什么叫做脊柱稳定性

什么叫做脊柱稳定性 Write 等（1987）最先提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构 能够维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害， 称为“临床稳定” ，而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”。影响脊柱稳 定性的因素包括四大类：结构性稳定器椎体的形状与大小，关节面的形状、 大小与方向；动力性稳定器韧带、纤维环、关节面软骨；流体力学稳定器 髓核的膨胀度；随意性稳定器整体运动肌和局部稳定肌。以上四种因素的病 理改变都可导致脊柱稳定性的下降，如脊柱骨折导致结构性稳定器的破坏，腰 部急性扭伤导致动力性稳定器的损坏，随着年龄增长、髓核的膨胀度逐渐下降， 以及各种原因导致的肌肉功能下降。对于结构性稳定器、动力性稳定器、流体 力学稳定器的问题，临床一般采取保守治疗如卧床、矫形器保护、药物、牵引、 理疗等方法，对于随意性稳定器的功能障碍，则采取运动治疗技术。 Panjabi 于 1992 年提出了保持脊柱稳定性“三亚系模型”：被动亚系、主动亚 系和神经控制亚系。 三亚系间的相互关系？ 被动亚系主要由椎体、小关节突和关节囊、韧带等成分组成。躯干前屈过程中， 后纵韧带、小关节突及其关节囊和椎间盘是主要的稳定性维系结构。躯干后伸 过程中，前纵韧带、纤维环前部纤维和小关节突是主要的稳定性维系结构。水 平旋转运动中脊柱的稳定性主要由椎间盘和椎骨关节突维系。侧屈过程中脊柱 稳定性的研究较少，可能与椎体间韧带作用有关。在脊柱活动的中位区域，被 动亚系还可作为本体感受器，感受椎体位置的变化，为神经控制亚系提供反馈 信息。其感受器主要位于椎间盘、韧带和关节面上。被动亚系损伤可以增大中 位区间的范围，提高对神经控制亚系活动的要求。中位区域（Neutral Zone） 是指在此脊柱活动范围内，脊柱节段活动的内部阻力较小，属于生理性活动范 围的一部分，此时总内应力（活动阻力）保持最小值状态。张力性区域 （Elastic Zone）指从中位区域（NZ ）到脊柱节段活动极限范围之间区域，此 时脊柱节段活动会遇到较大的内部阻力。在 NZ 区间，被动亚系不参与脊柱稳 定性维持，此刻的脊柱稳定性取决于局部肌肉（local muscle）活动的维系； 在 EZ 区间，被动亚系参与脊柱稳定性维持。主动亚系由肌肉和肌腱组成，它 们与神经控制亚系协同活动，共同维系脊柱在中位区间的稳定性。采用去除肌 肉的实验证明，缺乏相应的肌肉的支持，腰椎可以在极其轻度的负载之下就会 变得非常不稳定。单节段肌肉如横突间肌和棘突间肌，因其肌肉体积小、位置 靠近脊柱旋转运动的中心且肌梭密度高，故主要作为张力传感器，为神经控制 亚系提供脊柱姿势和运动状态的反馈信息。体积较大的多节段肌肉主要参与脊 2 柱运动的运动及其控制。腰部竖脊肌是完成搬举动作的主要背伸肌肉；旋转运 动主要由腹斜肌收缩完成；而腰部节段运动控制主要由腰部多裂肌活动完成， 用以控制搬举和旋转运动时的腰椎节段稳定性；额状面脊柱运动的稳定性研究 较少，一般认为主要与腰方肌活动有关。腹部肌肉与脊柱稳定性的关系尚未定 论。有研究认为腹肌因其收缩活动能够增加腹内压和提高腰背筋膜张力而在维 持背伸运动中发挥主要作用，但也有研究指出这种作用不可能长时间维持。目 前研究认为，腹肌是躯干前屈和旋转的运动肌。 