关于智力残障者的精神药物治疗

关于智力残障者的精神药物治疗 医多多 智力残疾者（PWID）常出现种种精神及行为问题，如攻击性、自伤 行为、注意问题、抑郁及焦虑，进而可能需要药物治疗。然而，这 一患者群体发生药物不良事件的风险高于总体人群，且疗效也可能 不尽如人意。除了利培酮和阿立哌唑已获 FDA 批准，用于治疗自闭 症谱系障碍（ASD ）相关的易激惹之外，尚无其他药物获批用于治 疗 PWID 群体。因此，了解针对这一群体的用药证据具有重要意义。 总体而言，针对这一群体： 哌甲酯可有效改善 ADHD 症状，但总体治疗转归较非智力残疾人群 差； 锂盐或可改善攻击性，而支持使用抗癫痫药、抗焦虑药的证据有限； 抗精神病药证据较多，尤其是利培酮在智力残疾儿童中的应用；针 对成人的证据并不一致。 抗抑郁药的耐受性可能很差，且可能无助于减轻患者的重复/ 刻板行 为。 此外，研究者还给出了针对这一人群使用精神药物的临床指导意见。 以下为内容要点： 神经兴奋剂 哌甲酯针对 PWID 群体 ADHD 症状的疗效证据较多，但应答率低于 一般人群，而不良反应发生率高于一般人群； 受体激动剂具有一 定潜力。 托莫西汀：可有效改善 ASD 共病或不共病智力残疾儿童患者的 ADHD 症状；常见副作用包括嗜睡、疲劳、厌食、恶心和易激惹 等。 哌甲酯：多项研究显示，该药可有效改善 CWID 的 ADHD 症状， 但治疗应答率（40-60%）低于发育正常儿童（70 80%），而 CIWD 对副作用却更为敏感，包括睡眠及食欲问题。哌甲酯还可 有效改善胎儿酒精综合征及腭心面综合征患儿的 ADHD 症状。 受体激动剂：小规模研究显示，可乐定可改善 CWID 的注意 缺陷及多动/冲动症状，主要副作用包括困倦、口干及厌食。胍 法辛可能同样有助于改善 CWID 的 ADHD 症状及总体功能。常 见副作用包括困倦、疲劳、情感脆弱及易激惹。 心境稳定剂 医多多（武汉）医学信息科技有限责任公司 3 尽管使用广泛，但心境稳定剂针对 PWID 的疗效及不良反应证据很 少，尤其是锂盐之外的其他药物。 丙戊酸盐：丙戊酸盐治疗 ASD 群体的证据并不一致，且无针对 非 ASD 的 PWID 患者的随机安慰剂对照研究证据。 锂盐：很多研究显示，锂盐可有效改善 PWID 群体的行为问题， 尤其是攻击性。然而，这些研究中的大部分使用了未经效度验证 的转归测量指标。常见副作用包括恶心、腹泻、头痛及震颤。 抗精神病药 抗精神病药是 PWID 最常用的精神药物，其靶症状不仅包括精神病 性症状，还包括攻击性、自伤行为、严重刻板行为、多动及严重动 怒。总体而言，抗精神病药应用于 PWID 的证据较为确凿，尤其是 利培酮在儿童智力残疾者（CWID）中的应用。 利培酮：针对 CWID 的证据较充分。有研究显示，利培酮在用药 第 1 周即显著优于安慰剂。另外，患者的智商及镇静效应并不影响 利培酮的疗效。利培酮的长期疗效同样拥有证据：随时间的推移， 最初升高的催乳素可逐渐下降，而镇静也并不导致认知功能的下降。 针对成人患者的证据则存在冲突，包括利培酮、氟哌啶醇及安慰剂 组疗效转归无显著差异，而停用抗精神病药反而可以改善成人 PWID 的行为功能等。 常见副作用包括嗜睡、头痛、食欲亢进、体重增加、催乳素升高及 锥体外系反应（EPS）。 阿立哌唑：如前所述，该药已获 FDA 批准用于治疗儿童 ASD 相 关问题行为，其疗效及安全性已获得充分验证；然而，针对未罹 患 ASD 的 PWID，阿立哌唑尚无随机安慰剂对照研究证据。 