医院抗菌药物应用指南

医院抗菌药物应用指南 当我们对感染病人使用了多种抗菌药物却毫无效果，当我们对着被分离的细菌对绝大多数药物 耐药的结果感到束手无策时，我们深深感到合理使用抗菌药物、防止耐药性产生的重要性。为了在有效 地控制感染的同时，防止菌群失调、毒副反应和细菌耐药性的产生，我们必须制订并遵循我们的抗菌药 物应用管理规范，我们必须有科学的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用。 一.一般原则 （一） .医院抗菌药物使用率应低于 50%。 （二） .明确用药指征，限制无指征的抗菌药物使用。 许多病毒和自限性细菌感染使用抗菌药物不但毫无益处，反而会降低机体的抵抗力、产生药物 不良反应和耗费财力。 (三). 院感委员会和药事管理委员会职责： 定期对临床抗菌药物使用的合理性进行调查并将调查结果予以公布，对临床医生定期进行抗菌 药物合理使用的教育，并向临床医生提供国内外有关抗菌药物使用的最新资料。 二.抗菌药物分类管理 （一）.分类管理原则： 将抗菌药物分为以下三类： 非限制类、限制类和排除类。 这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是使医生更加合理和规范地使用抗菌药物。 1.非限制类 这类抗菌药物安全、有效、价格相对便宜。有处方权的医生均可根据临床需要使用。 2.限制类 由于耐药菌的出现、药物的安全性和价格因素，对部分抗菌药物的使用进行限制。具有以下几点之一的 属于限制类： （1）.毒副作用较大。 （2）.价格昂贵。 （3）.抗菌谱广，对人体微生态影响大。 （4）.新引进我院的抗菌药物为保留它们的敏感性自动归入此类。 限制类抗菌药物须由主治医师以上（含主治医师）同意后方可使用。 3.排除类 具有以下几点之一的抗菌药物归为这类： （1）.毒副反应很大。 （2）.新引进我院的新开发出来的新型抗菌药物自动归入此类，直至药事管理委员会认定它们在治疗中的 地位为止。 这类药物仅在某些特殊情况下，经副主任医师以上（含副主任医师）同意或专科会诊方可使用。 4.下列情况之一可直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效 时应改为非限制类： （1） 以下严重感染：a 、败血症或感染性休克； b、中枢神经系统感染；c、心肺复苏后感染或器官移植 后感染；d、脏器穿孔；e、急性或亚急性细菌性心内膜炎；f、多发性创伤引起的全身炎性反应综 合征； （2） 免疫状态不良，包括：a、长时间免疫抑制治疗；b、接受放疗或化疗；c、中性粒细胞 38 2.周围血象 WBC10109 /L。 N80% 3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮症酸中毒 6.心肺复苏后 1.定期进行菌群调查 2.符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌 药敏试验选药 3.消化道局部去污染 中性粒细 胞减少 中性粒细胞60 岁，周围血像 WBC10109/L，N80% 青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类、或复 方磺胺甲恶唑 医院获得性尿 路感染 下述病人需留置导尿者 1、妊娠期妇女。 2、老年人 3、中性粒细胞5mg/dl(442umol/L) 3、肺水肿、咯血 青霉素 G80 万 u160 万 u iv q8h 或头孢噻肟钠 1g，iv drip q8h，危重期间用药 35 天 重症肝炎继发 自发性腹膜炎 1、肝性脑病 2、重度腹水 1、定期进行咽、粪的菌群调查。 2、消化道局部去污染 3、使用针对 G-菌和厌氧菌的抗菌药物如哌拉西 常见疾病名称 预防用药指征 预防用药方法 林或氯唑西林等。 A 组溶血性链 球菌或肺炎球 菌感染 脾切除后 苄星青霉素 120 万 u，肌注每月一次，2-3 年。 甲亢危象预防 并发感染 甲亢危象 静脉使用第二、三代头孢菌素， 13 天。 新生儿感染的 预防 1、产妇有生殖道 B 组溶血性链球菌 感染 2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、 A 组溶血性链球菌、大肠杆菌等 感染流行时。 3、有胎膜早破 6 小时以上，第二产 程延长，羊水度以上污染、羊 膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒 息等。 4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感 染，经产道分娩的新生儿。 可选用青霉素 G10 万 u Q4h，3 天或氨苄西林 0.06iv q4h，3 天。 可分别选用苯唑青霉素 0.05、青霉素 G10 万 u、氨苄青霉素 0.05，静脉用药 q4h3 天. 