癌普查重要性,按妇科普查常规定期防癌筛查。 2积极治疗宫颈炎及癌前病变。 3注意性卫生。 滋养叶细胞疾病 (一)葡萄胎 诊断要点 1停经史:停经后 23 月出现较严重早孕反应,甚至出现水肿、高血压、蛋白尿。 2不规则阴道出血:停经后反复出现阴道流血,量逐渐增多。甚至胎块排出时出现大出血体克。 3子宫大小与妊娠月份不符:半数以上子宫大于妊娠月份,也有部分子宫与停经月份相符或较小 者。子宫较软,至相应的月份尚无胎动。 4卵巢黄素囊肿:葡萄胎常合并双例黄素囊肿,一般为鸡蛋大至拳头大,大者可有儿头大。 5胎心测定仪,胎心测定仪检查无胎心,只听到血流杂音。 6HCG 测定,一般情况下葡萄胎的 HCG 水平总是高于相应月份的正常妊娠水平,正常妊娠 12 周以后 HCG 下降,而葡萄胎则相反。 7. B 型超声波,提示“落雪状图像 “,没有正常的胎体象。 治疗原则 1 清理宫内容物:葡萄胎一经确诊,应尽早清除。一般采用吸宫术。作好输血准备,为防止出 血过多,可采用催产素静脉滴注,一次不干净,应于手术后一周内行第二次刮宫,每次刮出组织必须 送病理检查。 2预防性治疗:年龄在 40 岁以上;子宫明显大于停经月份,水泡小,上皮增生活跃,可考虑预 防性子宫切除加化疗。如葡萄胎排出后,持续不规则阴道流血,尿妊娠试验由阴性转阳性或咳血,随 访有困难者,可用单一预防化疗。(5FU 2830mg/kg日 810 日 用 12 疗程) 3随访:术后每周查血 -HCG 一次,直至连续三次正常为止,以后每月复查一次,半年后 3 个 月一次,一年后每半年一次,至 2 年;如有咳血作胸片检查。 4避孕:术后避孕半年(如 HCG 下降缓慢,则需避孕一年) ,以阴茎套或阴道隔膜或避孕药为 宜。 二 妊娠滋养叶细胞肿瘤(包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌) 诊断要点 1末次妊娠可由产后、或流产后、或葡萄胎排出后、异位妊娠恶变而致。 2产后、流产后或葡萄胎后,不规则阴道出血,子宫复旧不良,且软。分黄素囊肿持续存在。 3葡萄胎清宫后 8 周,尿妊娠试验仍为阳性或尿 HCG 正常后又转阳性。 4B 型超声波见子宫肌层有多个小液性暗区。 5临床出现相应的转移症状。 6尿妊娠试验阳性。 7胸片 肺转移出现肺纹理增粗、云片状或球形阴影。 8诊刮 诊刮有促进恶性滋养细胞疾病扩散和引起大出血的危险,不主张常规施行。排除葡萄胎 组织或胎盘残留时使用,有时只能刮出少量蜕膜组织或坏死组织,亦不能排除本病。 9病理检查无绒毛结构,滋养叶细胞高度增生。 治疗原则 1化疗:药物的选择:一般采用 5FU、KSM 联合用药。 2临床治愈标准: (1)临床症状消失。 (2)转移灶完全消失 (3)血 -HCG 测定,每 710 天一次,连续三次正常。 3停药指征:达到临床治愈后,再给予巩固 12 疗程。保留子宫者应巩固三个疗程。 4子宫切除适应症: (1)宫腔大出血,经保守治疗不能控制。 (2)子宫穿孔,腹腔内出血多者。 (3)宫内病灶过大,经多疗程化疗病变不能完全消退或消退不理想者。 (4)宫内有病灶,无继续生育要求者。 (5)耐药或抗药病例。 5化疗注意事项 (1)化疗前一天测量体重,根据体重计算药量,半疗程时再测一次体重,调整用药量。 (2)化疗期间每 23 天复查血象一次,必要时每天复查。 白血球低于 3000,血小板低于 6 万,腹 泻每天超过 5 次,严重的消化道溃疡,中毒性肝炎、暂停化疗。 (3)疗程结束后 2 周内,应 23 天复查血象一次。 