奥氮平：一项小规模（n=11）随机安慰剂对照研究显示，奥氮 平可改善 ASD 患儿（其中 7 人为 CWID）的临床总体印象，但 可导致显著的体重增加。 氟哌啶醇：两项随机安慰剂对照研究显示，氟哌啶醇在减轻儿 童行为问题方面有一定疗效，但 EPS 的发生率较高。 抗焦虑药 针对 PMID 群体，抗焦虑药虽然应用广泛，但支持性证据较少。 医多多（武汉）医学信息科技有限责任公司 5 苯二氮类药物：可能恶化一部分 PWID 患者的问题行为，长期 使用还可能导致耐受及停药反应，且对认知功能存在消极影响。 丁螺环酮：针对成人 PWID 的证据不一致，一些研究提示问题行 为有所改善，另一项研究则为阴性结果。 抗抑郁药 抗抑郁药应用于 PWID 群体的证据很少，且总体结果较为悲观：治 疗应答率低，不良反应风险高。 TCAs：证据显示，相比于安慰剂，丙咪嗪可导致 PWID 行为问 题的恶化。氯丙咪嗪的研究结果不一致，且两项研究的脱落率很 高（约 30%），原因在于无法耐受的不良反应，包括惊厥、激 越和攻击性。 SSRIs：针对未罹患 ASD 的 PWID，尚无随机安慰剂对照研究 证据。氟西汀针对重复及强迫行为的疗效证据不一致，应答率 11-60%，受试者还可能出现症状恶化及无法耐受的不良事件， 包括易激惹、攻击性升高及睡眠困难。帕罗西汀和西酞普兰针对 PWID 抑郁症状的疗效及耐受性稍优。成人 PWID 的耐受性优于 儿童患者，但大部分研究并未将两者区别开来。 胆碱能药物 包括胆碱酯酶抑制剂和左旋肉碱等。研究者试图使用此类药物增强 PWID 患者的认知功能，但结果并不一致。 多奈哌齐：一项针对唐氏综合征、以及另一项针对 FXS 男性患 者的随机安慰剂对照研究中，多奈哌齐在主要认知及行为转归方 面均不优于安慰剂；而针对上述研究的事后分析，以及来自一项 小规模唐氏综合征研究的结果显示，该药或可改善这些患者的语 言及适应功能。该药总体耐受性良好。 左旋肉碱/左旋乙酰肉碱：可减轻 FXS 患儿的 ADHD 症状，但未 能改善 Rett 综合征及唐氏综合征患者的认知及行为功能。 内分泌类药物 催产素：已成为 ASD 治疗研究的热点，但研究结果并不一致。 研究显示，单剂给药的效果可能优于持续给药：为期 8 周的催产 素治疗并未改善患者的认知及行为功能。目前，有超过 10 项针 对催产素治疗 ASD 患者的研究正在进行中。 医多多（武汉）医学信息科技有限责任公司 7 生长激素：来自开放标签研究的证据显示，长期生长激素治疗耐 受性良好，且可减轻患者在适应技能与运动发育方面的延迟。 褪黑素：随机安慰剂对照研究显示，褪黑素或可减轻 PWID 群体 的睡眠问题，且耐受性良好。 临床指导意见 针对 PWID 群体的药物治疗证据较为缺乏。推荐以下临床指导意见： （1）智力残疾是一种终身性疾病，精神药物治疗应被视为综合多学 科治疗方案（包括行为疗法、特殊教育及社交技能训练等）的一部 分； （2）在进行药物治疗之前，临床医师应充分考虑非药物干预手段， 包括功能性行为分析、行为管理及环境调整等； （3）药物治疗应针对那些对患者构成损害的症状，此时不良反应的 风险尚可接受； （4）药物治疗前，应充分讨论风险收益比及备选治疗手段，并获取 知情同意； （5）应明确每种药物的靶症状，并使用客观转归指标（频率、症状 时长及严