几种易误诊误治的耳鼻咽喉科疑难病症剖析

几种易误诊误治的耳鼻咽喉科疑难病症剖析 曹济航 关键饲误诊误治；疑难病症；剖析 在日常诊疗工作中，常遇见一些易造成误诊误治的疑难病症。如能详细询问病史，做 好各项相关检查，多掌握相邻学科的相关知识，多数疾病是能够得到正确的诊断。只有明 确诊断，才能作出正确的治疗与处理。下面就临床工作中遇见的几种易造成误诊误治的疑 难病症剖析如下： 一. 耳廓复发性多软骨炎易误诊为化脓性耳软骨膜炎 复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，简称 RP)是结缔组织病中的一个类型。 RP 是少见病，中华耳鼻咽喉科杂志曾於 1981 年综合报告 10 例 （2） 。该病具有反复作及潜 在的炎性破坏病变，可累及软骨、心血管系统、眼、耳等器官。在耳鼻咽喉科最常见的是 耳廓软骨炎，其次为鼻软骨炎、喉、气管及支气管树软骨病变、内耳的软骨病变。笔者曾 收治 4 例耳廓软骨炎，现将典型病例报告如下： 病例 1，李，女 34 岁，工人，住院号：109527，因左耳廓阵发性疼痛伴红肿、发热 於 1999 年 9 月 23 日住院治疗。否认耳廓外伤、全身感染等诱因。诉自幼体弱、对多种抗 生素(青霉素、四环素等)过敏。92 年因右耳廓突发性红肿、坏死、萎缩，在他院作全耳廓 切除。94 年 7 月左耳廓又复出现红肿、疼痛、渗出、皮肤紫黑入我科经中西医结合治疗而 痊愈。检查：T37.4，BP95/70mmHg，心肺正常。左耳垂皮肤紫黑色，耳廓红肿、触痛、 外耳道微肿，一周后整个耳廓红赤、耳垂紫黑色扩展至耳甲腔，并形成紫血泡，破溃后有 淡黄粘稠液体渗出。实验室检查：胸透：(-)，EKG：(-)，血常规： PLT40eg/L，WBC2.173.2 10eg/L,Lym32%，MID 0.3%，GRA 69%，ESR40mm/h，肝、肾功能 正常，免疫球蛋白：正常，抗核抗体：正常，蛋白电泳正常，HCA-B 27（阴性） ，抗“O” 500u。治疗经过：入院后给予强的松 60mg 晨 8 时服。中医认为患者发病急，舌苔黄腻， 脉细弦，属湿热蕴结，故用中药清热、凉血、活血剂(生地、赤芍、丹皮、玄参、当归、川 芎、丹参、桃仁、红花、六一散)。十天后左耳廓红肿明显减轻，皮肤由紫黑转红，渗出消 除，半月后耳廓皮肤恢复正常，脱痂，无萎缩。中药改为益气活血剂(黄芪、赤芍、川芎、 当归、丹参、焦山楂、桃仁、红花、干地龙、六一散等。10 月 9 日痊愈出院。 病例 2，张，男，62 岁，工人，住院号：105620。因左耳廓反复肿胀疼痛，发热 四月余,於 99 年 5 月 18 日入院。患者於 99 年 1 月无明显诱因出现左耳廓红肿、微痒、轻 度疼痛、无渗液。同年 3 月出现腰骶部疼痛，否认药物过敏史及家族遗传史。检查： T37.337.9，BP135/90mmHg，心肺听诊无异常，肝脾不大。左耳廓弥漫性充血肿胀，轻 压痛，无渗出，左外耳道红肿狭窄。实验室检查：胸透正常，EKG 正常，肝肾功能正常。 血常规波动在：WBC3.1811.6 10eg/L，GRA8389%，Lym1015%、ESR65mm/h，抗“O” 500，类风湿因子正常，抗核抗体：正常，HCA-B 27（阴性） ，免疫球蛋白正常，C3 32.03，C4 40.75(偏高)。治疗经过：入院后给予地塞米松 10mg、脉络宁 20ml 静滴，口服 罗红霉素等抗生素。