神经控制亚系指神经肌肉运动控制系统，它可以接受来自脊柱稳定性有关肌肉 的信息，然后控制主动亚系的有关肌肉活动，维持脊柱的稳定。神经控制亚系 主要接受来自主动亚系和被动亚系的反馈信息，判断用以维持脊柱稳定性的特 异性需要，然后启动相关肌肉的活动，实现稳定性控制的作用。研究发现，神 经控制亚系功能障碍是其他脊柱结构损害的危险因子。此外，一次损伤后神经 控制功能没能得到彻底康复也可以使得再次损伤的危险性提高。研究发现，神 经控制亚系能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉 稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。而慢性腰痛患 者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍。慢性腰痛 患者腰部脊柱稳定性的神经控制功能较差且在初期损伤后的功能恢复不能自动 进行，需要采用特殊的方法加以训练 根据 Panjabi 的观点，三个亚系分别是维持脊柱稳定性的三个独立性因素，通 常某一因素的损害，可以由其它要素加以代偿。而各个亚系之间的功能无法代 偿的时候，脊柱稳定性逐渐丧失，出现各种临床症状。 根据功能和解剖位置的不同，将脊柱周围肌肉区分为局部稳定肌和整体运动肌 两类。在肌肉保持脊柱稳定的作用中，局部稳定肌起到主要作用，整体运动肌 主要作为身体运动所需的动力的来源，负责做功，而在保持脊柱稳定性方面起 到辅助作用。整体运动肌位于表层、具有双关节或者多关节分布如连接胸廓和 骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量，通过向心收缩控制椎体的运动 和产生功率，如骶棘肌(分三组肌肉，腰部主要为腰部最长肌和髂肋肌)、背阔 肌等。局部稳定肌肉通常起源于脊椎，它们的主要作用是控制脊柱的弯曲度和 维持脊柱的机械稳定性，通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过 离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力，脊柱最重要的局部稳定肌为多裂 肌，其他如腹横肌、腰大肌也起到类似作用。多裂肌作用包括提供脊柱的节段 稳定、保持脊柱的自然生理前凸、控制小关节的运动、调整椎体间压力和负荷 的分配。腰部多裂肌的每一肌束均有来自背部神经支的内侧分支分布，且均来 自同一节段腰椎的神经，这就意味着节段间的多裂肌能调整和控制相应节段去 承载负荷，多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。多裂肌与椎骨 关节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在头尾方向的滑动，控制 着在椎骨上的压力和负荷的分配。 3 脊柱的渐进性损伤过程 （一）脊柱疾病的病理过程 从生物力学的角度看，脊柱退变性疾病的发展过程就是一个脊柱稳定性逐渐丧 失的过程。通常有以下几个常见原因导致脊柱稳定性的逐渐丧失： 1脊柱长时间姿势不当或过度负荷。研究显示，长时间座位工作者，患慢性 腰痛的几率较高。同样，反复弯腰搬取重物也容易导致腰背肌肉劳损、韧带椎 间盘等结构出现损伤。 