功血的宫腔镜治疗

功血的宫腔内治疗 、定义 功能失调性子宫出血是因调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而排除全 身及内外生殖器官器质性疾病。临床表现为阴道出血量过多或出血持续时间过长、间隔时 间过短。它可引起患者贫血、继发感染、不生育、精神负担，甚至切出子宫。功血是妇科 门诊的常见病。 二、病因 实际上，功能失调也是有其病理的基础，其含义随着研究的不断深入正被逐渐阐明。现已 了解其基本的病理生理改变可以是中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴内分泌调控失常， 或卵巢局部调控功能失常。任何原因如：贫血、营养不良、代谢紊乱、精神过度紧张、恐 惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病等，均可引起上述调控机制发生变化，影响激 素的合成、转运和靶器官的效应而导致月经失调。 三、病理 子宫内膜增生，又成子宫内膜增殖症，是引起功血最常见的组织病理变化。大体标本检查 示子宫内膜增生时内膜可厚达 320mm，当内膜肥厚显著，粘膜过多，可形成皱襞而呈现 息肉样隆起。息肉可能单个或数个。 （1）子宫内膜增生分为：单纯性增生、复合性增生、 不典型增生。 （2）子宫内膜息肉分腺型息肉、腺囊型息肉、腺瘤型息肉和纤维型息肉。 临床特点：月经周期紊乱、经期紊长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。分为：无 排卵型功血和有排卵型功血两类。临床约 85患者表现为无排卵型异常子宫出血。 四、诊断主要依据 1、 病史：详细了解子宫出血的类型、发病时间、病程经过，流血前有无停经史及以往治 疗经过。 2、 体格检查：包括妇科检查和全身检查，以排除生殖器官及全身性器质性病变。 海: 3）宫腔镜检查 是最早也是最常见的宫腔镜检查适应症，由于单纯诊刮约大于 50的患者 宫腔未被完全刮到，15的子宫内膜癌而被漏诊，因此单纯刮宫存在一定局限性。有大量 研究证明，宫腔镜诊断是检查检查宫腔最准确和可信的方法。宫腔镜检查通过直接观察出 血的病变、子宫全貌后，在进行多处定位取材，有目的的对子宫内膜作病理检查可避免单 纯诊刮的盲目性。此外，在用药物治疗后，还可用宫腔镜检查定位活检以判定残存病变。 图 1 宫腔镜下粘膜下肌瘤 1、 治疗：随着影像学和微创手术的进展，对功血的诊断与治疗已有较大的改观。 （1）一 般治疗 加强营养、贫血着补血药，严重着输血，流血时间长着抗生素预防感染。 （2）药物 治疗 功血的一线治疗是药物治疗。对于单纯性增生、复合性增生的药物治疗，可根据患 者年龄、对生育的要求等因素选择，不再详谈。对于不典型增生的治疗主要包括药物和手 术。 药物治疗功血虽可部分缓解症状，但耗时耗力、复发率高：年龄大于 35 岁的患者，无生育 要求者可进行手术治疗，切除子宫虽能达到根治的目的，但手术创伤达，破坏了局部解剖 结构，对希望保留子宫的患者实为下策。 那么，怎么才能去除子宫内膜（功能层、基底层）达到治疗目的，又不过度损伤正常组织。 随着科技的发展第一代子宫内膜去除术是是在宫腔镜直视下通过高频电或激光实现去除子 宫内膜，达到治愈出血的目的。目前仍是最常用的子宫内膜去除方法。 通过宫腔镜实施子 宫内膜去除，包括经宫颈子宫内膜电切(TCRE)和高频电滚球/激光子宫内膜去除（RB/EA） 。 TCRE 是以高频电为能源切割破坏子宫内膜，RB/EA 则通过高频电、激光凝固/汽化效应， 破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。虽然 TCRE 和 RB/EA 的作用形式各不相同，但 其对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。