妊娠滋养细胞肿瘤的分期 I 期 肿瘤局限于子宫体 II 期 肿瘤转移至附件或阴道,但局限与生殖系统 III 期 病变注意至肺,伴或不伴生殖系统受累 IV 期 病变转移至其它部位 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗 低危 GTN:无转移 GTN,低危仅有肺转移,病程 4 个月, HCG40,000Miu/ml,WHO 评分6 分 的 FIGO I、II、 III 期者。 ,单药化疗即可。 化疗方案选择:单药化疗 (a) MTX 0.4mg/kg im *5d,疗程间隔 2 周 (b) MTX+CF 解救方案。MTX1.0mg/kg 第 1、 3、5、7 天共 4 次肌注,CF0.1mg/kg 第 2、4、6、8 天肌注 (c) MTX 50mg/m2 im1 次/ 周,失败后可改用 MTX 0.4mg/kg im 5d 或 Act-D 12mg/kg iv qd*5d (d) Act-D,1.25mg/m2,每 2 周给药 1 次 (e) Act-D,12mcg/kg iv qd*5d,疗程间隔 2 周。MTX5 天化疗方案失败后可改用此方案,且可在肝 功能不全患者中使用。 高危:WHO 评分 7 分的 FIGOI、II、III 期 GTN 及 IV 期 GTN,首选 EMA-CO 联合化疗方案。 ,需 联合化疗。 转移性滋养叶细胞疾病的妊娠问题: 化疗停止12 个月才可妊娠。 子宫肌瘤 诊断要点 1子宫肌瘤按其常见的生长部位分为:肌壁间肌瘤;粘膜下肌瘤及浆膜下肌瘤。较少见的为宫颈 肌瘤和阔韧带肌瘤。 2经量增多,经期延长,周期缩短。或不规则阴道出血。 3盆腔肿块:肌瘤增大到一定程度,患者自觉下腹有肿块,为实性,压迫邻近器官时可引起尿频、 便秘甚至尿潴留。 4白带增多:粘膜下肌瘤合并感染时可产生大量的脓血性白带。 5疼痛:肌瘤压迫盆腔结缔组织及神经时或肌瘤蒂扭转、肌瘤红色样变时可引起疼痛。 6继发贫血:往往由月经过多所致。 7妇科检查:盆腔触及增大子宫。质硬。均匀性增大或规则,粘膜下肌瘤突出宫口外时,阴道可 见肿物。 8B 型超声被;宫腔镜、腹腔镜检查可协助诊断。 治疗原则 1、定期观察:肌瘤较小,无症状者,可定期 36 个月复查 1 次。 2、药物治疗:肌瘤小于 2 个妊娠子宫大小,症状不明显或较轻,月经过多致贫血及全身情况不能手术 者。 雄性激素:甲基睾丸 5mg 舌下含服 每日 2 次,每月用药 20 日,或丙酸睾丸酮 25mg 肌注,每 5 日一次,月经来潮时,肌注,每日一次,共 3 次,总量小于 300mg。 抗雌激素制剂|:三苯氧胺 10mg Bid3-6 月 促黄体生成激素释放激素(LHRH )类药物 内美通 2.5mg 3 次/周 3-6 个月 米非司酮(Ru486)25mg qd3-6 月 (6)中成药:宫瘤清胶囊、桂枝茯苓胶囊等。 3、手术治疗:可经腹式、阴式及腹腔镜、宫腔镜下手术 肌瘤切除术:适用于 35 岁以下未婚或已婚生育,希望保留生育功能的患者。 子宫切除术(全宫或次全宫,筋膜内子宫切除):适用于患者无生育要求,子宫12 周妊娠大小, 月经多伴失血性贫血,肌瘤生长较快,有膀胱或直肠压迫症状,保守治疗失败或肌瘤切除后复发。 卵巢良性肿瘤 诊断要点 1可发生于任何年龄,一般较小的卵巢肿瘤多无症状,于妇检时发现。 2腹部肿块:肿瘤较大时,病人可自己模到盆腔包块或妇科检查可于子宫一例或双侧摸及肿块, 通常界限清楚,囊性或囊实性,多可活动。 