氨苄青霉素 0.05 iv q4h 或头孢噻肟钠 0.1 iv q8h，3 天。 淋球菌：用 1%硝酸银滴眼。 衣原体：用 0.5%红霉素或 1%四环素眼膏涂眼。 放疗后感染 1、放疗后中性粒细胞60mg/日） 1、定期菌群调查 2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用 复方磺胺甲恶唑（6 个月以下婴儿不用）或 红霉素口服。 （3）.外科预防性使用抗菌药物： 基本原则： 定义：预防性使用抗菌药物指发生感染前用药，如择期结肠切除术前使用抗菌药物预防感染。 适用于有感染高危因素的手术。 局限性：预防性使用抗菌药物不能解决严重污染、组织损伤、清创不彻底或外科手术技术不良等问题。 病原体：应针对可能的病原体，不必选用覆盖每一种可能病原体的抗菌药物。目的是降低病原体总数 从而帮助患者抵抗并预防感染。多数术后感染由患者自身的病原体引起，住院病人可存在多重耐药菌， 因此，应根据当时我院常见致病菌及其药敏结果选药。在耐甲氧西林葡萄球菌局部流行场所，某些手 术预防用药应选万古霉素。 给药途径：常用静脉给药或肌肉注射。某些情况可经直肠给药或口服给药，除眼科手术、大面积烧伤 外，不应局部用药。 给药时间：根据手术持续时间及抗菌药物半衰期，以使药物在术中和术后短时间内血浆及组织中药物 浓度达到有效水平为准。静脉用药应在诱导麻醉后立即给与，需要缓慢输注的药物应在诱导开始前恰 好滴完。肌注给药应在手术前给与。直肠用甲硝唑应在术前 2-4h 给与，口服替硝唑应在术前 6-12h 给 与。 疗程：有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后 4h 内。通常，经胃肠外途径给单剂量抗菌药物 已足以预防术后感染。 .甲类手术原则上不用抗菌药物。特殊情况需要使用者，可在术前使用一个剂量。术后再用一个剂量。 以非限制类抗菌药物为主。 .下列情况可在术中第二次给药：手术开始时间推迟；手术时间延长，超过药物半衰期；其他特殊情况 如缺血肢体截肢。 .乙类手术使用抗菌药物三天，最多不超过 5 天。以非限制类抗菌药物为主。 .污染的手术：按原治疗方案用药。术前 30-60 分钟增加一个剂量。 .特殊的术前预防用药方案： 特殊的术前预防用药方案表 （参考资料：澳大利亚抗生素治疗指南 （第 10 版） 现代感染性疾病与 传染病学 、 内科学 、 妇产科学 ） 手术名称 预防用药方案（如无说明，用药方案 均为单剂量 说明 血管外科手术 1.氨氯青霉素粉针 2g（或阿洛西林钠 粉针 6g）+庆大霉素 2mg/kg,麻醉诱导 时静脉给药。 2. 头孢唑啉 1g(或头孢拉定 1g)麻醉诱 导时静脉给药。 3. 若 MRSA 或 MRSE 感染发生率高， 或为第二次手术：万古霉素 1g 静脉给 药，麻醉诱导时静脉滴完。 1.(肱动脉或颈动脉手术， （不包括植 入修复材料）和静脉曲张手术的术 后感染率很低，不必预防用药，动 脉重建术包括腹主动脉和/或下肢动 脉，特别是有腹股沟切口或有异物 移植，预防用药可能有益 2.必要时给药时间可延长至 48h。可 加用庆大霉素（静脉用剂量，每天 一次）或头孢唑啉。 （1g,每 8h 一次） 。 下肢截肢术 1.青霉素 G1.2g，麻醉诱导时静脉给药， 然后每 6h 一次，共 48h。 2.甲硝唑 500mg，麻醉诱导时静脉滴 完，然后每 12h 一次，共 48h。 可发生梭状芽孢杆菌感染，机会虽 小但后果严重。 矫形术（大关 节假体置换术、 假体或移植物 植入、长骨骨 折内固定） 1.氨氯青霉素粉针 2g（或阿洛西林钠 粉针 6g） ，麻醉诱导时静脉给药。 2.头孢唑啉 1g(或头孢拉定 1g)，麻醉 诱导时静脉给药。 3. 若 MRSA 或 MRSE 感染发生率高， 或为第二次手术：万古霉素 1g 静脉给 药，麻醉诱导时静脉滴完。 1.在择期手术前，应注意慢性或复 发性皮肤感染，泌尿生殖系感染， 齿源性败血症或其他通常可能未按 常规积极治疗的感染。 2.可能的致病菌有金黄色葡萄球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌，而需氧 G- 杆菌和厌氧菌不常见。 3.给抗菌药物与使用止血带可间隔 5min. 神经外科手术 1.氨氯青霉素粉针 2g（或阿洛西林钠 粉针 6g） ，麻醉诱导时静脉给药。 2.头孢唑啉 1g(或头孢拉定 1g)，麻醉 诱导时静脉给药。 3. 若 MRSA 或耐甲氧西林凝固酶阴 性葡萄球菌感染发生率高，或为第二 次手术：万古霉素 1g 静脉给药，麻醉 诱导时静脉滴完。 1.预防性使用抗菌药物不适用于外 伤后脑脊液漏。 2. 预防性使用抗菌药物仅适用于操 作时间延长的开颅术、再探查、显 微外科术或植入假体。 3.最常见的病原菌包括金黄色葡萄 球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和类白 喉杆菌。 腹部手术 1.