实施 SEA 操作时，施术者能够直视手术操作， 把握对子宫内膜破坏的深度和范围，同时切除子宫腔内并存的占位病变，如子宫内膜息肉、 粘膜下肌瘤等，而且，对切除的组织标本能够进行病理学检查等。但其操作难度较大，对 施术人员要求高；手术需要压力及灌流介质膨胀宫腔并由此可能引起相关手术的并发症等。 大量临床研究已经表明 SEA 是安全、有效治疗月经过多和异常子宫出血的微创方法，而且 不影响卵巢内分泌功能。TCRE 治疗后，使功能失调性子宫出血（ DUB）患者月经改善总 有效率可达 94.5%，其中闭经率 25.9%，月经量减少 68.6%；术后贫血纠正率 97.3%；患者 对手术效果满意率 92.3%。对于异常宫腔形态或子宫腔内占位病变所致的子宫出血，TCRE 在切除子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等占位病变的同时切除子宫内膜，能够显著提高手术疗 效。但是，作为保留子宫的治疗方法，对子宫内膜破坏的深度和范围直接影响手术疗效。 TCRE 术后因出血、腹痛等需再次治疗干预的几率 17.3%，包括二次 TCRE、子宫切除和药 物治疗等。引起术后再次治疗干预的主要原因是对宫腔内膜破坏不彻底、残存内膜再生和 子宫腺肌病等。尽管如此，宫腔镜子宫内膜去除以其直观，适应异常宫腔形态、能够及早 发现子宫穿孔等,在治疗月经过多和异常子宫出血中显示出其他治疗方法不能取代的优势， 被誉为子宫内膜去除的 “金标准” 。 第二代子宫内膜切除术：20 世纪 90 年代末期开始应用，又称整体子宫内膜去除技术 (GEA)：除热盐水循环外，均不需要宫腔镜介入。之所以使用“整体子宫内膜去除”这个 术语，是因为这类手术操作均为程序化设计，虽然使用的能源各不相同，如通过物力加热、 冷冻、化学物质、电磁波、微波、激光等，但最终均达到对子宫内膜的同期破坏。由于手 术过程不必扩张宫颈，不需要压力和灌流介质膨宫（除外盐水循环） ，因而更为安全、操作 简单、快捷。 热球子宫内膜去除（UBT）：UBT 治疗系统由 16cm5mm 的导杆及乳胶气球和控制装置 等组成。治疗时将带有乳胶球囊的一端经宫颈插入子宫腔内，以生理盐水或 5%右旋葡萄 糖充盈球囊至宫腔内压力达到 160-180mmHg，维持球囊内温度在 872，持续 8 分钟， 达到破坏子宫内膜的目的。 UBT 的操作过程简单易学，不需专门培训，即使没有宫腔镜操作经验的施术者也可胜任手 术；而且操作过程疼痛轻微，仅需局部麻醉甚至不用麻醉也可施术。在所有 GEA 治疗方 法中，UBT 的治疗设备体积最小，便于携带，适合在门诊或社区开展。UBT 治疗的局限 之处在于对子宫内膜破坏的范围易受子宫腔大小、形状的制约（因球囊必须与子宫内膜广 泛接触） 。凡是影响子宫腔解剖学形状的病变如粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连 以及肌壁间肌瘤所致的宫腔变形等，均不适宜选择这种治疗方法。与 SEA 相比，UBT 手 术后需要再次治疗干预的风险增高。因此，临床医师在选择手术方案时应了解其治疗的局 限性，扬长避短，发挥其最好疗效。 热盐水循环子宫内膜去除（HTA）：HTA 由宫腔镜、盐水循环装置和操作控制系统组成。 手术时先将宫腔镜经宫颈置入子宫腔内，将循环装置连接于宫腔镜入/出水孔道上，以生理 盐水作为循环介质灌注宫腔并冲洗子宫腔内的血块、粘液和内膜碎片，观察子宫腔的形态 结构与病理改变，待诊断明确之后，关闭宫腔镜出水孔道，启动加热系统使宫腔内水温迅 速上升达 90，作用 10 分钟左右，待子宫内膜达到预期破坏效应后，系统将自动停止加 热并使宫腔内水温快速冷却接近室温，然后经宫腔镜出水孔道排出宫腔。实施 HTA 时， 宫腔压力设置在 50-55mmHg，应低于使输卵管开放的最小压力，以免引起输卵管口开放致 高温盐水进入腹腔，造成盆腔脏器烧伤；同时，子宫颈扩张也不易过松（一般扩张到 8mm） ，以防操作过程中热水外漏损伤阴道粘膜。 HTA 的最大优势是能够直视宫腔，观察手术操作及对内膜破坏的范围；由于循环的盐水不 受宫腔形态的制约，因而能够最大限度破坏子宫内膜。