儿童青少年糖尿病患者护理

北京大学第一医院 沈犁 写在课前的话 糖尿病是一组多种病因引起的以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群，原因是由于胰岛 素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪三大代谢异常。通过本课程的 学习，我们将明确儿童和青少年糖尿病的管理方法。 糖尿病可分为以下几型： 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖 尿病等。 1 型糖尿病好发于儿童和青少年。我国儿童期糖尿病有 98% 属于 1 型糖尿病。 一、儿童期糖尿病的特点 儿童期 1 型糖尿病发病较急，多数患儿可由于感染、情绪激惹或饮食不当等诱因起 病。可表现为多饮、多尿、多食或体重减轻等症状，合称为 1 型糖尿病的 “ 三多一少 ” 症状。 5 岁以下儿童，特别是婴儿多尿、多饮不易被发觉，而是因感冒、发热等应激 后诱发糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）才诊断糖尿病。 DKA 是儿童期 1 型糖尿病最严重的急性并发症，多因急性感染、饮食不当、诊治延 误等诱发。儿童期 1 型糖尿病需要终身胰岛素治疗，一旦终止胰岛素治疗则威胁生命。若 胰岛素应用过量则易出现低血糖，所以对于儿童糖尿病来说，胰岛素的调整是非常重要的。 儿童糖尿病在发病过程中常伴有疲乏无力，易感冒、发热、咳嗽，皮肤易感染，阴道 常瘙痒，还易患结核病。晚期可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明，还 可因糖尿病肾病而导致肾功能衰竭。 患儿还容易出现多种情绪反应，甚至自暴自弃，不配合治疗，自我管理能力差。总之， 儿童期糖尿病除了幼年发病、终身用胰岛素、并发症多等特点外，还因患儿活动量较大、 爱玩好动，运动量难以控制，给治疗和护理都带来了一定难度。 二、儿童期糖尿病的综合治疗策略及目标 （一）儿童期糖尿病的综合治疗策略 对于儿童期糖尿病的治疗，仍然是按照“五驾马车”的经典治疗策略，也就是糖尿病 教育、胰岛素治疗、饮食管理、运动治疗和自我监测。其中，糖尿病教育是核心，强调知 识与技能教育和心理社会支持。综合治疗重点依次为： “ 胰岛素治疗 ” 、“ 饮食管理 ” 、“ 运动治疗 ” 、 “ 自我监测 ” 。在整个综合治疗过程中应遵循个体化原则， 充分考虑患儿的生长发育特点，以及生活习惯。 糖尿病综合治疗“五驾马车”的核心是（） A. 饮食管理 B. 自我监测 C. 糖尿病教育 D. 运动治疗 正确答案：C 解析：“糖尿病教育”强调知识与技能教育和心理社会支持，在糖尿病患者的综合治 疗中占有重要地位，因而属于糖尿病综合治疗“五驾马车”的核心。 （二）儿童期糖尿病理想的治疗目标 通过治疗，可达到如下的目标： 1. 临床症状消失； 2. 空腹血糖维持在 6.7 7.8mmol/L 、餐后 2 小时血糖接近空腹水平、 24 小时 尿糖应 5g 、糖化血红蛋白（ HbA1c ） 7% ，最高不超过 9% ； 3. 防止或延缓急性及慢性并发症的发生与发展； 4. 保持正常的生长和青春期发育； 5. 能参加同龄儿童的正常活动。 三、儿童期糖尿病的护理与管理 （一）胰岛素使用的指导与护理 胰岛素治疗是儿童期糖尿病最重要的治疗，如何正确指导患儿及家长合理使用胰岛素？ 协助医生依据“方便、少痛苦、保证有效”的原则，共同帮助患儿落实胰岛素治疗方 案。因每日胰岛素剂量个体变异很大，并随时间改变，因而需要定期给予评价。配合调节 剂量，频繁监测血糖或尿糖，不断调节直至达到血糖目标值。规范化使用胰岛素注射装置， 按照流程对患儿及家属进行普通胰岛素注射器、胰岛素笔、胰岛素泵等的操作技术指导。 指导患儿和家属勿自行操作胰岛素泵，最大限度地减少血糖变化。加强置管部位局部皮肤 护理与观察，避免感染。 介绍影响胰岛素吸收的因素，包括年龄、脂肪体积、注射剂量、注射部位和深度、运 动锻炼、胰岛素浓度和类型及配方、环境温度和体温，及储存方法等。告知注射时可能出 现的问题，如可能出现局部过敏反应、脂肪增生、脂肪萎缩、注射痛、胰岛素渗漏、青紫 与出血、气泡等。关注常用注射部位选择和轮换方法，以及针头重复次使用问题；强调其 对胰岛素吸收的影响。 （二）饮食调整与护理 因患儿是在生长发育时期，在评估患儿饮食情况的基础上，按照计划饮食原则进行调 整，而不是控制饮食；尽量使食谱多样化，避免患儿偏食、过食；尽量少用人工甜味品， 因有些甜味品同样含有热量。同时要注意食物口味宜清淡，不使用增加食欲的调料。 总热量应保证患儿生长发育的需要，计算公式为：每日总热量 = 1000+ 年龄（ 70-100 ） kcal 。 3 岁以内患者每岁 100kcal ，随年龄增长总热量渐减少， 10 岁以上 者每岁 70-80kcal ，青春期女孩为防止肥胖，总热量可减为 1000kcal+50kcal/ 岁。食物 的成分为糖类占总热量的 50%-55% ，蛋白质占总热量的 15%-20% ，脂肪占总热量的 30% 。