第三代头孢菌素，静脉给药，麻醉 诱导时给完。 2.高危患者加用甲硝唑。 1.若首次给药后 3h 手术尚未完成， 应再给一剂抗菌药物。 2.常见污染菌：需氧 G- 杆菌，根据 手术部位，也可能为 G-厌氧菌。 3.因腹部手术很难确定是否清洁手 术，所以，所有腹部手术预防用药 是正确的。 4.若术中发现腹膜炎或大网膜发生 污染，应按腹腔感染，给予患者足 疗程。 内窥镜检查术 1. 头孢唑啉 1g(或头孢拉定 1g)或庆大 霉素 2mg/kg，麻醉诱导时静脉给药 2.胆汁淤滞患者行逆行胰胆管造影者， 加服阿莫西林/克拉维酸钾 500mg，每 8h 一次，共 3 天。 1.上胃肠道内窥镜检查无须常规预 防用药。 子宫切除术 1.青霉素 680 万 u，麻醉诱导时静脉给 药。加下列之一： 替硝唑 2g 口服，麻醉诱导前 6- 12h 给药。 甲硝唑 500mg 静脉给药，麻醉诱 导时给完。 2.头孢呋辛 1.5g 麻醉诱导时静脉给药。 剖宫产术 青霉素 680 万 u，麻醉诱导时静脉给 药。 可能病原菌包括厌氧菌、需氧 G- 杆菌及链球菌 头、颈和喉部 手术 头孢唑啉 1g(或头孢拉定 1g)，麻醉诱 导时静脉给药。 一般适用于经口、鼻、咽或食管粘 膜切口的手术、镫骨切除术或相似 手术、或假体植入手术。有头、颈 部癌肿时感染危险性增大。 泌尿外科手术： 1.前列腺切除术 2.经直肠前列腺 庆大霉素 5-7mg/kg 静脉给药，麻醉诱 导时静脉给药。 1.术前患者尿培养应阴性。 2.有泌尿道感染的患者应在术前行 抗菌治疗（庆大霉素 5-7mg/kg） 。以 防止术后败血症发生。 预防用抗菌药物是为了减少菌血症 的发生，而不是预防菌尿。通过加 强导尿管护理及早期拔管可将菌尿 发生率减至最小。持续菌尿应在拔 管后开始治疗。 术后常有无症状菌尿和菌血症。未 证实须预防用抗菌药物。 活检 庆大霉素 5-7mg/kg 静脉给药，麻醉诱 导时静脉给药。 眼科手术 氧氟沙星滴眼液或氯霉素滴眼液或眼 膏局部用药 1-2 天。 可能病原菌包括金黄色葡萄球菌、 链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌。 烧伤、大面积 皮肤缺损 需预防使用广谱抗菌药物。定期局部 用药效果最好：1%磺胺嘧啶银 /0.2% 氯霉素乳剂，换药时局部用药。 病原菌包括金黄色葡萄球菌、化脓 性链球菌、绿脓杆菌及需氧 G- 杆 菌。 四.微生物感染经验治疗选药方案 一般原则： 根据我院病原体的流行病学资料和它们对抗菌药物敏感性的模式来决定。 （一）.在实行经验治疗前要尽可能采集标本送病原学检查。及时明确诊断。 （二）.一般轻型社会性感染或初治病人选用单种非限制性抗菌药物。而医院耐药菌株感染或严重感染、 难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用抗菌活性强的杀菌剂。 （三）.结合病因和病人具体情况选用抗菌药物。 当培养结果阳性，并已获致病菌对药物的敏感性后，应重新回顾该病人的经验治疗方案，因为检出 的微生物并不一定是引起临床感染的病因。即使检测为耐药菌，由于病人的抵抗力，细菌感染也可能自 然缓解。实验室数据一定要根据临床进行解释。 （四）.当经验治疗 72h 无效并无法获得药敏结果时，应根据经验治疗选药方案重新选择抗菌药物。 常见内科系统感染性疾病经验治疗选药方案表 （参考资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范 、 澳大利亚抗生素治疗指南 （第 10 版） 、 现代感染性疾病与传染病学 、 内科学 ） 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注 急性上呼吸 道感染 1.普通感冒 2.病毒性咽炎 和喉炎、疱 疹性咽峡炎 3.咽结膜炎 4.细菌性咽、 扁桃体炎 鼻咽部卡他症状、咳 嗽 咽部发痒和烧灼感、 短暂疼痛、声嘶、发 热和咳嗽等。 发热、咽痛、畏光、 流泪、咽及结合膜充 血。 明显咽痛、畏寒、发 热 病毒 病毒 病毒 主要为溶血性 链球菌 1.抗病毒口服 液、维 C 银翘 片、清热解毒 口服液、伤风 止咳糖浆等。 同上。加用喉 片如银黄含化 片。 同上。 青霉素类和一 代头孢。 大环内酯类 致症状体征 消退 同上。 同上。 同上。 绝大多数病程 为自限性，多 数症状几天内 消失，咳嗽可 持续 2 周。不 必用抗菌药物 当有吞咽疼 痛时，常提 示有链球菌 感染，应使 用 -内酰胺 类抗菌药。 病程 6-7 天， 常发于夏季， 儿童多见。 