也是治疗月经过多的可靠方法。 微波子宫内膜去除（Microwave uterine ablation，MEA ）：实施 MEA 的设备为外经 8mm 的 微波发射器和微波控制装置。手术操作时，将微波发射器经宫颈插入子宫腔内并启动系统， 发射器发散微波使子宫内膜组织温度高达 95，施术者根据微波控制装置屏幕上的温度曲 线，缓慢移动微波发射器，使整个操作过程的温度保持在治疗范围之内，达到对整个宫腔 内膜的均匀破坏。MEA 操作过程仅需 3-4 分钟，对子宫内膜及下方组织的破坏深度为 6mm，能够同时治疗子宫内膜息肉和小于 2cm 的粘膜下肌瘤。 与传统的 SEA 治疗相比，MEA 在改善月经过多、纠正贫血等方面已经显示出良好的治 疗前景。一项前瞻性随机对照研究比较了 MEA 与 TCRE 的临床疗效，术后五年闭经率在 MEA 组和 TCRE 组分别为 65%和 69%，二者没有统计学差异，不仅如此，MEA 在治疗子 宫内膜息肉和粘膜下肌瘤等不规则宫腔形态中的疗效也能够与 TCRE 相媲美，其操作简单 易学，只需静脉麻醉的优势又是 TCRE 所不及的；除此以外，实施 MEA 不需进行子宫内 膜预处理，能够明显节省治疗费用、术中不需要膨宫压力与灌流介质，在手术并发症方面 显著低于 TCRE 等，特别是其操作简单，为无机会接受 TCRE 培训的施术者提供治疗月经 过多的微创方法。 射频子宫内膜去除 ：治疗系统是通过三维双极作用探头和射频阻抗控制器实施的手术操 作。射频三维双极探头为可伸缩的筛孔状金属支架结构，其形状与宫腔形态相适应。手术 操作时，双极探头能够定向发出波长不等的射频电波，与子宫内膜及其下方肌层组织作用 后，能够使组织内水分瞬间高速震荡、升温、汽化，引起细胞破裂蒸发，实现对子宫内膜 的破坏效应。平均治疗时间 90 秒钟。NovaSure 治疗系统独特的设计使其对子宫体部、子 宫角部和子宫下段分别产生深浅不一的破坏深度，系统设置根据组织电阻调控其对子宫内 膜的破坏深度和作用时间，当射频破坏效应达到子宫肌壁一定深度，系统控制器自动停止 操作，在最大限度破坏子宫内膜的同时，有效提高了手术的安全程度。 真空管激光子宫内膜去除：（ ELITT）：一种新型的非宫腔镜介导的双极真空管激光 （diode laser）子宫内膜去除技术。ELITT 系统由可以伸缩的倒三角形激光发射器和激光控 制系统组成。手术操作时，将激光发射器前端插入子宫腔内，其双翼伸展与宫腔形态相适 应，能够弥漫发散波长为 830nm 的激光束并穿透子宫内膜及部分肌层组织，这种光束被组 织中血红蛋白吸收后转化成热能，对子宫内膜全层及其下方 1-3.5mm 的肌层组织产生破坏 效应，手术过程 7 分钟。手术过程不受宫腔形态的制约。 相关研究报道 ELITT 在治疗 DUB 中的闭经率 71，闭经与月经量显著减少的比率超过 90，显著高于 SEA，是安全可靠的子宫内膜去除方法，被誉为 GEA 中的“革命” 。 冷冻子宫内膜去除： 冷冻子宫内膜去除系统由直径 5.5cm 的制冷探棒和操控装置组成。手术操作时，将探棒 经宫颈插入子宫腔内，启动系统后探棒内的制冷物质（液态氮或混合气体等）使探棒温度 冷却到-90以下，在探棒的周围形成约 3.5cm 的椭圆形冰球，对周围子宫内膜产生不可逆 性破坏效应。手术时间约需 10-20 分钟，依子宫腔的大小而定，对子宫内膜的破坏深度约 达 6-12mm。这是一种非完全盲视下的手术操作，经腹 B 超可以监测冰球在子宫腔内的形 成过程和对子宫内膜的破坏深度，由于冷冻引起的疼痛比较轻微，患者仅有轻度的下腹坠 胀不适；不足之处也是不能直视宫腔，不能同时治疗子宫腔内占位病变如粘膜下肌瘤、子 宫内膜息肉等。 化学物质子宫内膜去除（TCA-EA）：通过化学方法实施子宫内膜去除的物质为三氯醋酸 （TCA） ，TCA 是一种化学腐蚀剂，局部应用后能够引起组织蛋白质变性而产生化学腐蚀 效应。由于不产生全身性的毒副效应，通常用于生殖器乳头状瘤的局部治疗。实施