内镜下胃息肉切除术临床路径

内镜下胃息肉切除术临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径 内镜下胃息肉切除术临床路径 （2011 年版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径 标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1） 。 行内镜下 胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102） 。 （二）诊断依据。 根据实用内科学 （复旦大 学医学院编著，人民卫生出版社，2005 年 9 月，第 12 版） 、 消化内镜学 （李益农、陆星 华主编，科学出版社，2004 年 4 月，第 2 版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1. 胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据实用内科学 （复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005 年 9 月，第 12 版） 、 消化内镜学 （李益农、陆星华主编，科学出版社，2004 年 4 月，第 2 版）等国内、外 临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等） 。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为 57 天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K31.7/D13.1 胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检 查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及 Rh 因子； （2）尿常规； （3）大 便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎 病毒、HIV 、梅毒） ； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况 可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA 等） ； （2）超声 内镜； （3）结肠镜检查。 （七）内镜下治疗为住院后第 3 天。 1.术前完成胃镜检查和 治疗同意书。 2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。 3.按顺序进行常规胃镜检查。 4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方 案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。 5. 抗血小板药物停用 5 天或以上。 6.尽可能回收切除标本送病理检查。 7.术后密切观察病情， 及时发现并处理可能的并发症。 （八）选择用药。 1.使用抑酸剂（如 PPI/2RA） 。 2.用 粘膜保护剂。 3.必要时抗生素。 （九）出院标准。 1.无出血、穿孔、感染等并发症。 2. 患者一般情况允许。 （十）变异及原因分析。 1.患者年龄小于 18 岁，或大于 65 岁者， 进入特殊人群临床路径。 2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等 重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消 化道手术的围手术 期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。 3.应用影响血小板及凝 血功能药物者，进入特殊人群临床路径。 4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治 疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。 5.合并急性消化道大出血，进 入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。 6.合并感染，需要继续抗感 染治疗，进入消化道感染临床路径。 7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。 8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。 9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大 于 3 枚，或息肉直径2cm 或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径1cm） 。 二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为第一诊断为第一 诊断为胃息肉（ICD-10 ：K31.7/D13.1） 行行行行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM- 3：43.4102） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：57 日 日期日期日期日期 住院第住院第住院第住院第 1111 天天天天 住院第住院第住院第 住院第 2222 天天天天 住院第住院第住院第住院第 3333 天天天天 主主主主 要要要要 诊诊诊诊 疗疗疗疗 工工工工 作作作作 完成询问病史和体 格检查 完成病历书写 开据化验单，完善术前检查 确认停止服用阿司匹林、波 利维等抗血小板药物至少 5 天以上 上级医师查房 评估内镜下治疗的指征与风险 确定胃镜检查时间、落实术前检查 确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待手术 前、手术中和手术后注意事项 与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书 签署自费 用品协议书 完成上级医师查房记录 根据需要，请相关科室会诊 术前禁食禁水 8 小时 上级医师查房 完成查房记录 行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查， 根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉 将回收标本送病理检查 观察有无 胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等） 病程记录 重重重重 点点点点 医医医 医 嘱嘱嘱嘱 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 少渣饮食 临时临时临时临时医嘱医嘱医嘱医嘱： 血常 规、血型、Rh 因子（急 查） 尿常规 大便常规 +潜血 肝肾功能、电解质、 血糖 感染指标筛查 凝血功能（急查） 心电图、腹部超声、胸片 肿瘤指标 筛查（必要时） 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 少渣饮食 临时医嘱临时医嘱临时医嘱临时医嘱： 次晨禁 食禁水 相关科室会诊（必要时） 24 小时备血（必要时） 长期医嘱长期医嘱长期 医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 禁食不禁水（检查治疗后） 酌情予静脉输液治疗 PPI 治疗 粘膜保护剂 临时医嘱临时医嘱临时医嘱临时 医嘱： 利多卡因胶浆 术前半小时静点一次抗生素（必要时） 心电监 护（必要时） 术后静点抗生素（必要时） 主要主要主要主要 护理护理护理护理 工作工作工作工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 准备次晨空 腹静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于胃镜检查宣教 基本生活和心理护理 检查及治疗后常规护理 治疗后饮食生活宣教 并发症观察 病情病情病情病情 变异变异变异变异 记录记录记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士护士护士 签名签名签名签名 医师医 师医师医师 签 日期日期日期日期 住院第住院第住院第住院第 4444 天天天天 住院第住院第住院第 住院第 5555 天天天天 住院第住院第住院第住院第 66667777 天天天天 （出院日出院日出院日出院日） ） ） ） 主主主主 要要要要 诊诊诊诊 疗疗疗疗 工工工工 作作作作 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大 便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔 上级医师查房 完成病程记录 继续 观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况 上级医师查房 完成查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症 如果患者可以出院如果患者可以 出院如果患者可以出院如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间，随诊 胃息肉病理报告 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患 者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重重重重 点点点点 医医医 医 嘱嘱嘱嘱 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱： 消化内科护理常 规 一级护理 半流食 PPI 治疗 粘膜保护剂 临时医嘱临时医嘱临时医嘱 临时医嘱： 复查血常规 大便常规 抗生素（必要时） 长期医嘱长期医 嘱长期医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 PPI 治疗 粘膜保护剂 抗生素（必要时） 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱： ： 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 PPI 治疗 粘膜保护剂 临时医嘱临时医嘱临时医嘱临时