多系统萎缩microsoft word 文档

多系统萎缩 多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一组原因 不明的散发性成年起病的进行性神经系统变性疾病，主要 累及锥体外系、小脑、自主神经，脑干和脊髓。 临床上可归纳为 3 个综合征： 1.主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性 (SND)： 锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥 体系统以外的运动神经核和运动传导束，由基底神经节(新 纹状体 尾状核、壳核，旧绞状体 苍白球、黑质)和 丘脑底核、红核、网状结构等组成，主要调节肌张力、肌 肉的调节运动和平衡。锥体外系统损害，可出现肌张力的 改变，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样 手足抽动症和扭转性痉挛等。小振幅手指肌痉挛性抽动或 手的不规则跳动性震颤，常有双侧对称性起病。 2.主要表现为自主神经功能障碍的 Shy-Drager 综合征 (SDS) ：植物神经功能障碍为突出，从头晕、性欲减退、 尿频等逐渐发展，可出现阳痿、无汗、高热、直立性晕厥 等衰竭表现，其中以直立性低血压最为突出。 3.主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小 脑萎缩 (OPCA)。 (一)发病原因 MSA 的病因不明，目前涉及的有脂质过氧化损伤，酶代 谢异常，慢病毒感染，神经元凋亡，少突胶质细胞胞质内 包涵体等，导致的进行性神经系统多系统变性。 (二)临床表现及诊断 MSA 发病年龄多在中年或老年前期(3274 岁)，其中 90%在 4064 岁明显早于特发性帕金森病，病程 39 年。 临床有三大主征：即小脑症状，锥体外系症状，自主神 经症状，此外，相当部分可有锥体束征，脑干损害(眼外肌 瘫痪)，认知功能障碍等。 1.临床特点： （1）.隐性起病，缓慢进展，逐渐加重。 （2）.由单一系统向多系统发展，各组症状可先后出现， 有互相重叠和组合。 2.临床特征 (1)自主神经功能衰竭和(或)排尿功能障碍。 (2)帕金森综合征。 (3)小脑性共济失调。 (4)皮质脊髓功能障碍。 3.诊断标准 (1)可能 MSA：第 1 个临床特征加上 2 个其他特征。 (2)很可能 MSA：1 个临床特征加上对多巴胺反应不佳的 帕金森综合征或小脑性共济失调。 (3)确诊 MSA：神经病理检查证实。 4.辅助检查 多系统萎缩应该做哪些检查？ （1）.直立实验 分别测量平卧位，坐位和直立位血压， 站立 23min 内血压下降收缩压多于 30mmHg，舒张压多于 20mmHg，而心率无变化者为阳性。 （2）.血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定，24h 尿儿茶酚胺含量测定均明显降低。 （3）.脑脊液检查 除个别报道脑脊液内乙酰胆碱酯酶 降低外，大部分患者脑脊液均正常。 （4）.肌电图检查 被检查的肌肉可出现纤颤电位。 （5）.脑电图检查 背景多为慢波节律。 (6).神经心理检查 轻度认知功能障碍，抑郁和焦虑因 子分增高。 (7).影像学检查 头颅 CT 和 MRI 检查示脑桥，小脑萎 缩，表现为小脑蚓部，半球及全小脑萎缩，小脑脑沟变深， 增多，小脑上池，脑桥小脑角池，小脑延髓池及小脑蛛网 膜下隙均扩大，中脑萎缩，大脑脚变细，四叠体池，环池 及基底池扩大，脑桥，小脑中脚萎缩，第四脑室扩大，严 重者可有双侧侧脑室，第三脑室扩大，外侧沟增宽及额， 顶叶等大脑半球萎缩的广泛性脑萎缩改变。 颅脑 MRI 是最有价值的诊断方法，MRI T2 加权像常发现 病理性铁沉积存在，表现为双侧壳核后外侧的信号降低， 红核与黑质间正常存在的高信号区变窄，这些变化见于所 有经病理证实的 MSA 患者，上述改变可以早在患者的症状 出现之前就存在，而帕金森病患者则无这些变化，此外， T1 加权像可见到萎缩的壳核信号降低，小脑和脑干萎缩。 