中医认为患者病程较长，且反复发作，舌苔薄白，质淡、脉弦，证属 热毒壅滞，治则清热解毒，祛风胜湿，取方四妙勇安汤合仙方活命饮化裁(玄参、银花、当 归、生草、生黄芪、红花、没药、菊花、茯苓、白藓皮等)，外敷玄明粉。6 月 28 日双眼 出现水肿，眼科会诊为过敏性结膜炎，腰骶部疼痛，风湿科会诊考虑为结缔组织病，符合 复发性耳软骨炎诊断。改服中药七星剑汤(麻黄、双花、蒲公英、紫地丁、半枝莲、干地龙、 蝉衣、丹皮、赤芍、碧玉散)以清热疏风，经治疗一个半月病情基本控制，左耳廓萎缩至 2/3，红肿消退而於 7 月 9 日出院。 讨论 复发性多软骨炎(RP)是结缔组织病(胶原性疾病)中的一个类型。易侵犯特种感觉器官 的软骨。RP 是一系统性疾病，具有反复发作及潜在的炎性破坏病变，其病因及发病机制目 前仍不清楚，但实验室已证明有免疫学介质参与。 （1） 病因及发病机制：胶原是结缔组织中的有机成分，当胶原分布异常、合成障碍或其本 身的退行性变均可产生一系列病理变化，软骨细胞能合成型抗原。Glynn 认为，细胞或 病毒与软骨中的硫酸软骨素、蛋白相结合可形成某种抗原物质，该物质诱发自身抗体，当 抗体再作用于软骨细胞和基质时，使其破坏，加上补体的参与，软骨细胞即释放微粒体酶， 促使软骨基质进一步破坏。胶原型抗体阳性时，说明 RP 病处於急性发作期或早期，是疾 病的起始，而不是炎症的结果。内源性的软骨细胞酶是重要的破坏软骨基质的酶。用细胞 和血清学免疫引起 RP 的发生获得成功，免疫荧光法显示病变局部有 IgG 及 C 3 沉积，出现 耳廓软骨溶解，并伴肾小球肾炎。 （1） 病理：(1)早期 RP 病变特点为软骨组织周围有嗜中性粒细胞、显著增多的淋巴细胞、 单核细胞、巨噬细胞及浆细胞。软骨连接处灶性糖蛋白减少，后期则发生软骨变性坏死、 溶解、炎性细胞浸润及纤维化。 发病特点：RP 无性别及家族性发病倾向，以 4060 岁为多见。其临床过程常为突然 发作或病情突然加重 （3） 。本组两例在无明显诱因下突发性耳廓肿痛、发热。病例 1 反复发 作 3 次，右耳廓因坏死萎缩而作切除。例 2 在突发耳廓肿痛的同时，出现过敏性结膜炎、 腰骶关节炎，符合 RP 复发性多病灶侵犯的特点。两例病人血沉均增高。 白血球偏低，病 例 1 有多种药物过敏史，说明免疫功能低下是 RP 的重要诱因。病例 2 发病初期白血球明显 升高，达 11.6810eg/L，GRA 89%，符合急性发作期特点。本病须与外伤、乳突炎等引起的 软骨膜炎、外耳道炎，系统性红斑狼疮，痛风，麻风病等鉴别。 治疗： 一、西医治疗：1.氨苯砜：抑制补体结合和淋巴细胞转化及抑制溶菌酶参与的软骨退 行性变，该药具有免疫调节作用。平均剂量 75mg/日，其剂量范围 25200mg/日，初始小 剂量试用，以后渐加量，因有蓄积作用，服药 6 日需停药一日，持续 6 个月左右。2.糖皮 质激素：抑制病变的急性发作。初始剂量泼尼松 3060mg/日，重症者可达 80200mg/日， 症状好转后减为 525mg/日，维持用药时间 3 周至 6 月，平均 4 个月，上述两药或合用， 急性期症状缓解后，用氨苯砜维持。3.免疫抑制剂：上述两药对一些病情严重者，可加用 环磷酰胺、硫唑嘌呤、巯嘌呤或环孢素 A。但上述药物均可引起白血球下降，胃肠道刺激 反应等症。病例 1 加服硫唑嘌呤出现恶心呕吐而中止服药。 二、中医药治疗 中医认为 RP 与肝(胆)脾(胃)经有关。胃经湿热、循肝胆经上行於耳， 热腐肉败。