低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效分析

低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术治疗巨大 型腰椎间盘突出症的临床疗效分析 发表者：刘建英 (访问人次：846) 刘建英 北京市中关村医院脊柱微创介入中心 北京100190 采用单一低温等离子射频消融术及臭氧椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症适应症较窄，仅 适用于椎间盘轻、中度膨出或突出，纤维环完整者。但对突出较大、纤维环破裂、髓核部 分脱出者，单一治疗方法效果欠佳；采用低温等离子射频消融术、臭氧盘内注射及胶原酶 髓核溶解术联合应用治疗巨大型腰椎间盘突出症，既解除椎间盘内压力，又解决了盘外致 痛因素，优势互补、扩大手术适应症及提高治疗效果。 资料与方法 1.一般资料 男性70例，女性68例；年龄3066岁，平均4615.72岁；病程6个月 10年，平均 5.623.47年。腰及单侧下肢疼痛、麻木118例，双下肢痛麻33例。直腿抬高试验阳性 108例，肌力减退98例。胸部垫枕试验阳性87例。本组病例治疗前均接受过不同时间 （618个月）的保守治疗。 2影像学表现 腰椎正侧位 X 线片，腰椎不同程度骨质增生67例，椎间隙变窄5017例。CT 或 MRI 检查138例共278个突出节段，其中3节段突出30例，2节段突出80例，1节段突出28例，突出 并钙化7例，突出范围48mm，平均5.861.69mm,以椎间盘突出物大于或等于椎管横截面 积或椎管矢状径1/2为巨大突出,多椎间隙突(膨)出者均显示是一个椎间隙为巨大突出,其它 间隙均显示为轻度突出和/或膨出。 3操作方法 低温等离子射频消融术：患者心电监测下，俯卧位于手术床上，腹部垫枕高15cm。病变椎 间隙放置克氏针正位透视下定位。常规皮肤消毒铺无菌巾，以1%利多卡因5ml 局部侵润麻 醉， 16G15 cm 长穿刺针逐层缓慢由皮肤皮下深筋摸骶棘肌腰方肌腰大肌 神经根下缘安全三角区椎间盘。CT/C 型臂 X 光机监视下见穿刺针位置准确无误后 CT 横断扫描以确定穿刺针与纤维环之间的距离，将等离子体手术系统特制汽化棒套管针在 C 臂 X 线监视下刺入病变椎间隙，左手固定穿刺套管，拔出针芯将特制汽化棒(Perc-DC,颈椎 刀头)通过套管进入椎间隙，功率设置为2档，热凝(coagulation)约1秒钟，如出现刺激症 状应立即停止并重置汽化棒；如无刺激症状则消融“Coblation” ，在 C 臂 X 线监视下缓慢 来回移动同时旋转汽化棒一周，持续约15秒钟；缓慢退出汽化棒至纤维环处，热凝约5秒钟。 功率设置为3、4档，同时进行上述操作。然后拔出汽化棒及套管，稍加按压后外敷止血帖 即可。整个手术过程约2030分钟。 臭氧盘内化学溶解：低温等离子射频消融术后，沿腰椎穿刺针，缓慢注入5060mg/ml 医 用臭氧2030ml,拔出穿刺针，CT 扫描进行术前术后之影像形态学变化的对比。 胶原酶化学溶解：患者俯卧于手术台，常规静脉点滴0.9生理盐水250ml地塞米松10mg 及心电监测，选骶椎裂孔为穿刺点，常规皮肤消毒、铺无菌巾,以1利多卡因注射液3ml 局部浸润麻醉后，18G 硬膜外穿刺针进入硬膜外腔，穿刺成功后回吸无血及脑脊液，置入 硬膜外导管于病变椎间隙，自导管内注入欧乃派克造影剂1ml，CT/C 型臂 X 光机监测下证 实造影剂位于病变部位前间隙，拔出穿刺针通过导管注入2%利多卡因2ml利美达松1ml， 观察20分钟无脊麻征象及其他不适感，缓慢注入胶原酶1800U，然后拔除导管无菌敷料封闭 针眼，俯卧位休息6小时。 4.术后评价标准 临床效果评价采用 JOA 标准3，满分29分。同时参照 Williams 疗效标准4作为另一客观 标准：优：症状和体征完全消失，恢复正常工作和活动；良：主要症状和体征消失，能胜 任原工作；可：个别症状消失或较术前改善，影响工作和生活；差：症状和体征较术前无 改善或加重。 5.统计学处理 SPSS12.0统计软件。临床效果评价中 JOA 评分采用自身配对 t 检验，检验标准 P0.05有统 计学意义，P0.05无统计学意义。 结果 所有手术操作顺利，无神经根损伤和椎间盘炎等并发症。JOA 评分、Milliams 评分及优良 率详见表1。所有病例获得随访，随访时间312个月，平均(10.62 2.67)月。手术临床效 果(JOA 评分)经自身配对 t 检验显示均有显著性差异(t=-18.76, P=0.0000.05)，即临床 有疗效；手术临床效果优良率是93.76 %。 表1：低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术临床效果 (s) Tab1 The clinical results of PLDN,PLOI and Collagenase solution . JOA Milliams例数 number 随访时间(月) follow time (month) 术前 术后 pre-operation after- operation 优 良 可 差 优良率 excellent good fair poor fineness rate n=138 11.62 2.67 14.16 3.39 23. 06 3.73 78 51 5 4 93.76% 讨论 1、适应症及禁忌症 PLDN 适应症：有明确的腰椎间盘突出的症状、体征，并与影像学表现相一致；影像学 检查表现为椎间盘膨出，轻、中度突出，纤维环完整者，椎间隙高度与正常相比大于50 者。PLDN 禁忌症：游离型椎间盘突出者；骨化性椎管狭窄，退化性腰椎滑脱症；髓 核脱出钙化者；马尾综合征者；孕妇存在出血倾向，心、肝、肾等重要脏器功能不 全者。 