病毒性上呼 60 岁 WBC1010 9/L 链球菌 流感嗜血杆菌 青霉素类、一 代头孢 大环内酯类、林 可霉素类 症状体征消 失 不宜用三、四 代头孢、亚胺 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注 吸道感染继 发细菌感染 或4 周 金葡菌 （MSSA） 苯唑西林或氯 唑西林 第一代头孢、林 可霉素 皮肤、软组织感染扩 散 金葡菌 （MRSA ） 去甲万古霉或 万古霉素 拉氧头孢+磷霉 素 症状消失后 2 周 大面积烧伤 铜绿假单胞菌 哌拉西林、阿 洛西林、头孢 他啶 泰能、头孢吡肟、 头孢哌酮+舒巴 坦 视病情而定 不产酶凝固酶 阴性葡萄球 菌（CNS） 青霉素 大环内酯类、林 可霉素 视病情而定 产酶 CNS 苯唑西林或苯 唑西林加庆大 霉素 视病情而定 耐甲氧西林 CNS 万古霉素 视病情而定 静脉导管相关 肠杆菌 第二代头孢+氨 基糖苷类 第三代头孢，氟 喹诺酮，亚胺培 南，他唑西林 症状体征消 失后 714 天 肠外高营养液 白色念球菌 同肺炎 同肺炎 同肺炎 败血症 腹部盆腔手术后 肠杆菌+厌氧菌 二代头孢或氨 基糖苷类+甲硝 唑，他唑西林 头孢哌酮，头孢 曲松，头霉霉素 类 视病情而定 尽早拔除导管 尿路感染 妊娠妇女无症状性菌 尿症 肠杆菌 阿莫西林 二代头孢、呋喃 妥因 3 日 1、与导尿相 关者宜尽早拔 除留置导尿管。 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注 急性肾盂肾炎 肠杆菌 复方磺胺甲恶 唑、氧氟沙星 第二代头孢、哌 拉西林、氨基糖 甙类等 714 天或 二次尿培养 转（-） 肠杆菌 复方磺胺甲恶 唑、呋喃妥因 第二、三代头孢 菌素、氟喹诺酮 类 症状控制后， 或尿路培养 （-）后继 续用复方磺 胺甲恶唑或 氧氟沙星或 呋喃妥因的 抑菌疗法。 常再发作者 用长期低剂 量抑菌疗法 作预防性治 疗，获得药 敏试验结果 后作短程疗 法。 反复发作性肾盂肾炎 细菌 L 型 阿莫西林+氟喹 诺酮类 大环内酯类、多 西环素 46 周 下尿路感染 肠杆菌 阿莫西林或复 方磺胺甲恶唑 单剂量或 13 天 氟喹诺酮类、多 西环素 淋球菌，支原 体，衣原体 见性传播疾病 见性传播疾病 2、医院内尿 路感染的症状 体征不典型， 诊断主要根据 尿液定量培养。 3、细菌 L 型 感染需选用不 同作用机制药 物交替应用， 疗程4 周。 院外感染 脑膜炎双球菌 磺胺嘧啶首剂 2g，以后 1g q6h 或青霉素 G（大剂量） 头孢噻肟、氯霉 素 5-7 天 青霉素 800- 1200 万 u/日， 小儿 20-40 万 u/kg，d,严重 者加大剂量 肺炎球菌 青霉素 1200- 2000 万 u/日， 小儿 20-60 万 u/kg，d, 氨苄西林（剂量 150-200mg/kg,d） 、 三代头孢 2 周 中枢 神经 系统 感染 伴呼吸道症状 流感嗜血杆菌 氨苄西林 150- 200mg/kg,d 阿莫西林，头孢 噻肟，头孢曲松 10-14 天 症状体征消失， CSF 正常后 7 天 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注 金葡菌 （MSSA） 苯唑西林、氯 唑西林 头孢噻肟、头孢 曲松 血行扩散 金葡菌 （MRSA ） 万古霉素 万古霉素+磷霉 素 症状体征消 失，CSF 正 常后 7 天 可配合鞘内给 药，庆大霉素 500-1 万 u 或 头孢唑啉(25- 50mg) 耳源性 变形杆菌 铜绿假单胞菌 头孢他定，头 孢曲松 拉氧头孢、氯霉 素、环丙沙星 同上 同上 手术或创伤后 见手术后深部 感染 同左 视病情而定 手术前 30-60 分钟行围手术 期用药 胃、十二指肠溃疡 幽门螺杆菌 阿莫西林+甲硝 唑（或替硝唑） +奥美拉唑 阿莫西林+甲硝 唑（或替硝唑） +次枸椽酸铋 阿莫西林+克拉 霉素 14 天 幽门螺杆菌治 疗指征：具下 述中一项： 1、Hp(+)； 2、难治性、 反复性消化道 溃疡；3、有 出血、穿孔需 手术治疗者 痢疾 痢疾杆菌 诺氟沙星、复 方磺胺甲恶唑、 呋喃唑酮 氨苄西林、哌拉 西林、氨基糖苷 类 症状消失连 续二次大便 培养（-） 小儿宜选广谱 青霉素类或第 二代头孢菌素 霍乱 霍乱弧菌 多西环素、复 方磺胺甲恶唑 或四环素 诺氟沙星、环丙 沙星 3 天 小儿尽量避免 用氟喹诺酮类 及四环素，不 能口服者可用 氨苄西林 其它感染性肠炎 大肠杆菌等 G- 杆菌 诺氟沙星或庆 大霉素，复方 磺胺甲恶唑 氨苄西林，第二 代头孢菌素 症状控制后 13 天 胃肠道感染 球菌性肠炎 葡萄球菌或肠 球菌 苯唑西林+庆大 霉素，一代头 孢，红霉素 万古霉素或去甲 万古霉素，口服 视病情而定 G-杆菌 氟喹诺酮类或 二代头孢加甲 硝唑 三代头孢、泰能 视病情而定 腹膜炎（原发 性或自发性） 需氧或兼性厌氧菌 （以 G-杆菌为主 肠球菌 广谱青霉素 去甲万古霉素或 万古霉素 同上 常发生于重症 肝炎、肝硬化 失代偿期、肾 病综合症等疾 病基础上。 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注 伪膜性肠炎 难辨梭状芽胞 杆菌 甲硝唑或替硝 唑（口服） 万古霉素或去甲 万古霉素，口服。 