关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见

山 东 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 山 东 省 卫 生 厅 文件 鲁人社发201175 号 关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构 执业医师信用档案的意见 各市人力资源社会保障局、卫生局： 根据国家关于建立健全覆盖全社会的征信系统的总体要 求，按照关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的 意见 （人社厅发20109 号）等有关文件规定精神和全省 医疗卫生体制改革工作安排中提出的 “研究逐步将医保对医 疗机构服务的监督延伸到医务人员医疗服务行为的监督”的要 求，在近几年实践的基础上，结合我省实际，拟从2011年起， 在全省城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍建立医疗保险执 2 业医师信用档案制度（原来医疗保险定岗医师的称谓统一改 为医疗保险执业医师，以下简称医保医师） ，现提出以下意 见，望各市认真贯彻执行。 一、指导思想 通过对城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师建立信 用档案，进一步规范定点医疗机构执业医师医疗行为，形成 守信光荣、失信可耻的氛围，切实保障参保人员的合法权益， 提高执业医师遵守医疗保险政策的自觉性和主动性，减少不 合理医疗费用支出，实现医疗保险制度的可持续发展，建立 和谐的医、保、患关系。 二、实施范围 全省城镇基本医疗保险定点医疗机构中为参保人员提供 医疗服务的、具有执业医师资格的医师，各市也可根据当地 定点医疗机构管理的实际情况确定实施范围。 三、医保医师信用档案建立 各市负责建立本统筹地区医保医师信用档案。各市在每 年上报定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核情况的同时， 报送山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师 基本情况汇总表 （见附件1） ，建立全省医保医师信用档案 数据库和信用信息系统，并可通过山东卫生信用网查询，实 现信息共享，充分发挥信用信息对失信行为的监督和约束作 用。 3 四、医保医师考核奖惩 （一）考核。医保医师的登记、备案、培训等日常管理 工作仍按照关于印发山东省医疗保险定岗医师管理意见的 通知 （鲁社保发200620 号）的有关规定进行。医保医 师信用管理实行百分考核制，各市医保经办机构应根据山 东省基本医疗保险定点医疗机构执业医师违规记录考核细则 （见附件2 ）要求，认真组织对医保医师的检查、考核，并 建立信用档案。 （二）奖惩。对认真执行医疗保险政策规定、热情为参 保人员服务、病人满意率高，按照附件2 要求，无违规扣分 情况的，由各市按一定比例予以表彰。省里从2012年起，每 年表彰200名优秀医保医师（具体评选条件要求等仍按鲁劳 社办200925号文执行） ，颁发证书，记入医保医师信用 档案。各市人力资源社会保障和卫生行政部门要根据医保医 师的日常工作考核情况，制定与评先评优、职称晋升、绩效 考核等方面的激励办法，努力实现“服务好、质量好、医德好， 群众满意” 的目标。 按附件2的考核要求，加大对失信行为惩戒力度，对在考 核中发现医保医师违规情况，医保经办机构负责书面通知定 点医疗机构及本人。在一个年度内违规累计扣分达到20分的 通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月； 累计扣分达80分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服 4 务的资格。一年后重新申请登记医保医师资格。对医保医师 的处分记入信用档案。 五、几点要求 （一）高度重视，加强组织领导。建立医保医师信用档 案制度是深化医药卫生体制改革的一项重要举措，对于保障 参保人员的基本医疗需求和基金安全具有重要意义，各市人 力资源社会保障、卫生部门要高度重视，统一思想认识，切 实加强组织领导，各市医疗保险经办机构要具体抓好落实工 作，每年年底做好专题总结报送省社保局，通过建立完善这 一制度，不断规范医疗服务管理，提高医疗服务质量，调动 广大医务人员的工作积极性和主动性，为参保人员提供满意 的医疗服务。 （二）加强工作配合，形成工作合力。建立医保医师信 用档案是一项复杂的工作，专业性、技术性都很强，在全省 对医保医师按照执业资格证书编码，建立集基本信息采集、 审核、查询、修改、维护、管理为一体的数据库，并利用信 息手段，建立医保医师统计分析考核指标体系，作为医保医 师业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核的重要 标准。各市医疗保险经办机构与定点医疗机构要密切配合， 不断完善协议管理，实现处方上传，确保此项工作的顺利开 展。 （三）建立医保医师长效管理机制。通过基本医疗保险 5 定点医疗机构建立医保医师信用档案，定期对医保医师进行 考核、奖惩，同时结合定点医疗机构分级管理、卫生部门有 关业务考核等管理办法，建立起科学的准入、激励、约束、 退出长效管理机制，引导医保医师恪守诚信、规范行为，不 断提高法律意识、业务素质、服务质量和服务水平。 附件：1.山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执 业医师基本情况汇总表 2.山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医 师违规记录考核细则 二 一 一 年 十 月 十 日 （此件主动公开） 6 附件1 山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师 基本情况汇总表 定点 医疗 机构 名称 姓名 身份证号 联系电话 专业 技术 职务 获得 时间 获得 执业 资格 时间 执业 医师 资格 证编 号 电子 邮箱 信用 记录 7 定点医疗机构意见: 单位（盖章） 年 月 日 市医疗保险经办机构审核意见: 单位（盖章） 年 月 日 附件2 山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师 违规记录考核细则 一、医保政策考核违规积分制（100 分） 类别 违规内容 分值 不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方，扣 10 分。 10 门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将 非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的，扣 10 分。 10 不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损 失，扣 10 分。 10 违反医疗保险政策积分 诱导参保人员到院外购买药品、器械的，扣 10 分。 10 8 分解处方，分解收费，重复检查、滥检查，扣 10 分。 10 属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保 人员投诉，扣 10 分。 10 违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准 中有关限定支付范围和规定，扣 10 分。 10 参保人员就诊配药时证历本无记录及超剂量配 药，扣 10 分。 10 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指 征的参保人员收治入院的，扣 10 分。 10 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参 保人员投诉，扣 10 分。 10 二、一票否决项 1 未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就 医住院的。 2 为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住 院票据套取医保基金 3 违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规 定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支 付 4 将非参保