3。疼痛:肿瘤发生扭转、破裂或合并感染时发生剧痛。 4。压迫症状;尿频、便秘、呼吸困难、心悸或下肢浮肿、静脉曲张。 5。B 型超声波可提示肿块部位、大小及性质等。 6。腹腔镜检查可进一步明确肿物的来源亦能大致估计肿瘤的良恶性。 治疗原则 1肿块囊壁薄,直经5cm,无并发症者可定期复查。 2肿块5cm,绝经期妇女触及增大的卵巢;一切实性的肿瘤,都应尽早手术探查。 3对于年轻末生育者或年龄虽较大,但需保留内分泌功能者,都应尽量保留一侧卵巢,即使是双 侧均有卵巢肿瘤;也应尽量保留一侧的部分正常的卵巢组织。 4术中尽量保持肿瘤完整性,如需穿刺,必须防止裹液外溢。切下标本立即剖开检查,必要时送 冰冻切片。以决定手术范围。 5卵巢囊肿合并妊娠,如囊肿无并发症或恶变倾向,可至妊娠四个月进行手术,并注意避免流产。 如已至妊娠晚期,肿瘤不阻塞阴道,则可待产后进行手术。如肿瘤阻塞阴道,则行剖腹产并切除肿瘤。 第四节 子宫内膜异位症 子 宫 内 膜 异 位 症 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。 一.临床表现 1、年龄:25-45 岁育龄期女性。 2、痛经:继发性、进行性加重的痛经,多位于下腹部及腰骶部,向阴道、会阴、肛门或大腿部放 射,伴肛门坠胀感及性交痛。 3、月经失调:经量增多或经期延长,月经前后点滴出血。 4、不孕 二.妇科检查: 子宫后倾固定,单侧或双侧附件区扪及与子宫相连的不活动包块,轻压痛,宫骶韧带、子宫后壁或后 陷凹处大小不等的硬结节,触痛明显,阴道后穹窿部扪及或看到紫蓝色结节。 三.辅助检查 腹腔镜检查(是最佳方法) 、B 超、血 CA125(一般不超过 200u/ml,抗子宫内膜抗体) 。 四.诊断要点 1. 病史特点 2. 妇科检查 3. 辅助检查以腹腔镜为最准。 五.鉴别诊断 与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病鉴别。 【治疗】 1、药物治疗:对子宫腺肌症患者疗效一般不理想。 内美通:2.5mg 2 次 /周,连服 6 个月。 孕三稀酮:2.5mg 2 次/ 周,连服 6 个月。 高效孕激素周期疗法: 妇康片:2.5mg Bid22 天,月经第五天开始服用,连服 3-6 个月。 妇宁片:4mg Bid22 天,月经第五天开始服用,连服 6-9 个月。 安宫黄体酮:4mg Tid8 天,月经第 18 天开始,连服三个月。 丹那唑:200mg Tid Po,连服 6 个月。 其他:三苯氧胺、米非司酮。 药物治疗注意检查肝、肾功能、血常规,每 1-2 个月需复查。 2、手术治疗:首先腹腔镜下手术,病情严重者开腹手术,术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血 机制、胸片、心电图、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半、胸部平片、 。 保留生育功能手术:适用于需保留生育功能者。手术范围包括:病灶切除、输卵管松解术以及游 离并悬吊卵巢,输卵管造口术,卵巢部分切除术,骶前神经切除术,骶韧带切断术,园韧带缩短或子 宫悬吊术,施行激光凝固治疗。 保留卵巢功能手术:适用于 45 岁以下无生育要求的重症患者。手术范围:全子宫、双侧输卵管、 病变卵巢、术中可见病灶,但保留部分正常卵巢组织。 根治性手术:适用于 45 岁以上病情严重者。手术范围:全子宫、双侧附件及肉眼可见病灶。 