脑血管病的介入治疗ppt课件

脑血管病的介入治疗 1 颈动脉狭窄 缺血 性脑卒中的病因 ： 1.脑动脉栓塞： 约 1/3 与颈动脉狭窄有关 2.血流动力学因素 3.血液学 因素 等 颈动脉狭窄是缺血性卒中主要病因之一 2 颈动脉狭窄的危险因素 1. 高血脂； 2. 高血压； 3. 糖尿病 ； 4. 吸烟； 5. 体重超重与 肥胖 ； 6. 生活方式：精神紧张，高热量饮食，缺乏运动等； 7. 其它：老龄化，男性多于女性。 前三位即通常所谓 “三高 ”（高血脂、高血压、高血糖），随着生活 水平提高，但健康观念却相对落后，这些危险因素的发生正在越来越 年轻化，这种情况是所谓 “亚健康 ”状态最重要和最主要的情形之一， 临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。 3 颈动脉狭窄好发部位 u 颈总动脉分叉处 是颈动脉狭窄最好发部位 u 颈总动脉起始段 u 颈内动脉虹吸部 u 大脑中动脉 4 检查方法检查方法 颈部超声波初检颈部超声波初检 狭窄部位狭窄部位 狭窄处管径（狭窄处管径（ MRL） 动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质 经颅多普勒（经颅多普勒（ TCD） 血管造影及磁共振检查血管造影及磁共振检查 DSA CTA及及 MRA 5 狭窄超过 70% 狭窄 50-60%，伴明显关联症状如反复 TIA发作、同侧脑 梗塞病史等；或 6个月内狭窄程度增加超过 15% 动脉内膜剥脱术后效果不理想或术后再狭窄 手术风险高或无法以手术方法治疗的病变如无名动脉和 颈总动脉起始部或颈内动脉颅内段病变、双侧多血管、 多部位病变以及放疗后狭窄等 非动脉粥样硬化性狭窄，如纤维肌发育不良或处于稳定 期的大动脉炎性狭窄 自发性、创伤性及手术后形成的动脉夹层者 不超过 6个月的短段（小于 10mm）动脉闭塞 颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄 颈动脉支架置入术的适应证 6 禁忌 证 严重的神经系统疾病已经造成严重残疾 超过 6个月或大于 10mm的动脉慢性完全性闭塞 合并颅内肿瘤或 AVM者 大动脉炎活动期 病变动脉异常迂曲，没有合适入路者 动脉粥样斑块中有严重的环形或马蹄形 钙化（相对禁忌证 ） 生存预测不超过 2年 者 严重出血倾向及其他不能耐受手术情况 7 术前准备 （ 治 疗 前 护 理） 1、心理护理 2、遵医嘱完善各项检查，应用拜阿司匹林、波立维 等药物至少 3天 3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮 4、术前 4-6h禁食禁饮 5、练习床上小便，必要时术前置尿管 8 操作动画操作动画 9 支架 10 11 12 13 术后护理 1、穿刺点观察及护理 2、饮食护理 3、病情观察 4、用药护理 5、并发症预防及护理 14 并发症： 一过性血压、心率下降一过性血压、心率下降 30.8 % 一过性惊厥、昏迷一过性惊厥、昏迷 4.6 % 一过性脑血管痉挛一过性脑血管痉挛 6.2 % 脑血栓脑血栓 1.5 % （一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛 均在短时间内恢复均在短时间内恢复 5-60分钟；脑血栓分钟；脑血栓 3天内恢复）天内恢复） 15 血压血压 、心率、心率 扩张前阿托品扩张前阿托品 血栓形成血栓形成 尿激酶尿激酶 20万万 血管痉挛血管痉挛 尼尼 莫通、罂粟莫通、罂粟 碱碱 脑过度灌注综合征脑过度灌注综合征 降压降压 +自由基清除剂的应用等自由基清除剂的应用等 穿刺点出血、血肿 造影剂肾病 支架塌陷、变形、移位 再狭窄：坚持双联抗血小板药物至少 3个月， 并定期复查（出院后 1月、 3月、半年） 并发症的处理 ： 16 过度灌注综合征临床表现 CHPS的临床症状主要表现为 :同侧额颞部或眶 周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、 呕吐、视力下降、意识障碍、高血压、癫痫发 作以及局灶性神经功能缺损 。如果不及时救治 , 会继发严重的脑水肿、脑内血肿或蛛网膜下腔 出血。 CHPS可以发生在术后的早期 ,也可以发 生在术后 1个月 ,不过大部分的患者在术后几小 时到几天之内发生 ,平均为 5d。 17 危险因素 u同时存在的其他疾病或不良基础状况 :糖尿病、已 存在的高血压微血管病变、长期高血压、小卒中 发作病史、年龄 72岁、高度颈动脉狭窄等； u脑血流相关因素 :这些又分为术前即存在的因素 : 侧支循环不佳、对侧颈动脉闭塞、颅底 Willis环发 育不良、术前低灌注状态、脑血管活性或储备降 低、脑内盗血 (乙酰醋氨刺激试验后发现 CBF降低 ) ; 18 围手术期或术后因素 (术后持续超过数天的高灌注 状态、系统性高血压 )及其他混杂因素 (麻醉中使用 高剂量的易挥发卤化烃麻醉剂、抗凝或抗血小板 治疗、围手术期脑梗死等 ) 。 其中其中 ,脑血管功能储脑血管功能储 备降低、术后高血压和持续数小时至数天的过度备降低、术后高血压和持续数小时至数天的过度 灌注状态被认为是最重要的危险因素灌注状态被认为是最重要的危险因素 。 19 预防 u血压控制 术中、术后充分控制血压 ,术后血压应控制在 16/11kPa 左右 ,避免波动范围大 ,偏低或偏高都可出现 CHPS; alman认为预防 CHS最 重要的方法是及时发现高灌 注和控制好血压。 建议在手术前后使用 TCD以及时发现脑 血流提高的患者 ,一旦发现有高灌注 ,血压应该严格控制。 血压正常患者如发现高灌注也应降低血压 ,因为一部分患者 最后会发展成高血压。