PLOI 适应症：、有明确的腰椎间盘突出的症状、体征，并与影像学表现相一致；影像 学检查表现为椎间盘膨出，轻、中度突出，纤维环完整者。PLOI 禁忌症：、游离型椎间 盘突出者；、骨化性椎管狭窄，退化性腰椎滑脱症；、髓核脱出钙化者；、马尾综 合征者；、孕妇、存在出血倾向，心、肝、肾等重要脏器功能不全者。 胶原酶适应症：临床表现有腰椎间盘突出症的明确症状、体征，CT/MRI 检查证实椎间盘突 出的节段与临床症状、体征相符，CT 扫描显示纤维环破裂、MRI 分型选择 VI 型2为最佳 适应症。 PLDN 联合臭氧、胶原酶适应症：、有明确的腰椎间盘突出的症状、体征，并与影像学表 现相一致；影像学检查表现为椎间盘膨出，轻、中度突出，部分脱出及游离者，椎间隙 高度与正常相比大于50者。PLDN 联合臭氧、胶原酶禁忌症：骨化性椎管狭窄，关节突 内聚，退化性腰椎滑脱者；髓核脱出伴有明显钙化者；马尾综合征者；孕妇存在 出血倾向，心、肝、肾等重要脏器功能不全者。 2、作用机理 PLDN 主要作用机理：等离子体髓核成形术（Necleoplasty）是应用等离子体消融技术 （Coblation） ，将热凝与消融相结合以去除部分髓核,达到减小髓核体积的目的；然后再利 用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70C，使髓核的总体积缩小，降低 椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的5-7。冷融切原理是用射频能量(100)作用于 生理盐水(+),使+获得足够能量将组织细胞间的分子链(肽腱)断裂而形成元素分子 和低分子气体(2、2、2等)。 臭氧主要作用机理：、O3即刻氧化作用，氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核的渗透压降低， 水分丢失发生变性、坏死而萎缩，使椎间盘容量减少，在降低椎间盘压力的同时也改变了 局部的血液循环，增加氧供应而改善症状。、抗炎作用，由于突出的髓核及纤维环压迫 神经根及周围的静脉血管、淋巴组织，造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿、渗出，释放 糖蛋白和 脂蛋白等抗原物质，使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素 是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素，O3的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗 炎作用。、镇痛作用，椎间盘突出所致的疼痛主要原因是突出的髓核进入椎管后产生炎 性物质及酶类产物（如 P 物质、磷脂酶 A2）等, 刺激分布于椎间盘表面、邻近韧带、小关 节突及腰部肌肉的神经末梢所引起，O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止 痛作用。单一臭氧腰椎间盘内注射其适应症为中小型椎间盘突出症，对于突出较大的椎间 盘突出症其减压效果有限。Muto 2等报道单一臭氧腰椎间盘内注射术后6月的随访结果， 手术的优良率为75。 胶原酶主要作用机理国家一类新药“注射用胶原酶”即胶原蛋白水解酶(Collagenase)，是 从微生物的发酵液中提取的一种酶制剂。具有生物作用的专一性，它能在生理 PH 和温度 条件下特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构（人体椎间盘的主要组分即胶原蛋白组 织） ，使其发生断裂从而被进一步地分解，使突出的椎间盘组织变小乃至消失，解除对神经 根的压迫而不破坏其它蛋白质和组织，以达到解除疼痛的目的。 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术治疗是分别利用低温等离子射频消融 的原理及臭氧与胶原酶化学溶解的应用原理，将三者者的优势互补，发挥各自特长，弥补 各自缺陷。PLDN 的最佳适应症是经影像学检查确诊为腰椎间盘膨出，纤维环未完全破裂 者，临床应用 PLDN 治疗椎间盘突出症的基本理论依据是降低间盘内的压力，靠纤维环的张 力促使间盘恢复正常形态，间接解除神经根压迫使症状缓解，我们单独应用 PLDN，虽经严 格筛选病人，按技术规范操作，随访结果显示患者术后仍不同程度长时间遗有残余症状， 这与突出的椎间盘在椎管内产生一系列炎症反应，组织粘连阻碍了纤维环的回纳有直接的 因果关系。在腰椎间盘突出开放手术中，经常看到突出物与神经根、硬膜囊有不同程度的 粘连，在这种情况下，无论纤维环有无破裂，PLDN 都难以改变神经根的压力和张力，而将 医用三氧直接注入突出的间盘组织，发挥它的即刻、强烈的氧化作用则可针对性清除病变 阶段的致痛物质，同时可使脱出的髓核组织变性、失水、萎缩，清除突出物与神经根、硬 膜囊周围的粘连带。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成，单纯责任间盘 内注入臭氧可氧化蛋白多糖、髓核细胞，但对胶原纤维网作用微小，因不能有效降低盘内 压力及容积。联合应用 PLDN 与臭氧与胶原酶，可扬长避短，充分发挥等离子消融、臭氧 直接注入突出的间盘组织，强氧化作用可即刻消融髓核而达到椎间盘内减压的作用，同时 胶原酶硬膜腔外注射消融突出的髓核，起到直接靶向治疗的目的。 3、结果分析 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术意在扩大手术适应症、提高疗效，以 往椎间盘巨