57 天 球菌性肠炎 葡萄球菌或肠 球菌 红霉素，第一 代头孢菌素， 苯唑西林+庆大 霉素 万古霉素或去甲 万古霉素 症状控制 铜绿假单胞菌肠炎 他唑西林+庆大 霉素（或阿米 卡星） 多粘菌素，头孢 他啶 ，环丙沙 星，头孢哌酮+ 舒巴坦 症状控制 抗生素相关性 腹泻 真菌性肠炎 白色念珠菌 制霉菌素 克霉唑，氟康唑， 酮康唑 症状控制 根据病人情况， 可停用引起腹 泻的抗菌药， 使用较大剂量 的微生态制剂。 草绿色链球菌 青霉素 G1200- 2000 万 u/日 （成人）+氨基 糖苷类 第一代头孢 4-6 周 肠球菌 青霉素或氨苄 西林+氨基糖甙 类 万古霉素 4-8 周 用万古霉素应 注意肾功能及 听力 葡萄球菌 青霉素、苯唑 西林、甲氧西 林+氨基糖甙类 头孢唑林，头孢 噻肟钠 4-8 周 MRSA 用万古 霉素 细菌性心内膜 炎 铜绿假单胞菌 羧苄西林+氨基 糖甙类、头孢 他啶+氨基糖甙 类 头孢哌酮+舒巴 坦、泰能 4 周 常见外科系统感染的经验选药表（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范 、 现代感染性疾病与 传染病学 （上、下册） 疾病名称 主要致病菌 首选 次选或替代 备注 疖、痈、淋巴 结炎、新生儿 皮下坏疽 金葡菌 1、 不产酶株： 青霉素 头孢唑啉，利 福平，氟喹诺 酮类，阿米卡 如合并厌氧菌 感染，加用甲 硝唑或替硝唑 疾病名称 主要致病菌 首选 次选或替代 备注 2、 产青霉素 酶株：苯唑 西林、氯唑 西林 3、 甲氧西林 耐药株：万 古霉素或去 甲万古霉素 星 新生儿不用氟 喹诺酮类 丹毒、蜂窝组 织炎 链球菌 青霉素 G 氨苄西林、第 一代头孢、大 环内酯类 坏死性筋膜炎 需氧菌+厌氧菌 氨基糖苷类或 一、二代头孢+ 甲硝唑 氯霉素、三代 头孢、氟喹诺 酮类，亚胺培 南 气性坏疽 产气荚膜杆菌 青霉素 G（大 剂量）+克林霉 素 头孢唑啉、他 唑西林、氯霉 素、万古霉素 高压氧 胆囊、胆管炎 肠杆菌、厌氧 菌 甲硝唑+阿莫西 林或氨苄西林 第二、三代头 孢 骨髓炎 金葡菌 林可霉素、氯 林可霉素（克 林霉素） 氟喹诺酮类、 一、三代头孢， 万古霉素 MRSA 首选万 古霉素 口腔内感染 链球菌+厌氧菌 青霉素 G 林可霉素，大 环内酯类，一、 二代头孢 中耳炎、乳突 炎、鼻窦炎 肠杆菌，铜绿 假单胞菌，厌 广谱青霉素类+ 甲硝唑或一、 氟喹诺酮类 疾病名称 主要致病菌 首选 次选或替代 备注 氧菌 二代头孢+甲硝 唑 眼外伤、眼内 手术 角膜溃疡穿孔 1、 葡萄球菌、 链球菌； 2、 铜绿假单 胞菌； 3、 混合感染 1、 氯唑西林、 苯唑西林、 林可霉素 2、 哌拉西林+ 阿米卡星或 头孢他啶 3、 青霉素+氨 基糖苷类 1、 阿米卡星、 庆大霉素、 一代头孢 2、 环丙沙星， 他唑西林 3、 环丙沙星， 亚胺培南 加局部用药， 病毒性用无环 鸟苷 1.葡萄球菌，链 球菌 2.大肠杆菌及其 它肠杆菌为主， 可混合厌氧菌 感染 1.同皮肤软组织 感染 2.二代头孢+甲 硝唑、哌拉西 林+氨基糖苷类 1.同皮肤软组织 感染 三代头孢、他 唑西林、广谱 青霉素 葡萄球菌 苯唑西林或氯 唑西林（大剂 量） 头孢噻肟钠、 氯霉素、头孢 曲松、万古霉 素 术后切口浅部 感染： 1、 头面及横 膈以上手术 2、 膈下手术 术后切口深部 感染： 1、 中枢神经 系统 2、 腹膜炎 肠杆菌+厌氧菌 一代头孢或氨 基糖苷类+甲硝 唑 、他唑西林 二、三代头孢， 亚胺培南 轻者仅需伤口 局部处理即可 加庆大霉素或 头孢唑啉鞘内 注射 疾病名称 主要致病菌 首选 次选或替代 备注 手术后 60 天内 （早期）：葡 萄球菌 苯唑西林或氯 唑西林 万古霉素+氨苄 西林，万古霉 素+磷霉素 3、 人工瓣膜 心内膜炎 手术后 60 天以 上（晚期）： D 组葡萄球菌 青霉素类、头 孢硫脒 万古霉素 注：外科系统感染仅列出外科局部感染，全身性感染同内科系统。 性传播性疾病经验选药表（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范 、 现代感染性疾病与传染病 学 （上、下册） ） ） 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 备注 早期（1、2 期 和病程 2 年内 的潜伏梅素） 普鲁卡因青霉素 80 万 u im qd10 天或苄 星青霉素 240 万 u，肌注（两 侧臂部各 120 万 u）每周一次 2 周，合并 Hiv 感染者追加 一次 青霉素过敏者用 多西环素 0.1Bid15 天或 红霉素 0.5Qid15 天 妊娠、肝脏受 损不用四环素， 改用红霉素 梅毒螺旋体 晚期（3 期及病 程 2 年以上） 普鲁卡因青霉素 80 万 u-120 万 u im qd15-20 天， 间隔 2 周后重复 一疗程或苄星青 霉素 240 万 u， 肌注，每周一次 3 周 青霉素过敏者， 多西环素 0.1Bid30 天或 红霉素 