肾上腺疾病的围手术期处理ppt课件

肾上腺疾病的围手术期处理 1 肾上腺疾病的分类 指南上提到了多种分类方法 按内分泌功能状态分类； 按组织学分类； 2 肾上腺肿瘤分类 功能性肿瘤 无功能性肿瘤 亚临床型 （隐匿性） 3 功能性肾上腺肿瘤 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮 增多症 原发性皮质醇 增多综合症 盐皮质激素 儿茶酚胺 糖皮质激素 4 原发性皮质醇增多综合症 术前准备 充分术前评估，心功能评价 控制血压，改善心功能 控制血糖 纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱 骨骼系统 X线或骨密度测定，评价骨质疏松和可能的骨折 注意少数患者存在精神心理障碍 5 原发性皮质醇增多综合症 给药原则： 术前酌情予以地塞米松 or醋酸可的松肌注 术 中、术后当日静脉给予氢化可的松 术后禁食期间可静脉 or 肌注氢化可的松、地塞米松 or醋酸可的松，进食后改为强的松 口服。 术后皮质激素逐渐减量至停药，遇疾病、生理应激 因素 or出现皮质功能减退症状时应及时增加剂量的 1/2or1倍， 症状明显时可静脉用氢化可的松。 糖皮质激素的替代治疗 6 原发性皮质醇增多综合症 给药方案举例： 术前 1天地米 2mg肌注，手术当日于术前地 米 2mg肌注； 术中氢化可的松 100-200mg静滴； 术后当 日再使用氢化可的松 100-200mg静滴； 术后第一天开始地米 2mg q6h肌注，逐日递减至 2mg q12h肌注，然后改为强的松 20- 25mg/qd，据病情逐渐减量至 10-15mg再出院，此后每 4周减少 2.5mg。 监测血浆皮质醇和 ACTH，证实肾上腺皮质功能恢 复至正常，方可停药，一般需 6-8个月。 糖皮质激素的替代治疗 7 常用糖皮质激素分类及等效性换算 泼尼松（强的松）和可的松进入体内后需到肝脏转化成泼尼松 龙和氢化可的松后方能发挥作用。 8 又称急性肾上腺皮质 功能减退症 糖、盐皮质激素 不足所引起的 电解质电解质 紊乱紊乱 及急性 周围循环周围循环 衰竭衰竭 表现 肾上腺危象 9 肾上腺危象 临床表现 多发生在术后 24-48小时，术后数小时即可出现 体温升高或低于正常； 乏力、软弱、精神萎靡、 嗜睡 ； 烦躁不安、神态不清或昏迷 ； 心率加快 ，可达 160bpm以上； 合并电解质紊乱时可出现 心律失常、心跳骤停 ； 四肢湿冷、 呼吸困难 、血压下降等 休克 表现； 10 肾上腺危象 处理 根据临床表现、症状、体征 快速 判断； 可无需等待化验结果； 最初 1-2小时内迅速静滴氢化可的松 100-200mg， 5-6h内达 500 -600mg，第 2-3天可予氢化可的松 300mg，然后每日减少 100mg ； 纠正水、电解质紊乱； 预防和治疗低血糖（注意胰岛素过量所致的医源性低血糖） ； 地塞米松、倍他米松的盐皮质激素作用微弱，不宜作替代。 关键词： 快速！快速！ 11 原发性醛固酮增多症 术前 注意心、肾、脑和血管系统的评估 纠正高血压、低血钾 肾功能正常者，推荐螺内酯术前准备， 100-400mg，每日 2-4次。肾功能不全者，慎用（高血钾！） 如进行肾上腺次全切除术或全切术，术前术中术后均需 补充糖皮质激素。 12 原发性醛固酮增多症 术后 监测血电解质水平； 术后第 1天即停钾盐、螺内酯和降压药，如血压波动再据 实调整。 术后最初几周推荐钠盐丰富的饮食， 13 嗜铬细胞瘤 术前 术前充分的准备是手术成功的关键，未常规应用 - 受体阻滞 剂以前嗜铬细胞瘤手术死亡率达 24%-50%。 阻断过量 CA的作用，维持正常血压、心率 /心律，改善心脏和 其他脏器的功能； 纠正有效血容量的不足； 防止手术、麻醉诱发 CA的大量释放所致的血压波动，减少急 性肺水肿、心衰等严重并发症。 药物准备的重要性及目标 14 嗜铬细胞瘤 术前 1、 受体阻滞剂（推荐） 最常用的是长效非选择性 受体阻滞剂酚苄明（ 10mg qd/bid,每 2-3 日递增 10-20mg）； 1- 受体阻滞剂： 哌唑嗪 （ 2-5mg,2-3次 /天）、 特拉唑嗪 （ 2-5mg/天）、 多沙唑嗪 （ 2-16mg/天）。 2、钙通道阻滞剂 能控制血压、心律失常，预防冠脉痉挛，有利于改善心功能，不会引 起低血压。但它单独使用并不能改善儿茶酚胺所带来的血流动力学改 变。 控制高血压 15 嗜铬细胞瘤 术前 控制心律失常 心动过速（ 100-120次 /分） or室上性心律失常，加用 受体阻滞 剂。建议选用 1 -受体阻滞剂：阿替洛尔、 美托洛尔 （倍他乐克）。 高血压危象的处理 可使用 酚妥拉明 （利其丁）、 硝普钠 or尼卡地平 （佩尔）静脉泵入。 16 嗜铬细胞瘤 术前 推荐 7-10天，发作频繁者 4-6周 理想血压 120/80mmHg作用，理想心率 80-90次 /分 无阵发性高血压、心悸、多汗 体重有增加趋势， HCT 45% 轻度鼻塞、甲床红润、四肢末端有温暖感或发凉感消失 对无明显高血压 or缺乏典型症状的嗜铬患者仍然推荐术前进 行 CA的阻断处理。 扩容的作用并不明确。 药物准备的时间和标准 17 嗜铬细胞瘤 术中 酚妥拉明、多巴胺、肾上腺素、氢化可的松随时备用！ 桡动脉插管、中心静脉（右颈内静脉）插管动态监测动 脉压和中心静脉压！ 至少建立两条静脉通路； 术中在碰触肾上腺病变时，密切注意心率血压的改变。 18 嗜铬细胞瘤