2椎间盘的退变：20 岁后椎间盘开始退变，髓核及纤维环含水量逐渐减少， 髓核张力下降，椎间盘高度逐渐降低；同时髓核中的多糖蛋白含量降低，胶原 纤维含量增多，髓核弹性下降；纤维环各层逐渐发生玻璃样变性，裂隙逐渐产 生；软骨板退变，逐渐变薄并囊性变。积累性损伤是椎间盘退变的主要原因。 日常工作和生活中椎间盘反复受到纵向压力及扭转、屈曲应力，纤维环逐渐产 生由内向外的裂隙，髓核往往从该处突出或脱出。其退变的后果是椎间盘为脊 柱稳定做出的贡献减少，脊柱趋于不稳定。 3肌肉功能的紊乱：研究显示，正常人卧床 48 小时后，其多裂肌功能即开始 下降且并不会由于重新下床活动而恢复。日常生活中，各种原因如长时间的负 重、姿势不当、急性损伤、长期卧床等诱因都可以导致脊柱的局部稳定肌出现 肌肉萎缩、失活、功能紊乱，导致脊柱的稳定性下降；由于整体运动肌为大脑 的随意性控制，而局部稳定肌是按照一定的程序模式工作、即所谓“下意识”控 制，当局部稳定肌功能紊乱后，人体往往不能自行恢复，这时人体通过提高整 体运动肌的收缩程度和收缩时间来试图增加局部的脊柱稳定性。局部稳定肌为 姿势肌，紧贴脊柱、耐力好、可长时间工作，在耐力活动时激活（维持脊柱节 段稳定），整体运动肌为快肌、远离脊柱、爆发性活动时（完成日常动作）激 活，以上的肌肉能力上的区别导致整体运动肌即使过度工作也依然不能取代局 部稳定肌的作用，一方面患者脊柱稳定性继续下降，另一方面，整体运动肌长 时间的持续收缩导致肌肉痉挛、劳损、肌筋膜炎症和肌肉及筋膜的短缩，患者 感到颈部或腰背部沉重、僵硬、疼痛。 以上三个因素经过长时间的积累，导致脊柱的稳定性逐渐下降，最终出现一系 列临床症状。在早期，脊柱三亚系通过彼此之间的相互代偿，脊柱稳定性得以 保持。患者的临床表现多为颈部、腰部的疼痛，其原因主要为处在身体外层的 整体运动肌过度劳损所致，检查病人会发现表层的大型肌肉紧张、僵硬、肌肉 的止点可有明显压痛，脊柱活动度轻度受限。随着病情的进一步发展，内层的 局部稳定肌进一步萎缩、失活、被牵长，外层的整体运动肌出现肌肉和筋膜的 炎症和短缩并导致脊柱的活动度进一步下降，体检时可发现外层的大型肌肉出 现纤维条索、肌肉僵硬无力等变化。由于主动亚系的能力下降，被动亚系承担 了更多的负荷，这进一步加速了椎间盘的退变，同时过度的应力集中导致韧带 肥厚、硬化、小关节突增生，随之可能出现椎间盘突出、椎管狭窄、椎间不稳 4 等情况，临床表现为慢性颈部或腰部疼痛、上肢或下肢麻木疼痛、间歇跛行等 情况。 问题一何谓悬吊运动训练（S-E-T ）？ 悬吊运动训练（ S-E-T）是基于现代康复理论最新成果的训练技术。S-E-T 包括诊断和治疗系统。诊断系统的核心是弱链测试。患者首先在闭链运动中接 受测查，负荷逐渐增大直至不能正确做动作或者感到疼痛为止。如果发生上述 这种情况或者左右两侧的负荷量有明显差别时，说明存在一个或多个“薄弱环节” 。用开链运动检测各块肌肉以确定薄弱处。涉及肌肉耐力的测定，则是通过不 断增加开链和闭链运动的负荷来实现的。治疗系统包括如下部分：肌肉放松训 练、关节活动度训练、牵引、关节稳定性训练、感觉运动的协调训练、肌肉势 能训练等。S-E-T 还拥有自成体系的训练软件，通过软件可以进行个性化训练 设计，可以不断修改调整训练计划，使训练和治疗更明确更具体。通过牵引、 减重、和放松技术使紧张的大肌肉（Global muscles）松弛、通过关节活动度 训练扩大关节活动范围，再进行以局部稳定肌（Local muscles）为目标的关 节稳定性训练和运动感觉综合训练，后期则通过巧妙的悬吊技术利用自身体重 进行渐进的肌肉力量训练。 