平素脾胃虚弱者，痰湿内生，属痰湿之体，加之风邪外犯，挟痰湿上窜耳廓， 痰浊凝滞而为肿，痰浊属阴邪，其性凝滞，故结而为肿，肤色大变。证属热毒壅盛兼痰湿。 治则清热利湿。方取龙胆泻肝汤或五味消毒饮或仙方活命饮或四妙勇安汤加减，热毒盛者 加强清热泻火之品，如黄连、石膏等，痰湿重者加大贝母、苍术等；风邪壅盛者加祛风之 品如蝉衣、干地龙、荆芥等。 本文介绍二病例，通过中西医结合治疗，疗效卓著，不但 缩短了病程，减少了病人因单纯使用西药带来的副作用。 参考文献 1.蒋明，朱立平，林孝义，主编：风湿病学（下册） ，北京.科学出版社,1995 年,第一 版,1271-1281. 2.中华耳鼻咽喉科杂志编委会综合,复发性多软骨炎（10 例综合报告）.中华耳鼻咽喉 科杂志,1981,16（1）,14-15. 3.李龙云,康之畸,蒋明等,复发性多软骨炎 7 例及文献复习.中华内科杂志,1985,24 ,292-295. 二克隆病并发顽固性口咽腔溃疡一例报告 克隆病（Crohn Disease ，）又称克罗恩病，是一种原因不明的慢性非特异性胃 肠道炎症性疾病。病变可累及胃肠道的任何部位，也可累及胃肠外的组织器官，如口腔及 咽部溃疡、炎症性眼病等。我科於 04 年 4 月收治一例克隆病并发顽固性口腔溃疡患者，现 报告如下： 患者黄，男，48 岁，干部。因反复发作性咽部溃痛一年，加重一月 ；肛周疼痛、 便血两周，拟诊为口腔溃疡，肛周脓肿於 2004 年 4 月 14 日收耳鼻喉科治疗。一年前，因 “冠心病”在外院行“心脏导管介入”治疗，术后口咽部溃痛，经用多种维生素等治疗效 果不显，溃疡迁延不愈。另，一年来经常出现脐周疼痛，两周前出现肛周疼痛伴便血。4 月 15 日开始发热（38.3 0C）,关节酸痛。4 月 17 日行电子肠镜检查，见肠腔节段性、多发 性溃疡 。 4 月 19 日，饮水后出现上腹及脐周剧痛，伴恶心呕吐，并解出咖啡色血便 200300ml。4 月 22 日，手背处出现红色丘疹，其顶部有针尖大小脓点。即请肛肠科、消 化科、风湿科、皮肤科大会诊，初步诊断为“克隆氏病” ，转消化科进一步诊治。 既往史：“高血压病”5 年， “糖尿病” 、 “冠心病”1 年 。有“青霉素” 、 “磺胺类”药 过敏史。 检查：神萎，表情痛苦，消瘦，营养不良，心肺听诊（） ，腹平软，脐周轻压痛。专 科检查：口咽黏膜充血，扁桃体充血、I 度，无溃疡，唇、颊黏膜、软腭、悬雍垂、舌尖、 舌背、会厌等处有大小不一的散在性溃疡，表面覆以淡黄色伪膜，周缘充血。 实验室检查： EKG（） ，血常规：WBC.13 .28109/L, N 79.4%， HB112g/L,白蛋 白 32.6, 球蛋白 34.20（白：球倒置）, ALT0.05%, 并同时作嗜异性凝集试验及 EBV-VcA 或 EBV 抗体谱，该为阳性者，即可诊断为传染性单核细胞增多症。 治疗：该病主要为病毒感染，以抗病毒治疗为主，但常合并 G 菌及厌氧菌感染，故加 用广谱抗菌素及甲硝唑或替硝唑治疗，高热可对症处理，如支持疗法，物理或药物降温。 预防：隐性感染者与患者为本病传染源，其唾液中含有大量的 EB 病毒，主要为飞沫传 染，其次为密切接融（如接吻） ；也可由结膜侵入，输血也可传染。故应注意预防。 参考文献 1. 冯 勇，梁传余. 误诊为腭扁桃体炎的传染性单核细胞增多症临床分析. 临床耳鼻咽喉 科杂志，2005，19（12）：560-561 2. 王季午,戴白英,彭文伟,主编. 传染病学. 上海:上海科学技术出版社, 1998.89-97 3. 姜泗长，张素珍，杨伟炎，主编. 