子 宫 腺 肌 病 当子宫内膜腺体及间质入侵子宫肌层时称子宫腺肌病。 一.临床表现 1、30-50 岁经产妇,多年不育。 2、经量增多和经期延长;继发进行性痛经 二.妇科检查 子宫均匀增大或有局限性结节隆起,质硬而有压痛,经期压痛尤为明显。 三.辅助检查 超声检查子宫肌层有不规则回声增强。 四.诊断要点 1. 病史特点 2. 体征及检查 五.鉴别诊断 与子宫肌瘤鉴别 【治疗】 1、 手术:年龄 40 岁,无生育要求,症状严重,药物治疗无效者,行子宫切除,术前检查包括三大常 规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半、胸部平片。 2、 给予消炎痛或萘普生对症治疗后症状可缓解,或已近绝经期,可保守治疗。 3、 子宫内膜及浅肌层切除。 第五节 生 殖 道 损 伤 陈旧性会阴三度裂伤 诊断要点 1、产伤、会阴部损伤史。 2、不能控制排便。 3、会阴两侧可见括约肌断裂之凹陷疤痕,有直肠撕裂者,可见后壁粘膜翻于会阴部。 4、肛门指诊时无缩肛感。 治疗 择期手术修补。 子 宫 脱 垂 子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外。 分型 I 度:轻型:子宫颈外口距处女膜缘少于 4cm,但未达处女膜缘。 重型:子宫颈已达处女膜缘,但未超过该边缘。 度:轻型:子宫颈已脱出阴道口,但宫体仍在阴道内。 重型:子宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。 度:子宫颈及宫体全部脱出阴道口外。 诊断要点 1、腰骶部疼痛,下坠感。 2、尿频、尿急、排尿困难、张力性尿失禁。 3、妇科检查:患者向下屏气后,子宫颈距处女膜缘少于 4cm,外阴部肿物脱出,脱出物溃疡出血,坏 死,阴道前、后壁膨出。 鉴别诊断 与 治疗 1、一般支持疗法:增强体质,注意休息,避免增加腹压和重体力劳动。 2、非手术疗法:安放子宫托。宫旁注射无水酒精硬化剂。 3、手术治疗: 阴道前、后壁修补、缩短主韧带及宫颈部分切除术:适用于年纪较轻,宫颈较长,希望保留 生育能力者。 阴道前、后壁修补术:适用于 I、度子宫脱垂伴明显阴道前、后壁膨出而无宫颈延长者。 阴式子宫全切除及阴道前、后壁修补术:适用于度、度子宫脱垂并发阴道壁膨出,年龄 较大无生育要求者。 阴道纵隔形成术:仅适用于无性生活要求,年老体弱,不能耐受复杂手术,子宫无恶性肿瘤可 疑者。 阴 道 前 壁 膨 出 诊断要点 1、下坠感、排尿困难,残余尿增多。 2、张力性尿失禁。 3、阴道视诊:阴道前壁膨出。 治疗 阴道前壁修补术。 阴 道 后 壁 膨 出 诊断要点 1、产伤、会阴部损伤史。 2、排便困难。 3、阴道视诊,阴道后壁膨出。 治疗 阴道后壁修补术。 张 力 性 尿 失 禁 诊断要点 1、多见于绝经前后妇女。 2、常合并有阴道肿物脱出的病史。 3、平时无遗尿,但在立位、咳嗽等突然增加腹压时即发生尿失禁。 4、对于从未生育过的年轻妇女,应注意有无其它神经系统的症状。 5、盆腔检查时多数病人有膀胱膨出尿道膨出,尿道横沟消失或合并子宫脱垂。 6、双合诊检查前先作张力性尿失禁试验,嘱病人勿排尿作屏气或咳嗽等增加腹压动作,注意有无 阴道前壁膨出,尿道口有无流尿存在。如有流尿检查可用食中两指掌侧分开自尿道两侧向上压迫耻骨 后方,嘱病人屏气或咳嗽,注意尿道口有无尿流出,估计修补术的效果。 7、必要时导尿测残余尿,以除外尿潴留,可同时了解尿道口松驰情况。 8、必要时行尿流动力学检测。 