悬吊运动训练突出了运动感觉综合训练，强调在不平稳状态下进行闭链运动以 达到对感觉运动器官的最佳诱发效果。S-E-T 可加强中央躯干、骨盆和髋部深 层肌肉力量，这种在不稳定状态下进行的力量训练能够激发躯干肌肉和身体各 大肌群之间的神经肌肉协调收缩能力，从而达到康复的目的。悬吊训练通过强 化躯干肌肉及非主导侧肢体的运动能力，加强神经和肌群之间的反馈、统合功 能来提高身体在运动中的平衡、控制能力和稳定状态。一般在悬吊器械上进行 训练，也常用到海绵橡胶垫、平衡板以及充气的橡胶垫枕等以增加支撑点的不 稳定性来激发神经肌肉的协调功能。 从生物力学角度看，脊柱疾病的演变就是一个脊柱稳定性逐渐丧失的过程。在 早期，主要是主动亚系和神经亚系功能下降，出现一系列以局部疼痛为表现的 症状，其内在原因则是局部稳定肌失活、萎缩，整体运动肌过度工作以代偿局 部稳定肌，以及两者之间的失协调。在此阶段，采取积极的运动治疗效果较好， 尤其是悬吊运动治疗技术（S-E-T ），往往可以立竿见影，迅速激活局部稳定 肌，使疼痛立即缓解。随着病情的发展，整体运动肌由于过度工作，出现肌肉 痉挛、短缩、筋膜炎，骨关节由于失去肌肉对其的保护而被迫长时间承受过度 的应力，可能出现炎症、骨质增生等一系列代偿性表现，此时，在进行运动训 练的同时，可根据具体病情辅助以药物、理疗、牵引、制动、健康教育等一系 列治疗手段。在脊柱疾病的后期，炎症慢性化、脊柱变形、椎管狭窄、腰椎间 盘突出等一系列问题使病情复杂，此时应根据具体病情，综合使用手术、药物、 5 理疗、运动治疗等治疗技术，且在康复训练中优先考虑缓解神经症状、保护神 经功能。 问题三 S-E-T 技术由那些部分组成 ?开放式和闭锁式动力链运动的诊断系统 ?肌肉的松弛 ?活动度的训练 ?牵引 ?稳定肌肉的训练 ?感觉运动的协调训练 ?开链运动和闭链运动 ?制动肌肉的动力训练 ?渐进式阶梯训练系统 ?健康体能运动 ?团体运动 ?长期随访的家庭个别化运动 ?用来制定和修改运动计划的计算机软件。 问题一：什么是 Neurac 治疗机理 神经肌肉系统与感觉运动系统（视觉、前庭觉、本体感觉）作为运动的控制与 修正中枢是人类在进化过程中逐渐固定并编码遗传下来的。大量的研究已经证 明疼痛或长时间的废用有促使稳定肌“关闭”的倾向(Moseley & Hodges, 2005 Botti et al. 2004, Graven-Nielsen et al, 2002, Le et al. 2001, Moseley & Hodges, 2006)，从而导致运动质量、肌力及神经肌肉系统控制 能力的降低，进而降低生活质量。此时即使最初的疼痛得到缓解，稳定肌的“关 闭”依然会持续，并可能导致再次损伤与疼痛，这种恶性的循环由于缺乏主动治 疗的介入最终会造成慢性损伤。这也是为什么欧盟健康指导原则推荐应用主动 运动治疗非特异性下背痛的原因之一。 Neurac 的治疗核心是激活 “休眠”或失活的肌肉，恢复其正常功能。完成失 活肌肉在无痛情况下的再激活主要依靠感觉运动刺激技术，这种技术可以使大 脑、脊髓或肌肉内感受器发出或接收的信息重新整合并对运动程序重新编码。 简而言之，就是唤醒之前“休眠”的肌肉，重建其正常功能模式及神经控制模式。 Neurac 技术的成功归结于以下 3 个因素的综合作用： 1. 应用 Redcord 吊索、吊绳及平衡垫等在不稳定环境下精心设计上下肢和/ 或躯干（头部）的运动； 2. 