PET 显示在额叶，纹状体，小脑和脑干等处基础代谢率 降低并且纹状体摄取荧光多巴(fluorodopa)降低;纹状体摄 取 123I-3-碘-6-甲氧基甲酰胺(123II-IBZM)降低。 (三)鉴别诊断 1.直立性低血压 当人体处于直立体位时，由于调节和 维持正常血压的神经或心血管系统功能障碍，无法使血压 随体位发生相应的变化所出现的低血压状态，临床特征： 血压在直立后 7min 内突然下降，大于 15mmHg，伴有脑供血 不足的症状，直立性低血压的发病率占总人口的 4%，老年 患者的 33%。 主要分为：特发性(合并有自主神经系统症状);继发性 (继发各种神经系统疾病);以及体位调节障碍(血管抑制性 晕厥)，一般不合并膀胱和直肠功能障碍。 2.帕金森病 综合过去的尸解结果，临床诊断为原发性 帕金森病的患者中，有 5.1%11%尸解证实为 MSA，1995 年 Wenning 报道英国帕金森病脑库中 370 例生前有帕金森 综合征临床表现的脑标本中，经神经病理学检查 35 例符合 MSA 的病理诊断(9.5%)，这些患者的平均发病年龄为 55 岁， 生前均表现为帕金森综合征;自主神经受累者占 97%;小脑性 共济失调者占 34%;有锥体束征者占 54%;平均存活 7.3 年 (2.111.5 年)，提示在临床诊断为特发性帕金森病的患者 中，有将近 10%的患者病理学检查结果证实符合 MSA 的诊断 标准。 3.另外注意与家族性 OPCA，进行性核上性麻痹，皮质基 底核变性，伴有 Lewy 小体的痴呆等鉴别。 （四）并发症 MSA 患者的合并症常见有晕厥，并发头颅或全身外伤， 抑郁症，精神行为异常，不同程度的痴呆和脂溢性皮炎等。 另外，应注意继发的肺部感染，尿路感染等。 （五）治疗 治疗无特效疗法，一般用支持及对症治疗。 1.直立性低血压的治疗 (1)物理疗法：在各种措施中，应当首先使用物理疗法， 因为这些疗法简单实用而常能控制症状，如在卧位时应使 头和躯干比下肢高 1520，常穿紧身裤和弹力袜，每 天倾斜台面运动(daily tilt-exercise)等。 (2)药物治疗：目前尚无特效药物。应给患者补充氯化 钠(24g/d)，增加血浆容量，根据需要增加盐和水分的保 持。 周围 1 肾上腺素能受体激动剂米多君(盐酸米多君)是 一种有效的药物，可增加直立性低血压患者的外周血管阻 力，提高患者的收缩期血压，改善因循环血容量不足出现 的头晕和直立性低血压;可给予 2.5mg，2 次/d 口服;具有很 好的生理耐受性。主要不良反应为心率减慢，竖毛反应、 尿潴留和卧位时血压升高。 氟氢可的松(9-氟氢可的松)，开始几天每天 0.1mg， 逐渐加至 0.3mg1.0mg，根据血压变化及血浆容量改变来 调整剂量。应仔细监护患者，避免水分滞留及血压过高。 左旋-苏-3，4-双氢苯基丝氨酸(DOPS)也可能对直立性低血 压有效。 Diamond 等给予富含酪胺的食物(如干酵母 918g/d 和 啤酒 500ml/d)及口服单胺氧化酶抑制剂(如异烟肼， 0.6g/d，口服或静滴;或呋喃唑酮 0.3g/d)，促使交感神经 末梢去甲肾上腺素的释放和抑制交感神经末梢的重吸收来 治疗本病。 近年采用扎莫特罗(Xamoterol)治疗，67%减少直立性低 血压发作，尤其能提高舒张压，值得一试。吲哚美辛(消炎 痛)和 -肾上腺素能阻断剂如普萘洛尔(心得安)等药也可 以试用。 (3)安装心脏起搏器如果将心率调节在大于 100 次/min 的情况下，可使血压适当上升。 2.帕金森综合征的治疗 可给予多巴胺替代治疗、单胺 氧化酶-B 抑制剂或多巴胺受体激动剂，但大多数患者反应 不佳，或疗效只能维持短时间。 3.对症治疗 控制感染;对发生夜间呼吸暂停等症状者， 设法改善通气，严重患者可行气管切开手术。 4.其他 维生素 E、三磷腺苷(ATP)、胞磷胆碱(胞二磷胆 碱)、毒扁豆碱等可能可缓解症状。 (二)预后 截至 1995 年国外文献共有 300 例经神经病理学检查证 实的 MSA 患者，其中 200 例的存活时间为 56 年，最长生 存 10 年。 1.常合并有晕厥并发头颅或全身外伤、抑郁症、精神行 为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎等。 2.病程进展中因帕金森综合征导致肢体活动受限，日常 生活不能自理