0.5Qid30 天 同上 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 备注 妊娠期梅毒 普鲁卡因青霉素 80 万 u im qd10 天 青霉素过敏者， 红霉素 0.5tid 妊娠早、晚期 用一疗程 神经梅毒 普鲁卡因青霉素 240 万 u im qd10，同时口 服丙磺舒 0.5qd，继之肌 注苄星青霉素 240 万 u/周， 3 青霉素 G1200- 2400 万 u/日静 滴 10 天为一疗 程，疗程间隔 2 周 青霉素过敏者 用红霉素或多 西环素 先天性梅毒 苄星青霉素 5 万 u/kg 次，共 2-3 次，两次用 药间隔 7-10 天 青霉素过敏者， 红霉素口服，使 用 30 天 新生儿（母亲 患梅素） 出生后用普鲁卡 因青霉素 5 万 u/kg.d 万10 天 梅毒螺旋体 心血管梅毒 （心功能代偿 期） 普鲁卡因青霉素 80 万 u im qd15 天，二 周后再重复 1-2 疗程 青霉素过敏者可 用多西环素 0.1Bid30 天， 休息 15-30 天后 再限 1 疗程 为防止吉海反 应，注青霉素 前一日开始服 醋酸泼尼松 5mg/次 qid3，或青霉 素从小剂量开 始 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 备注 无并发症原发 性淋球菌感染 大观霉素 2g 肌 注，单剂量或头 孢曲松 0.25- 0.5g 肌注一次 头孢噻肟、氧氟 沙星 性伴侣同时治 疗 不产青霉素酶 淋球菌 （PPNG）播散 性感染 青霉素 G1000- 2000 万 u/日 10-30 天分次 头孢曲松 1g-2g iu qd10-30 天 淋球菌 PPNG 新生儿淋 球菌结膜炎 青霉素 G10 万 u/kg.d5-10 天 头孢曲松 25mg/kg.d iv qd5-10 天 用无菌生理盐 水冲洗，涂 0.5%红霉素眼 膏或氧氟沙星 眼药水 包涵体性结膜 炎 红霉素 0.5qid， 小儿 30- 50mg/kg.d 分 4 次+局部用 0.1% 利福平或 15% 磺胺醋酰钠眼药 水，晚上上眼膏 （红霉素、四环 素） 阿奇霉素、克拉 霉素 性病性淋巴肉 芽肿 多西环素 0.1Bid14-21 天 红霉素、罗红霉 素，复方磺胺甲 恶唑，四环素 衣原体 女性生殖道感 染 多西环素 0.1Bid10-14 天 红霉素，阿莫西 林，罗红霉素， 阿奇霉素，头孢 西丁 妊娠期大环内 酯类 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 备注 肺炎（小儿多 见） 红霉素 30- 50mg/kg.d14- 21 天 阿奇霉素，罗红 霉素 肺炎 多西环素或红霉 素 0.5qid10- 14 天 氟喹诺酮类 成人可选用四 环素 支原体 泌尿生殖道感 染 多西环素 0.5Bid10-14 天 红霉素，阿奇霉 素，林可霉素 性伴侣同时治 疗 杜克嗜血杆菌 软下疳 多西环素 0.5Bid10-20 天 头孢曲松 1g im qd3 或氧氟沙 星 0.2Bid7-10 天 其它感染经验治疗选药表（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范 、 现代感染性疾病与传染病 学 （下册） 、 内科学 （第五版）人民卫生出版社，2000。 ） 病原菌名称 感染部位 首选经验用 药 次选或替代 药物 疗程 备注 口腔厌氧菌 感染 青霉素 红霉素，克 林霉素 视病情而定 呼吸道厌氧 菌感染 甲硝唑或哌 拉西林 氯霉素，替 硝唑 视病情而定 厌氧菌感染 腹腔厌氧菌 感染 甲硝唑或哌 拉西林 氯霉素，替 硝唑 视病情而定 宜与氨基糖 苷类或二代 头孢菌素合 用 泌尿生殖厌 氧菌感染 阿莫西林或 甲硝唑 替硝唑或克 林霉素 同上 同上 中枢神经系 统厌氧菌感 染 甲硝唑+青霉 素或氯霉素+ 甲硝唑 替硝唑 、拉 氧头孢 同上 骨、关节厌 氧菌感染 克林霉素 甲硝唑或替 硝唑 同上 皮肤软组织 感染 青霉素 克林霉素、 大环内酯类 同上 同上 艰难梭菌所 致伪膜性肠 炎 甲硝唑 万古霉素 10 天 浅表部位感 染 制霉菌素或 咪康唑霜外 用 视情而定 口腔鹅口疮 用制霉菌素 悬液搽口腔、 伊曲康唑对 甲癣有较好 疗效 肠道感染 制霉菌素 酮康唑 3-7 天 泌尿道或肺 部感染 酮康唑或氟 康唑 两性霉素 B+ 氟胞嘧啶 视情而定 真菌感染 中枢神经系 统感染 两性霉素 B+ 氟胞嘧啶 氟康唑、大 蒜素 同上 军团菌病 肺炎 红霉素 多西环素或 利福平 3 周 放线菌病 青霉素 G 红霉素、四 环素、克林 霉素 6-18 月 手术切除瘘 管及感染灶 诺卡菌病 磺胺嘧啶 氨苄西林、 四环素 4-6 月 同上 莱姆病（伯 氏包柔螺旋 体病） 慢性移行性 红斑期神经 系统、关节、 心脏 多西环素 阿莫西林 红霉素 头孢曲松 2-3 周 有脑膜炎改 变者首选头 孢曲松 流行性斑疹 