耳鼻咽喉与全身系统疾病 . 北京: 科学出版社, 2003. 218-220 四. 鼻睫神经痛误诊为鼻炎、鼻窦炎 鼻睫神经痛是引起鼻部、眶部及前额疼痛的常见病因, 由於对本病的认识不足，常按 鼻炎、鼻窦炎进行治疗，不能解除疼痛症状，对伴有嗅觉减退的患者，诊治愈晚其嗅觉愈 难以恢复 （1） 。故应提高对本病的认识，以减少误诊误治。 典型病例：房, 男，27 岁，职员，住院号 211915，因鼻根部疼痛伴前额部疼痛 8 年於 2005 年 4 月 27 日入院。患者於 1997 年 4 月感冒后，鼻腔交替性鼻塞、鼻根部及前额 部疼痛，不流涕。先后就诊於数家医院，诊断为“慢性鼻炎” 、 “鼻窦炎” ，疼痛未能解除， 常於感冒、饮酒后疼痛加重。鼻窦 CT 示鼻中隔高位偏曲伴中甲肿大，各组鼻窦正常。专科 检查：鼻中隔高位左偏，双侧鼻中甲肿大与中隔紧贴，鼻道洁。丁卡因试验：鼻根部及前 额痛消失。诊断为鼻睫神经痛。行鼻中隔矫正加中甲外移术，使两者间隙达 2-3mm. ，术 后鼻根部及前额痛明显减轻，一月后疼痛消失，鼻通气改善。 讨论 鼻睫神经为三叉神经分出的第一支眼支的分支，在上直肌和视神经之间前行达眶内侧 壁，发出许多分支分布於鼻腔黏膜、筛窦、泪囊、鼻背部皮肤及眼球眼睑等。当鼻睫神经 末稍受压即可出现相应部位的慢性疼痛。如鼻中隔高位偏曲，可引起鼻睫神经痛，疼痛位 于眉弓、眶内侧及鼻背 （3） 。 何超等报导，因中鼻甲肿大和鼻中隔高位偏曲，二者相触致嗅裂狭窄，而导致鼻睫神 经痛 43 例，其中男 11 例，女 32 例，经手术治疗，治愈 41 例，有效 2 例 （2） 。 诊断要点：1. 不明原因的鼻背、眶内侧、眉弓处的慢性疼痛，排除鼻窦炎（特别是筛 窦、额窦炎） 、偏头痛及血管神经性头痛，并经保守治疗无效者。2. 感冒或钦酒后疼痛加 重者。3. 鼻腔检查，鼻中隔高位偏曲，中鼻甲肿大并与中隔紧贴者。4. 鼻窦 X 片或 CT 排 除鼻窦炎。5. 丁卡因试验,疼痛减轻或消失者。 治疗：鼻中隔矫正中鼻甲折断外移或部分切除，使嗅裂间隙达 2-3mm. 以上。 参考文献 1. 赵永宏，李晖，蔡其刚，等. 经鼻内镜中鼻甲部分切除加外折术治疗鼻睫神经痛. 临床 耳鼻咽喉科杂志，2004, 18（2）:91-92. 2. 何超, 戴熙善, 简洁君, 等. 鼻睫神经痛 43 例临床分析 . 临床耳鼻咽喉科杂志，2004, 18（11）: 653-654. 3. 姜泗长，张素珍，杨伟炎，主编. 耳鼻咽喉与全身系统疾病 . 北京: 科学出版社, 2003. 176. 五. 听神经瘤误诊为伴发眩晕的突发性耳聋 听神经瘤（Acoustic neuroma）简称 AN, 其临床特征为单侧缓慢进性的听力下降、耳 鸣、眩晕，通过听力学及内听道 CT、MRI 等检查可确诊。但难在早期诊断，需与突聋和梅 尼埃病相鉴别 （1） 。我科曾收治一例伴发眩晕的突发性耳聋患者，经 ABR 及内听道 CT、MRI 等检查，最后确诊为听神经瘤。 典型病例：梁，女，42 岁，住院号 184869，因右耳突发性重听、耳鸣伴眩晕十天於 2004 年 2 月 5 曰入院。入院前十天，左耳突发性听力下降、高音调耳鸣伴视物旋转、恶心 欲吐，耳内胀满感。在他院经“天舒胶囊” 、 “葛根素” 、 “西比灵”等治疗，疗效不显。入 院后给予敏使朗口服，舒血宁、脉络宁、利多卡因静滴，并配以中药、针炙等治疗，眩晕 稍好转，仍觉头晕，听力及耳鸣无变化。