推荐使用 拉贝洛尔、氯压定 控制血 压 ,其不会提高脑血流 ,而血管紧张素转换酶阻滞剂、钙通 道阻滞剂及血管扩张剂如硝普盐、硝酸甘油则会提高脑血 流。 20 u自由基清除剂的应用 自由基清除剂的使用中枢神经系统再灌注能产生 自由基 ,自由基可导致缺血后高灌注。随机对照试 验提示抗氧化剂对急性脑梗塞的治疗有效 。自由 基清除剂 依达拉奉 有抑制脂质过氧化的作用、保护 血管内皮细胞、减轻脑水肿、保护受伤的脑组织。 预防 21 颅内出血 出血是 CAS最严重的并发症，是死亡的主要原因。 我们对术后病人应密切观察生命体征、意识状态，头 痛的部位、性质及持续时间，注意血压变化，严格控 制血压。如发现新的体征出现或神志变化，必要时做 头部 CT检查，除外脑出血。一旦发现脑出血，应立即 手术清除血肿，挽救病人生命。 严重并发症处理 22 颈动脉内膜剥脱 CEA手术指证 年龄 80岁以下； 无明显心肺疾病； 估计能耐受麻醉和手术打击； 无论有无症状狭窄程度大于 70% 23 CEA相对适应证 近 6个月 TIA发作，狭窄程度 50%-69%； 进行性脑卒中，狭窄程度大于等于 70%； 近 6个月轻 -中度脑卒中，狭窄程度 50%-69% ； 狭窄程度 70%同时须行冠脉搭桥 24 CEA不肯定的适应证 TIAs发作，狭窄 50%； 轻度脑中风， 狭窄 50% ； TIAs发作， 狭窄 70%同时须行冠脉搭桥 有症状的急性颈动脉血栓形成 25 CEA禁忌证 中度中风，狭窄 50%，未服用阿司匹林 单纯 TIA，狭窄 50%，未服用阿司匹林 高危患者，多次 TIAs发作，未服用阿司匹林 高危患者，轻 -中度脑梗塞，狭窄 50%，未 服用阿司匹林 急性夹层，应用肝素且无症状 26 颈内动脉内膜剥脱术 CEA 可去除斑块、心脏并发症高、脑血管并发 症稍低、创伤相对大。 颈动脉支架 CAS 斑块到支架外，心脏并发症低、脑血管并 发症稍高，创伤小。 畅通率均很高，再狭窄率均低，疗效均可靠 颈动脉支架与颈动脉内膜剥脱 27 针对两种治疗方式的比较，一直在进行着临床对照试验。早 期的对比试验结果（ CAVATASSAPPHIREEVA- 3SSPACE）均提示 CEA有着更好的安全性 ,值得关注的是 在上述试验的 CAS治疗过程中，多数患者没有应用术中栓塞 保护装置。而在 2010年发表的 CREST试验 ，共治疗了 2502 例患者， 1262例接受了 CAS（均应用栓塞保护装置）， 1240例患者接受了 CEA手术，中风率在 CAS组高于 CEA组 （ 4.1% vs 2.3%），而心肌梗死率在 CEA组高于对照组（ 2.3% vs 1.1%）。关于两种治疗方式的优劣，一直存在争议 ，结合目前已经完成的前瞻性对照研究结果，专家共识为： CAS是一种不次于 CEA效果的治疗方式 。 颈动脉支架与颈动脉内膜剥脱 28 颈动脉支架与颈动脉内膜剥脱 纳入 14个研究 7693例患者（支架植入组 3835例 ，颈动脉内膜剥脱组 3858例）的 meta分析 结果显 示：支架植入组术后 30 d死亡率与脑卒中事件发 生率、术后 1年心肌梗死事件发生率及术后 30 d非 致残性脑卒中事件发生率高于颈动脉内膜剥脱组 (P 0.000 1)，术后 30 d心肌梗死事件发生率低 于颈动脉内膜剥脱组 (P=0.001 0)。 两组术后 30 d 死亡事件发生率及致残性脑卒中事件发生率差异 无显著性意义 。 29 CEA与 CAS如何选择 30 CEA与 CAS如何选择 31 CEA与 CAS如何选择 32 CEA与 CAS如何选择 33 CEA与 CAS如何选择 充分讲清利弊 充分尊重患者及家属意见 34 椎动脉起始部 75 ostial 颈部 5 cervical 颅内 10 intracranial 基底动脉起始部 、 PICA分叉处 锁骨下动脉 锁骨下盗血综 合征 后循环动脉粥样硬化的好发部位 35 椎动脉狭窄 与后循环卒中相关的死亡率在 20-30%，远高于前 循环梗死的死亡率 后循环的动脉粥样硬化性狭窄，常见部位是椎动 脉开口 ，是仅次于颈动脉分叉处颈内动脉（ ICA ）狭窄而成为第二个常见部位。 椎动脉开口的支架成形治疗是安全、可行的。 36 介入治疗适应证 6个月内出现过相对应血管缺血造成的症状且血管狭 窄程度 50%，同时对侧椎动脉闭塞、狭窄或细小。 无症状性血管狭窄，血管狭窄程度 70%，且为优势 椎动脉者 37 禁忌 证 严重的神经系统疾病已经造成严重残疾 椎动脉完全性 闭塞 合并颅内肿瘤或 AVM者 大动脉炎活动期 病变动脉异常迂曲，没有合适入路者 椎动脉发自主动脉弓且开口重度狭窄（相对禁忌证） 生存预测不超过 2年 者 严重出血倾向及其他不能耐受手术情况 38 39 弓上起源 左前斜位 40 保护装置的放置和回收 41 42 锁骨下动脉狭窄 绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的。由 于左锁骨下动脉是由主动脉弓直接发出，所以病变多 位于左侧。其次是各种动脉炎，先天性动脉畸形（主 动脉弓狭窄，锁骨下动脉发育不良），外伤以及牵涉 到锁骨下动脉的血管手术等。 43 症状 一般男性较女性多见，年龄多在 50岁以上，最常见 的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障 碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛 行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神 障碍。