伤寒 氯霉素 四环素、多 西环素 7-10 天 地主性斑疹 伤寒 多西环素 四环素 7-10 天 猫抓病 多西环素 红霉素、利 福平、环丙 沙星 7 天 Q 热 四环素 氯霉素 10 天 恙虫病 氯霉素 四环素、多 西环素 热退后 7-10 天 占壕热 四环素 多西环素、 红霉素、米 诺霉素 8-10 天 巴通体病 氯霉素 四环素、青 霉素 7 天 五日热巴通 体菌血症治 疗疗程4 周 立克次体病 埃立克体病 四环素 多西环素 7-10 天 鼠咬热 小螺菌鼠咬 热念珠状链 杆菌鼠咬热 青霉素 G 红霉素、四 环素、氯霉 素 7-14 天 有心内膜炎 时，青霉素 剂量加大， 疗程 3-4 周 兔热病（士 拉杆菌病） 链霉素 四环素、氯 霉素 7-10 天 合并脑膜炎 者用氯霉素， 疗程 10-14 天 五.抗菌药物使用指导原则 （一）.抗感染药物的选择 应根据药物的抗菌谱、药效学、药动学、安全性、既往临床经验、潜在耐药菌的产生、二重感 染危险性、价格等因素来考虑。 1安全性： (1).对新生儿的安全性： 新生儿应用抗菌药物后可能引起的不良反应表： 抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素 磺胺药 磺胺药及呋喃 类 喹诺酮类 四环素类 氨基糖甙类和 万古霉素 青霉素类 灰婴综合征 脑性核黄疸 溶血性贫血 软骨损害 齿及骨骼发育不良， 牙齿黄染 耳、肾毒性 大剂量可致中枢神经 系统的毒性反应 酶系统不足，肾功能尚未发育完全，血游离氯霉素浓 度升高。 磺胺药替代胆红素与血清蛋白的结合位置。 红细胞中缺乏 G-6-PD 不明 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 肾功能尚未发育完全，药物浓度个体差异大，易致血 药浓度升高。 同上 新生儿易发生败血症和脑膜炎，在获得培养结果前，应先给予抗感染药经验治疗，获取培养结 果后再作调整，抗感染药经验治疗以青霉素类、头孢菌素类常用。 （2）幼儿对于多数抗微生物药分布容积较大，剂量应根据体重而不是按成年人的推荐剂量。但 年龄较大的儿童和青少年的剂量更接近成人，若使用标准的儿童剂量公式，则可能导致药物过量。若无 特殊说明，对 40kg 或 12 岁以上的患者应给予成人剂量。 （3）对儿童的安全性：喹诺酮类影响软骨发育，慎用于孕妇和 18 岁以下的儿童，氨基糖甙类 慎用于儿童。 （4）妊娠和哺乳期妇女的安全性： 妊娠期和哺乳期妇女抗菌药物选用表： 可安全选用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类、其他 -内酰类、大环内酯类、 （除外红霉 素酯化物） 、磷霉素 权衡利弊后慎用的抗菌 药物 氨基糖甙类、万古霉素类、亚胺培南类、异烟肼、氟康唑 禁用的抗菌药物 喹诺酮类、红霉素脂化物、四环素类、磺胺类、TMP 和乙胺嘧啶、 氯霉素、甲硝唑、利福平、金刚烷胺、病毒唑 抗菌药物在乳汁中的浓度表： 乳汁中药物浓度母体血清药 物浓度 25%-50%的抗菌药物 磺胺类、TMP、异烟肼、甲硝唑、红霉素、克林霉素、氯霉 素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥 布霉素、氨苄西林、梭苄西林。 乳汁中药物浓度442 21.4 肾功能轻度、中度和中度损害时，每日剂量分别减为正常剂量的 2/3-1/2、1/2-1/5 和 1/5-1/10。 （8）.肝肾功能均减退时可考虑使用磷霉素。 （9）.患者药物过敏和其他不良反应：-内酰胺类药物过敏问题：患者对任何青霉素过敏，提示可能对 所有青霉素类药物过敏。3%-6%对青霉素过敏的患者对头孢菌素类药物有交叉过敏反应，有早期 IgE 介 导的速发型青霉素过敏反应史的患者，禁用头孢菌素类。有青霉素迟发型过敏反应史的病人需使用头孢 菌素类时，须先做皮试后谨慎使用，可用 250-300ug/ml 该药溶液进行皮试。 2.潜在耐药菌的产生 （1） 进行细菌耐药性监测，加强病原检查，严格掌握用药的适应症。 （2） 尽量避免不合理的预防用药和局部用药。 （3） 保护新药。细菌产生耐药的速度要比新药开发的速度快得多，新药的研制开发十分艰巨， 需耗费巨大的财力、人力、物力和长达数年的时间。保护新药延长它们的使命是我们的责 任。滥用新药不但缩短药物使用周期，还可造成对众多耐药菌束手无策的严重局面。因此， 按病情阶段性给药，不急于跨代用药是保护后备新药的重要措施。 （4） 严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。 (二). 抗感染药物的联合使用。 联合用药恰当可发挥协同作用以提高疗效、延长或减少耐药菌的出现、减少个别药的剂量使不良 反应减少。滥用可增加不良反应发生率、容易出现二重感染、耐药菌株增多、浪费。 1.联合用药指征： （1）.病原学尚不明确且有合并症的严重感染； （2）.单一抗菌药不能控制的严重感染、混合感染、难治性感染。