东海县放射诊疗许可校验用申请表

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 东海县卫生和计划生育委员会制 申请编号 东卫放 ( )第 号 2 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压 （kV ） 、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。 3 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗 立体定向（ 刀、X 刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR、DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 其它 X 射线影像诊断 提交资料（） 医疗机构执业许可证或设置医疗卫生机构批准书 卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训 （进修）证明（复印件） 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 放射防护规章制度和放射事件应急预案 4 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所 射线装置 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 非密封型放射 性同位素 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 密封型 放射性 同位素 放 射 源编 号 装置 名称 型号 生产 厂家 核素 名称 活度 (Bq) 活度 测量 日期 所在 场所含密封源装置 5 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识 培训时间 考核 结果 个人 剂量 6 放射防护与质量控制设备清单 单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 7 放射诊疗相关规章制度目录 序 号 名 称 项目 1 放射诊疗安全制度 所有 2 放射事件应急预案 所有 3 放射诊疗设备安全操作规程 所有 4 放射诊疗质量保证方案 所有 5 放射诊疗工作人员职责 所有 6 放射治疗与核医学质量保证检测规范 放射治疗与 核医学 7 放射性同位素保管制度 使用放射性 同位素 8 放射防护与质量控制器材目录 序号 名 称 项目 1 门机联锁 放射治疗 2 工作状态指示灯 所有 3 电离辐射警告标志 所有 4 影像监控 放射治疗 5 对讲装置 放射治疗 6 剂量检测仪 加速器 7 治疗计划系统 加速器与 刀 8 个人剂量报警仪 刀、钴机和 后装机 9 活度计 核医学 10 放射性表面污染仪 核医学 11 工作人员防护用品 介入与 X 射线 诊断 12 受检者防护用品 介入与 X 射线 诊断 9 授 权 委 托 书 兹授权委托 （身份证号码： ）代表 我单位（本人）全权负责放射诊疗许可证年度校验工作的相关事宜。本委 托书有效期至该负责放射诊疗许可证年度校验办结。 委托单位（签章）： 委托人（签名）： 被委托人（签名）： 年 月 日 10 行政许可内部审批表 申请人 法定代表人/负责人 生产经营地址 申请许可事项 放射诊疗许可证（校验） 申请许可项目 X 线影像诊断 接收人 接收时间 受理时间 受理文号 （东）卫（放）许受字 第 号 审查情况及 承办人意见 签名： 年 月 日 承办部门意见 签名： 年 月 日 行政许可机关 负责人意见 签名： 年 月 日 备 注 注：审批表中审查审批意见栏目可根据各机关内部审批工作实际进行调整。 11 卫生计生行政许可文书 现场核查笔录 第 1 页共 1 页 申 请 人 ： 申请事项：放射诊疗许可证（校验） 联系电话： 核查机关：东海县卫生和计划生育委员会 核查地点： 核查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 核查记录： 东海县卫生和计划生育委员会行政执法人员 、 （执法证 件号： 、 ）出示执法证件后，在你单位 (职务: )陪 同下依法进行现场核查。记录如下： 申请人/代理人意见： 申请人/代理人（签名）： 核查人员（签名）： 年 月 日 年 月 日 江苏省卫生和计划生育委员会制 12 卫生计生行政许可文书 现 场 核 查 照 片 被拍摄单位 拍摄地点 拍摄时间 照 片 照片说明 申请人/代理人意见： 申请人/代理人（签名）： 拍摄人员（签名）： 年 月 日 年 月 日 江苏省卫生和计划生育委员会制 13 卫生计生行政许可文书 行政许可申请材料接收凭证 （东）卫（放）许收字 号 ： 本机关现已收到你（单位）提交的申请 放射诊疗许可证（校验）行政许可的下 列材料： 1、放射诊疗许可申请表 2、 医疗机构执业许可证 （复印件） 3、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复 印件） 4、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告、放射工作人员个人剂量检测 报告、放射工作人员职业健康体检报告 5、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 6、放射防护规章制度和放射事件应急预案 7、授权委托书及被委托人身份证复印件 8、卫生行政部门要求提供的其他有关材料 以上材料共 件。 以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在 5 个工作日内予以 告知。 申请人/代理人（签名）： 行政机关名称 (章) 年 月 日 年 月 日 本文书一式两份，一份交申请人，一份存档。 江苏省卫生和计划生育委员会制 14 卫生计生行政许可文书 行政许可申请受理通知书 （东）卫（放）许受字 号 ： 你（单位）于 年 月 日提出的放射诊疗许可证（校验）行政许可申 请收悉。经审查，该申请事项属于本机关的职权范围，申请材料齐全，符合法定形式 要求。 根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定， 本机关决定予以受理。自受理之日起，法定期限为 20 个工作日内作出行政许 可决定，本机关承诺 15 个工作日内作出行政许可决定。 根据有关规定，该行政许可需要 （1.听证；2 招标；3.拍卖；4.检验； 5.检测；6.检疫；7.鉴定；8. 专家评审），期限 。 根据中华人民共和国行政许可法第四十五条的规定，上述时间依法不计 算在行政许可办理的期限内，行政许可期限顺延。 （证件领取地点： 东海县政务服务中心卫计委窗口 ） 申请人/代理人 (签名) ： 行政机关名称（章） 年 月 日 年 月 日 本文书一式两份，一份交申请人，一份存档。 江苏省卫生和计划生育委员会制 15 卫生计生行政许可文书 准予行政许可决定书 （东）卫（放）许准字 号 ： 本机关于 年 月 日受理你（单位）申请的放射诊疗许可证（校验） 行政许可事项，经审查，符合法定条件、标准。根据中华人民共和国行政许可法 第三十八条第一款和放射诊疗许可证发放管理程序第十八条第二款 的规定，本机关决定准予行政许可。 医疗机构名称： 负责人： 地址： 许可项目： X 射线影像诊断 许可证号：东卫放证字（ ）第 号 行政机关名称（公章） 年 月 日 本文书一式两份，一份交申请人，一份存档。 江苏省卫生和计划生育委员会制 16 卫生计生行政许可文书 行政许可送达回证 行政机关：东海县卫生和计划生育委员会 受送达人： 送达文件名称及文号： （行政许可决定书名称）准予行政许可决定书 文号：（东）卫（放）许准字 号 （许可