处理要点 手术修补治疗。 盆底肌肉运动治疗。 药物治疗。 第六节 妇科内分泌疾病 闭 经 (一)子宫性闭经 诊断要点 1、原发或继发性闭经,第二性征良好。 2、可有结核,多次或过度刮宫,以及严重产褥感染史。 3、妇检可正常或子宫缺如或子宫发育差。 4、孕激素及雌激素试验阴性。 5、必要时,可探宫腔有无相连,取内膜活检,碘油造影,宫 腔镜检查。 治疗 1、有内膜结核应抗结核治疗。 2、若疑宫壁粘连在腹痛发作检查宫腔分离钻连,并放置宫内避孕环,术后加用人工周期刺激内 膜生长,2-3 月若月经通畅即可取出避孕环。 3、若子宫内膜被破坏严重则无特殊处理。 (二)卵巢性闭经 1、Turner 综合征: 诊断要点 原发性闭经,第二性征不发育,智力好,外阴及子宫幼稚型。 一向个子矮小,最终身高少于 1.45M,如颈蹼、腭骨、发际低、肘外翻、心血管畸形等。 血 LH、FSH 水平过高,E2 水平相当于绝经后妇女。 染色体核型为 45xo/46xy 或 46xy,结构异常。 处理要点 终身人工周期替代治疗,生育无望。 青春期若骨龄少于实际年龄者可肌注苯丙酸诺龙 25mg,每两周一次共 3-6 个月观察身高增长 情况。 2、单纯性腺发育不全: 诊断要点 原发性闭经、第二性征不发育,外阴及子宫幼稚型。 身材修长,指距大于身高,无躯体畸形。 血 LH、FSH 水平过高,E2 水平低落,腹腔镜检查性腺呈索条状。 染色体核型为 46xy 或 46xx。 处理要点 终身人工周期替代治疗。 46xy 个体应剖腹探查切除双侧性腺。 3、卵巢早衰: 诊断要点 40 岁以前继发性闭经,雌激素水平低落、血 LH、FSH 水平过高,可有潮热、出汗、烦燥等 更年期症状。 既往可有化疗、放疗,卵巢肿瘤、腮腺炎和盆腔手术史。或伴有免疫系统障碍的疾病如慢性 淋巴性甲状腺炎,类风湿。 腹腔镜检查卵巢呈萎缩状,卵巢活检卵泡可见亦可无。 染色体核型正常。 处理要点 1、可定期复查 LH、FSH 及 E2 浓度,少数患者有自然好转的可能。 2、要求生育考可用以下方法。 人工周期。 HMG/HCG 治疗,极少数可能妊娠。 不要求生育者可行人工周期。 (三)脑垂体性闭经 脑垂体功能下降致闭经,表现 FSH、LH 、E2 比值降低,引起卵巢继发性功能异常。 1、席汉氏综合征 诊断要点 有自然流产,人工流产及产后大流血病史。 继发性闭经,第二性征消退或内外生殖器萎缩。 或继发甲状腺、肾上腺功能减退症状,T3T4、TSH、17 羟、17 酮降低。 治疗要点 外源性激素替代治疗,如补充雌、孕激素、甲状腺素、糖皮质激素等。 有生育要求可用脉冲式 Gn-RH 注射,绝经期促性腺激素 (HMG)加绒毛促性腺激素予以促排卵 治疗。 2、垂体肿瘤 诊断要点 继发闭经,或溢乳。 有头痛、视力下降或视野异常。 PRL 升高。 CT 检查或蝶鞍 X 线照片可确诊。 治疗要点 保守治疗以溴隐亭 25-10mg/日口服,3-6 个月以上。 肿瘤直径1cm 者,可选择手术切除加放射,药物等综合治疗。 治疗中追踪 PRL 值。 (四)丘脑下部性闭经 诊断要点 1、有精神创伤史,环境剧变史,精神性厌食、体重下降等。 2、FSH、LH 值降低,E2 值降低。 治疗要点 1、增强体质。 2、人工周期及中成药治疗。 3、要求生育同垂体性闭经。 无排卵型功能失调性子宫出血 诊断要点 1、详细询问病史。 2、多发于青春期及更年期女性。 3、不规则子宫出血,月经周期紊乱。经期长短不一,出血量时多时少。 4、妇科检查:子宫正常大小。 