食物的热量分配每天每餐应基本固定，并按时进餐。 饮食的原则是要保证足够的营养和儿童正常生长发育和日常活动的需要，同时又能维 持体质量在正常范围。应该根据患儿年龄和家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。要指 导患儿 / 家属食物的换算，以及青菜和水果的正确选择。定期监测体 重，及时了解患儿体重变化。 （三）运动指导与护理 运动是儿童正常生长发育所必须的生活内容，对糖尿病儿童更为 重要。初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段，不宜运动，在 DKA 时更 不宜进行任何运动。运动应在患儿血糖控制良好以后开始，根据患儿年龄、运动能力等个 体特点，安排适当的项目。 由于儿童每天的活动量都不同，对于糖尿病儿童运动的主要风险是低血糖，特别是剧 烈而持久的运动后，因此，必须平衡好饮食、胰岛素和运动的关系。应尽可能合理安排每 天的运动计划，时间不宜太持久，运动量不要过大，最好每周运动 4-5 次，每次 30-60 分钟，每次运动时间为餐后 30-60 分钟。运动前适当减少胰岛素用量或运动前后适当加餐， 并增加血糖监测频次，防止发生低血糖。 （四）疾病监测与护理 疾病监测是糖尿病治疗中的重要环节，其中血糖的监测尤为重要，可根据 血糖水平及时调整治疗方案，预防并发症的发生。血糖监测日记应包括哪些内容？ 应加强糖代谢水平的监测和整个疾病进程的监测，预防和延缓并发症的发生。对于糖 代谢水平的监测，如果有条件应每天测血糖 2-4 次，无血糖仪时应每天测 4-8 次尿糖， 每 8-12 周测一次糖化血红蛋白。同时要做好血糖监测日记，记录的内容包括测血糖、尿 糖的日期、时间及与饮食的关系，血糖、尿糖的结果，注射胰岛素的时间和种类、剂量， 以及任何影响血糖的因素，还要记录低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系 等。 患儿和家属应了解血糖控制目标，并将血糖结果及时与医护人员进行交流，以利于治 疗方案的调整。除了糖代谢水平的监测外，还要监测其它指标，如每月测量血压，每 3 个 月测体重，每年测 1-2 次尿微量白蛋白、肾功能、血脂及进行眼底检查，同时要观察患儿 生长和发育情况。 （五）预防感染 房间应经常通风换气，阳光充足，室内温度在 22-25 为宜，避免受凉；住院患儿 应减少探视人员，避免交叉感染；长期卧床患儿经常采取翻身、拍背、辅助咳痰，必要时 吸痰等措施，预防呼吸道感染；对留置导尿管的患儿应注意保持尿道口清洁无菌，以防泌 尿系感染。 （六）心理支持与护理 医护人员必须对患儿和家属进行进行糖尿病知识的普及和心理教育，使其树立战胜疾 病的信心。要为住院患儿提供整洁的病房，温馨的提示语，消除陌生感。设立健康教育橱 窗、患儿活动室、室内电视等，满足患儿的视听需求。以患儿家庭朋友的身份了解患儿的 情绪变化，如每天坚持与患儿交流，提供适合儿童阅读的书籍等，取得患儿的信任与配合。 进行各项基础护理、生活护理护理操作时尊重患儿的人格，语言亲切、态度和蔼、动 作轻柔，消除患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张等情绪。对于在自我血糖监测、注射胰岛素， 以及饮食调整过程中表现较好的患儿，给予积极的鼓励和表扬，让其他患儿向他们学习， 使每一位患儿都能提高自我管理的技能，看到疾病控制的效果。在条件允许的情况下组织 糖尿病儿童夏令营，可促进患儿和家长之间的交流。 （七）家庭护理 患儿一旦被诊断为糖尿病，就意味着开始新的生活方式，包括饮食调整、注射胰岛素、 血糖监测等。除需要医护人员及亲人的心理支持及鼓励外，更需要专业的帮助与支持，从 而使病情得到控制，并建立良好的生活方式。做好家庭记录，包括饮食、胰岛素用量、血 糖 ，尿糖、尿酮体的检查结果、低血糖事件，以及参加活动等情况，有助于每次门诊复查 时医生根据病情变化及早采取治疗措施。 患儿出院后应定期到门诊随访，出院后 1-2 周复诊，若病情稳定，且家庭对治疗技 能已掌握后，可每 2-3 个月复诊 1 次。每次复诊前应进行血糖、 24 h 尿糖和 HbAlc 的 测定，以便为医生调整治疗方案提供依据。对于置泵出院的患儿，为了确保患儿在家中的 安全，医护人员应对患儿及家属进行携泵指导。患儿和家属应严格按照要求操作及观察， 出现任何问题应及时与医护人员沟通解决。 （八）DKA 的护理 1. 胰岛素抽取剂量要准确：因患儿需要小剂量胰岛素持续静脉输注，应用微量泵严 格控制输注速度。 2. 加强脑水肿的护理：患儿应卧床休息，保持安静，头肩部可抬高 15-30 度，有利 于静脉回流，避免颅内压进一步升高。 3. 密切观察生命体征、意识状态及瞳孔变化：若出现呼吸减慢、心率慢而不规则、 瞳孔忽大忽小或不等大等，提示有发生脑疝的可能。 4. 严格饮食管理： DKA 经抢救好转后，为了有助酮症短期内纠正应鼓励早期进食， 但要定时定量。要根据患儿年龄及饮食习惯，不断地调整饮食结构提高饮食质量。 5. 皮肤护理：因患儿消瘦，皮肤抵抗力低下，应做到勤擦洗、勤更换、勤按摩，及 时给患儿剪指 ( 趾 ) 甲