少数可出现 “倾倒症 ”,突然下肢肌力丧失而跌倒 的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者 可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数 引起手指发绀或坏死。 44 体征 患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨 下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧 上肢收缩压相差一般在 20mmHg以上。锁骨上窝可闻 及收缩期杂音 。 45 检查 1.经颅多普勒超声（ TCD） 检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试 验。 2.彩色多普勒超声 可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处可见血流紊乱，流速增高，狭 窄远端动脉则成低阻改变；椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出 率。 3.CT血管成像（ CTA）或磁共振血管成像（ MRA） 为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块 ，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。 4.数字减影血管造影（ DSA） 为诊断的金标准，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧 椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉逆流至患侧椎动脉 ，并达锁骨下动脉的远心端。 46 介入治疗适应证 1临床上有锁骨下动脉狭窄或闭塞导致的上肢缺血 症状如上肢乏力、麻木、冷感、疼痛、脉弱或无脉 等。 2有锁骨下动脉窃血综合征的临床表现， Doppler超 声或造影证实有椎动脉逆向血流。 3锁骨下动脉狭窄 70%，狭窄或闭塞段长度 2.5cm 54 55 临床表现 1.出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。 表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神 失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏 瘫及意识障碍。 56 临床表现 2.非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多 与动脉瘤的体积和部位有关。 (1)颈内 后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻 痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力 下降。 (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱， 尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道 出血等表现。 (3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥 体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症 状。 57 后交通动脉瘤 58 大脑中动脉瘤 59 治疗原则 动脉瘤的治疗 取决于 病人的身体状况 动脉瘤 的大小及其解剖位置 外科医师的手术能力 手术室的设备水平 对症治疗 三降（降血压、降颅压、降体温） 两抗（抗血管痉挛、抗感染） 一引流（脑室引流或腰大池引流） 病因治疗 开颅手术 血管内栓塞 60 61 支架 (Stent) 62 适应证 患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。 动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性 大。 因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段 动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基 底动脉分叉部动脉瘤；手术探查夹闭失败。 某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬 化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增 大的动脉瘤。 患者不愿接受外科手术。 63 禁忌证 1.病人严重动脉硬化，血管扭曲，或破裂出血后严重 血管痉挛，微导管无法通过血管进入动脉瘤腔者。 2.动脉瘤破裂出血后，病人病情属 级处于濒死期者 ，不适于行动脉瘤腔内栓塞治疗。 64 术前准备 （ 治 疗 前 护 理） 1、心理护理 2、遵医嘱完善各项检查，需支架辅助者需应用拜阿 司匹林、波立维等药物至少 3天 3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮 4、术前 4-6h禁食禁饮 5、练习床上小便，必要时术前置尿管 6、阿托品 5mg及苯巴比妥 0.2g肌注 65 66 67 Pre-EMB Post-EMB 宽颈动脉瘤， Neuroform 2支架辅助栓塞 68 并发症 1