5、辅助检查: 诊断性刮宫:子宫内膜表现为增生期宫内膜,萎缩型宫内膜,子宫内膜囊腺型增生过长,子 宫内膜腺瘤型增生过长。 基础体温呈单相型。 阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化。 宫颈粘液结晶呈羊齿状。 必要时检测 FSH、LH、E2、P 水平。 鉴别诊断 与全身性疾病、异常妊娠或妊娠并发症、生殖道感染、生殖道肿瘤、性激素类药物使用不当鉴别。 治疗 1、加强营养,纠正贫血,改善全身情况。 2、止血:要求 6-8 小时显效, 24-48 小时内止血。 全面诊断性刮宫及送病理:病程长的更年期患者首先考虑。 雌激素:已稀雌酚 先 3mg 肌注,后 1-2mg tid po 血止后逐渐减量,每 3 天按 1/3 量减,直至 每日 1mg 维持,共用 20 天停药,同时加服 VitB6 10-20mg,tid Po,后 7-10 天加用安宫黄体酮。 孕激素:黄体酮 10mg, im,qd5d。或妇康片 5mg q8h 2-3 天血止后每 3 天减一次量,每次减 1/3 量直至维持量 2.5-5mg/天,共用 20 天。 孕雌激素联合应用: 复方黄体酮注射液(苯甲酸雌二醇 2mg,黄体酮 20mg)im ,qd3d。 或:黄体酮 20mg,im,qd3d。 丙酸睾丸酮 25mg, im,qd3d。 更年期女性可用米非司酮 10mg qd,连用半年。 3、调整周期: 出血第五天:已烯雌酚 1mg,qd,po20d,最后 5 天加黄体酮 10mg,qd,im 5d。 出血第五天:已烯雌酚 0.5mg,po,qd20d,安宫黄体酮 4mg,po,bid7-10d 。(月经第 20 天开始服) 4、促进排卵: 氯底酚胺:于月经第五天开始:50mg ,qd,po5d。 HCG:于排卵前,第一日:1000Iu im,第二日:2000Iu im,第三日:5000Iu im 5、预防感染。 排卵型功能失调性子宫出血 (一) 排卵型月经过多 诊断要点 1、育龄期女性。 2、月经过多,周期正常。 3、基础体温双相型,阴道脱落细胞检查,提示雌激素偏高,子宫内膜有分泌期改变。 4、妇科检查,无明显异常。 治疗 1、雄激素:300mg/月。 2、对症处理:止血药物。 (二)黄体功能不全 诊断要点 1、育龄期女性。 2、月经周期缩短,月经频发,妊娠时易流产。 3、妇科检查,无明显异常。 4、基础体温双相,但升高时间仅维持 9-10 天,子宫内膜显示分泌反应不足。 治疗 1、替代疗法:月经前 8-12 天,黄体酮 10mg,qd,im5d。 或:安宫黄体酮 4mg,tid,po5d。 2、HCG:基础体温上升后第三天,HCG 1000IU-2000IU,qd,im 5d。 (三)子宫内膜脱落不全 诊断要点 1、育龄期女性。 2、经期延长,经量增多。 3、妇科检查:无异常发现。 4、基础体温双相,但下降缓慢,月经第 5-6 天子宫内膜仍可见分泌期内膜、出血坏死组织和新增 生的内膜混杂共存。 治疗 1、黄体酮:月经前 8-12 天,10mg,im,qd5d。 2、人工周期。 (四) 排卵期出血 诊断要点 1、育龄期女性。 2、月经中期少量阴道出血。 3、妇检:无异常发现。 4、基础体温双相。 治疗 月经周期第十天起,炔雌醇 0.005-0.01mg,qd,po10d。 多囊卵巢综合征 诊断要点 1、月经异常:闭经、月经稀发、月经过少或月经过多。 2、不孕、多毛、肥胖。 3、双侧卵巢囊性增大。 4、基础体温单相型,子宫内膜无分泌期改变。 