如肠穿孔所致的腹膜 炎、细菌性心内膜炎、急性细菌性脑膜炎等；（3）.免疫缺陷者。 （4） .结核病等慢性感染需长期用药为降低毒副作用和延缓耐药性产生。 2.抗菌药之间联合用药可能产生的结果： （1）.协同（增强）作用： 繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）与静止期杀菌剂（氨基糖甙类、多黏菌素类）合用。 静止期杀菌剂（氨基糖甙类、多黏菌素类）和速效抑菌剂（大环内酯类、四环素类、氯霉素类） 合用。 慢效抑菌剂（磺胺类）与繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）合用。 （2）.拮抗作用： 繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）与速效抑菌剂（大环内酯类、四环素类、氯霉素类）合 用。 利福平、氯霉素可使喹诺酮类作用降低、使氟哌酸作用完全消失使氟嗪酸和环丙氟哌酸作用部分 抵消。 （3）. 氨基糖甙类与头孢菌素类合用可增加肾毒性。 （4）.氨基糖甙类与林可霉素、多粘菌素、四环素合用可因神经肌肉接头阻滞导致呼吸骤停。 (5).抗菌药与其他药物之间联合用药可能产生的结果： .氟喹诺酮类和大环内酯类抑制茶碱的正常代谢，联合应用可致茶碱血浓度异常增高中毒。克拉霉素可 使茶碱、地高辛、口服抗凝血药血浓度升高。 .碱性药物、抗胆碱药、H 2 受体 阻滞剂可降低胃酸使喹诺酮类吸收减少，应避免同服。 .氨基糖甙类与强效利尿药合用可增加耳毒性、与钙离子拮抗剂、神经节阻断剂和安定合用可因神经肌 肉接头阻滞导致呼吸骤停。 （三）.抗菌药物的使用方法。 1.口服或肠道外治疗方法的选择。 为避免较大的药物不良反应和费用，应首选口服给药，除非存在下列情况： （1） 不能耐受或不能口服给药的情况，如吞咽困难。 （2） 存在明显的吸收障碍（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变）或有潜在的吸收障碍，可明显降低抗菌 药物的生物利用度。 （3） 具有合适的抗菌谱但尚无口服剂型的药物。 （4） 需要很高的组织药物浓度而口服不易达到的情况，如心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎。 （5） 病情严重、进展快，需要给予紧急治疗的情况。 （6） 患者对治疗的依从性差。 一旦开始肠道外给药，需每天重新评估是否仍需要进行肠道外给药。目的是尽可能早地转为口服 给药。 2.-内酰胺类应用特点： 很少有浓度依赖性杀菌作用，而为时间依赖性，在体内最决定杀菌效应的是浓度最 小抑菌浓度的持续时间长短，给药方案的目的是整个给药间隔时间浓度要高于最小抑菌浓度， 所以需少量多次给药。 3.氨基糖甙类应用特点： 有较强的浓度依赖性杀菌作用和明显的抗生素后效应，有文献主张将一日剂量集中到 一次给药，以提高疗效和减轻毒性。 4.抗生素应溶解在合适的输液中。 (1). 青霉素、氨苄青霉素在酸性溶液中很容易分解，使效价降低，过敏反应发生率增加。 如将青霉素溶解在 10%或 5%的葡萄糖注射液中滴注是不恰当的，因为上述输液的酸碱度为 3.2-5.5。 （2）.头孢呋辛（安可欣和达力欣）不可与氨基糖甙类置同一容器中注射。 （3）.头孢他定（复达欣）遇碳酸氢钠不稳定。 （4）.红霉素在酸性输液中破坏降效，不应与低 Ph 值的葡萄糖注射液配伍。 （5）.克林霉素不宜加入组成复杂的输液中。 （6）.磷霉素不能与钙、镁等盐配伍。 （7）.氟罗沙星忌与生理盐水或葡萄糖盐水并用。 参考文献： 1. 利大魁、 盛瑞媛主译 澳大利亚抗生素治疗指南 （第 10 版）中国医药科技出版社。2001 年 1 月第 一版。 2. 湘雅医院抗菌药物应用管理规范 湘雅医院 2000 年 9 月 3. 彭文伟主编，现代感染性疾病与传染病学（上、下册）科学出版社，2000 年 9 月第一版。 4.叶任高主编，内科学（第五版）人民卫生出版社，2000。 5.戴自英主编，实用抗菌药物学. （第二版）上海科学技术出版社，1998，12：103 6.孙定人等主编，药物不良反应. （第二版）人民卫生出版社，1998，3：185 7.朱翔 .实用感染治疗手册.第一版 .上海同济大学出版社， 1993：59 8. 新谦，金有豫主编. 新编药物学.（第十四版） ，人民卫生出版社，1996，12：95 9. 李家泰主编，临床药理学.（第二版）人民卫生出版社，1999，7：477 10. 谢惠民主编 合理用药. （第三版）人民卫生出版社 1998，10：426 11. 江明性主编 药理学. （第四版）人民卫生出版社 1995.2：274 12.汪复主编 感染性疾病与抗微生物治疗 上海医科大学出版社 2000 年 8 月第二版 13. 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