检查：心肺正常，鼓膜标志清，眼震 I0，Romberg 征（） ，TCD 示椎-基底动脉血流增快；双大脑中动脉、颈内动脉血流增快 （血管痉挛） 。电测听示右耳感音神经性耳聋，呈平坦型曲线，AC 54dB。ABR 示右侧听神 经传导至脑干功能障碍（各波分化差，波未引出） 。头颅 CT 未见异常。MRI 示右侧 听神经瘤。转脑外科手术治疗。 讨论 以突发性聋为主要症状的听神经瘤，易造成误诊。发病年龄以 3050 岁多见，女性多 于男性 （1） 。神崎仁（日本）报导 132 例（1976-1989）以突聋发病的 AN 有 29 例， （22. 00%） ， 且以男性为多见 （2） 。张平等（1995）报导在 87 例蜗后病变者中 6.9%出现突聋 。AN 以突 聋发病的原因是由于血管痉挛，造成内耳循环障碍；突然的肿瘤出血和肿瘤周围组织水肿， 使蜗神经受压致突聋 （2） 。王正敏等认为可能:与肿瘤对内听动脉的突然压迫，以致内耳供 血急剧减少，影响耳蜗功能有关 （3） 。以突聋发病的 AN 临床特征有： （1） （2） 1. 小肿瘤多见。 2. 发病到初诊时间短。3. 眩晕、平衡障碍，面神经、三叉神经麻痹等症状的出现率低。 4. 电测听在 2KHz 的听力易受到损害，所以谷型听力多。5. 言语识别率明显下降，多在 30%左右。6. ABR 显示：患侧 V 波潜伏期及 IV 波间期较健侧明显延长，甚至 V 波消失。 神崎仁认为，高度聋的 AN，如平均听阈在 70dB 以上时，用 ABR 诊断，意义不大 （2） 。7. 下前庭神经来源的肿瘤多。 为减少以突聋发病的 AN 的误诊率，应注意以下几点，对于伴有眩晕的突聋患者，一定 要作 ABR，如 V 波潜伏期及 IV 波间期明显延长，甚至 V 波消失者，应考虑到 AN 的可能。 神崎仁报告的 AN 的 ABR 各参数的平均值为：I 波 1.967ms; III 波 5.017ms; V 波 7.311ms; IIII 波 3.176ms; 1V 波 5.371ms; IIIV 波 1.853ms（2） 。对於 ABR 明显异常者，应 作内听道 CT 或 MRI 检查，这样才能防止误诊与漏诊。 参考文献 1姜泗长，张素珍，杨伟炎，主编. 耳鼻咽喉与全身系统疾病. 北京: 科学出 版社, 2003. 166. 2神崎仁著,郑雅丽编译. 听神经瘤的外科治疗. 北京: 气象出版社, 1995, 28-193. 3. 王正敏，陆书昌，主编. 现代耳鼻咽喉科学. 北京: 人民军医出版社,2001, 544 六. 头臂动脉型大动脉炎致颈部剧痛一例 颈总动脉闭塞引起的颈部剧痛、头痛、咽痛及面颊部等部位的疼痛，在耳鼻咽喉科比 较少见，且常易误诊为颈动脉炎。我科曾收治一例报告如下： 典型病例：乔，女，32 岁，未婚，住院号 0191530。因左颈部疼痛伴头痛、咽痛 5 年，加重 1 年，於 2004 年 7 月 6 日入院。患者於 89 年 6 月，无明显诱因，出现左颈部胀 痛，并放射至前额、颞部疼痛，服止痛药能缓解，不影响休息与睡眠。2003 年年初，左颈 部痛加剧，头痛更甚，并放射至口咽、舌根、耳内、面颊及枕部疼痛。头痛剧烈时，伴眩 晕，视物不清，倦怠，纳呆，夜寝差。曾碾转各大医院，未能明确诊断，对症处理，疗效 不显。自幼体健，否认头颈部外伤史。体检：痛苦面容，消瘦，全身各系统正常。左颈动 脉径路触痛明显，听诊：左锁骨上区可闻及收缩期血管杂音。实验室检查：三大常规及肝 肾功能正常。免疫球蛋白 IgM 4.57g/L（0.62.