5、腹腔镜检查及卵巢活捡。 6、激素测定:LH 水平增高、 FSH 正常或偏低,LH/FSH3;血睾酮水平增高;E2 衡定不变。 治疗 1、药物治疗: 氟底酚胺:适用于 E2 水平正常,卵泡发育,甲状腺功能正常,但垂体促性腺功能不足者; 月经第五天开始,50mg,qd ,po5d,连用三个周期。 强的松:适用于多毛或 17 羟水平甚高者:月经第六天开始:5mg,qd,po20,连续应用 3- 6 个周期。 人工周期。 HMG:仅在克罗米芬治疗无效时;月经第六天开始:2 支,im ,qd7-14 天。容易发生卵 巢过度刺激综合征。 达英-35 治疗:1# qd21d 周期第五天开始,连用 3-6 个周期。 2、内科解决并发症。 2、手术治疗: 经药物治疗无效者可行卵巢锲形切除术,或腹腔镜下行 YAG 激光击穿卵巢滤泡。 原发性痛经 月经前后或经期出现下腹疼痛、坠胀,伴腰酸或其他不适,程度较重以至影响生活和工作但不伴生 殖器病变者称原发性痛经 诊断要点 1、月经期痉挛性下腹痛:可向背部及大腿部放射,伴有恶心、呕吐、冒汗等。 2、妇科检查:无异常发现。 3、排除子宫内膜异位症:检查抗子宫内膜抗体。 治疗 1、一般治疗:止痛剂、镇溶剂、解痉剂。 2、前列腺素合成酶抑制剂: 月经期给予:甲灭酸 500mg,tid,po。 氟灭酸 200mg,tid,po。 消炎痛 25mg,tid,po。 3、中成药治疗(如正天丸,丹七片) 经前期紧张综合征 指妇女反复在黄体期周期性出现躯体、精神以至行为方面改变。 诊断要点 1、乏力、抑制、乳房胀痛、下腹痛、便秘。 2、焦虑、激动、忧郁、嗜甜食。 3、经前 2-3 天出现体重增加,浮肿。 5、 月经过后,症状消失,妇检无异常发现。 鉴别诊断 须与轻度精神病及心、肝、肾等疾病引起的浮肿作鉴别。 治疗 1、支持及精神治疗,心理询问。 2、药物治疗: 情绪激动者给予镇静剂; 水肿者可给予小量利尿剂。 月经第 15 天开始,甲基睾丸素 10mg,含化,qd10d。 或:妇宁片 4mg,qd,po 10d。 VitB6 10-20mg,tid,po。 围绝经期综合征 指从接近绝经出现至绝经后一年表现的不同程度的内分泌、躯体和心理方面变化 诊断要点 1.更年期发病。 2.潮红、潮热、出汗,常伴有头晕、耳鸣、头痛、头部压迫感、血压波动、假性心绞痛、关节痛、 面部及双下肢浮肿。 3.情绪易激动,急躁易怒,紧张不安,抑郁多疑,焦虑,失眠,记忆力减退,注意力不集中,皮 肤刺痒、麻木或蚊行感,性欲改变。严重者不能控制自己的情绪,哭笑无常。 4.尿频、尿急或尿失禁,阴道干燥及烧灼感,性交疼痛及性交困难。 5.内外生殖器进行性萎缩。 6.E2 水平下降,FSH 水平上升,可能有胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、碱性磷酸酶、尿钙/ 肌酐比值升高,高密度脂蛋白、骨密度降低,血糖、促甲状腺素改变等等。 治疗 1、一般治疗,加强更年期保健、心理咨询。 2、谷维素 10-20mg,tid,po。 VitB1, 10-20mg,tid,po。 VitB6, 10-20mg,tid,po。 3、雌激素治疗:严格指征,最小有效剂量,配合孕激素合用,定期随访观察。 尼尔雌醇:5mg/月,维持量 1-2mg/月。 克龄蒙:1 片 Gn 连用 21d。 口服避孕药 1 号、2 号 绝经后性激素替代疗法 适应症 1由于绝经期综合征严重影响生活质量,要求治疗绝经症状。 2有骨质疏松症或骨质疏松症的危险因素。 3有缺血性心血管疾病或其危险因素。 禁忌症 1原因不明的阴道出血。 2肿瘤,有或怀疑有乳腺癌、子宫内膜癌;雌激素与孕激素可能促生长的肿瘤。 3严重的肝、肾功能障碍。 4血卟啉症。 5红斑狼疮。 6近个月内患有明确的血栓栓塞病。 7镰状红细胞贫血症。 有下列情况者,经权衡利弊和知情同意后,可在妇科医师及有关医师共同监测下慎用 HRT: 1乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢子宫内膜样癌的病史,有生殖系统其他部位的癌瘤史。 2子宫内膜异位症,子宫肌瘤。 3严重的乳腺纤维瘤史。 4血栓栓塞病史。 5高血压。 6糖尿病。 7. 耳硬化症。 8癫痫。 9严重的胆囊疾病,肝血管瘤。 10有乳腺癌家族史。 其他还有血脂异常、哮喘、支气管扩张、垂体 PRL 瘤、偏头痛等。有上述情况者使用 HRT 时,应选 择适当的剂型、剂量和用药途径。 常用药品 1.雌激素 (1)天然雌激素 诺坤复(17-E2) 、补佳乐(戊酸雌乙醇) 雌酮及其结合物 国外有硫酸哌嗪雌酮等,国内尚未有该类药。 雌三醇 结合的马雌激素 倍美力 (2)合成雌激素 己烯雌酚 乙炔雌二醇 乙炔雌二醇三甲醚 乙炔雌三醇环戊醚(尼尔雌醇,维尼安) 2孕激素 (1)天然孕激素 孕酮(黄体酮) (2)合成孕激素 醋甲孕酮(安宫黄体酮) 、醋酸环丙孕酮、醋酸甲地孕酮(妇宁) 、炔诺酮(妇康)和左旋 18 甲炔诺酮 3雄激素 (1)天然雄激素 睾酮、雄烯二酮、双氢睾酮、去氢表雄酮 (2)合成雄激素 甲基睾酮片 方案 1.单用雌激素:使用于已切除子宫,不需要保护子宫内膜的情况。 2.单用孕激素:有周期用和连续用两种,前者多用于绝经过渡期,改善卵巢功能衰退过程中的伴随症 状,后者可短期用于绝经后症状重、重要 HRT 又存在对雌激素禁忌症者。 3.合用雌、孕激素:适用于有完整子宫的妇女。分序贯合用和联合并用两种。前者在雌激素的基础上, 每月加用孕激素 10-14 天。后者,每日合并应用雌、孕激素。此两者又分别派生出周期性和连续性两 种方案,周期性即每月停用药 4-6 天,适用于年龄较轻、绝经早期或愿意有周期性出血的妇女;连续 联合的方案适用于年龄较长或不愿意有周期性出血的妇女。 4.合用雌、雄激素:适用于不需要保护子宫内膜的妇女。 5.合用雌、孕、雄激素:也适用于有完整子宫,并需加用雄激素者。 副作用 1.短期 HRT 的副作用 通常无明显的副作用,部分妇女可能有血压的改变,体重增加,胃肠道反应,皮疹,偏头痛,头晕, 全身肿胀,乳房胀痛,阴道分泌物增多及出血等。 2长期 HRT 的副作用 (1) 与性激素有关的肿瘤 妇科肿瘤 子宫内膜:长期 ERT 可引起子宫内膜增生,进而发展为癌,但并非所有子宫内膜癌都与雌激素有关, 在随诊中对非雌激素依赖的子宫内膜癌应有所警惕。 卵巢:HRT 对卵巢癌的影响还有待探讨。 宫颈和外阴:尚无确切证据说明性激素与宫颈鳞癌及外阴癌发生有关。 乳腺癌:未能明确 HRT 与乳腺癌的关系,一般认为即使有,影响也很小。 2胆囊疾病 胆囊结石症的发生可能增加,但尚未确定。 3凝血情况 HRT 中凝血因子和抗凝物质均可能有变化,但有关报道复杂不一致,不提示作为生理补充的 HRT 将 增加血栓栓塞的危险性. 第七节 不孕症 定义 夫妇同居两年、未避孕、有正常性生活而未孕者诊断为不孕症。 诊
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