应用闭链运动(CKC)开展无痛的、高强度的肌肉训练；（通过对运动量的控 6 制小于 30%最大 MET 的力量多激活内在稳定性肌群） 3. 对吊绳及吊索应用震颤技术； 问题二：S-E-T 技术与传统康复理疗技术的区别是什么？ 传统康复从检查到治疗的着眼点在病症的表象,如利用各种手段解除临床疼痛表 征,或通过粗放运动锻炼来完成简略的运动功能障碍恢复,而 S-E-T 着重于产生 疼痛的原因,通过特定的检查发现运动障碍的薄弱环节,调节肢体由内而外,由轻 到重,先解决深层稳定性的控制问题,再渐进地处理运动协调功能,最终从根本上 解决运动功能障碍,彻底解除病症。从而调动人体的主动性和主被动相结合，病 人在医生的指导下开展放松、缓解、移动训练、本体感觉训练、稳定性训练、 力量和耐力训练、开放和闭合运动链、渐进锻炼；集体锻炼；按照软件程序开 展跟进式练习。快速恢复神经对肌肉的有序性控制，从而达到运动协调，疼痛 消失。 什么叫做开放链、闭合链、弱链接 开放式动力链（开链）：肢体远端不固定，且不受重（远端在固定的近端基础 上移动）。如站立位原地不动使用右腿踢球，对右膝而言，由于其远端右足不 动，右膝关节即在进行开放链运动。 闭合式动力链（闭链）：肢体远端固定，且负重（近端在固定的远端基础上移 动）。比如原地站立时的屈膝运动。悬吊运动的特点是通过将肢体悬挂在悬吊 系统上，使大多数的闭链运动都在身体处于水平位时完成，并且肢体远端是处 在一个不断晃动的吊带上。当身体在直立位时，重力和地面反作用力基本呈垂 线样通过各个关节，而当身体以平行于地平面的水平位在悬吊设备时作运动训 练时，重力基本呈切线位通过各个关节，这种有异于平常的方式会对关节周围 的局部稳定肌产生更好的刺激和激活作用。 弱链接：从生物力学的角度看，肢体的运动可以看作力在由一个个关节构成的 运动链上的传递。在一个动作中，某肌肉（通常是局部稳定肌）和其他肌肉一 起工作时，它太弱以至于不能发挥它应有的那部分作用，这样力的传递会受到 干扰，临床可发现动作完成不正确或患者感到局部疼痛。 问题三什么是弱链测试？ Redcord 发明了一种肌肉功能障碍测试评定系统，称为弱链测试 (Weak Link Testing ，WLT) ，这种测试系统可以确定失活或“休眠”的肌肉，测试 失活肌肉的肌力，从而判定肌肉软弱程度和/或功能受限的程度。确定弱链后治 疗师就可以针对性的应用 Neurac 治疗技术实施治疗。 问题四：通过怎样的检查来判定弱链？ 问题五：什么是稳定性训练其训练原则是什么？ 稳定肌的训练：肩关节的肩袖、膝关节的股内侧斜肌、髋关节的臀中肌的后部 都被认为是局部稳定肌，对关节的稳定起到重要的作用。腰椎的最重要的稳定 7 肌是腹横肌和多裂肌，颈椎的稳定肌包括颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。 在训练稳定肌时，强调使用低负荷的等长收缩（肌肉最大力的 2040）。 强调在闭链运动模式下进行训练，训练中应保持无疼痛的状态。每个训练动作 一般进行三组，每组 5 次。每组的训练负荷应该逐渐加大，方法包括两种：一 是要求患者在悬吊系统中维持某种特定姿势的时间逐渐延长，另一种则是通过 对悬吊点的位置进行调整以改变关节承受力矩的大小，其目的是使训练的负荷 逐渐增高。当患者不能准确完成一个训练动作或训练中感到疼痛时，通常认为 稳定肌的功能不足以应对此种负荷量。此时可通过减少力矩或使用弹性支持带 支撑身体以减少负荷量，当患者在较低水平的负荷下可以轻松完成训练动作时， 就可逐渐加大训练负荷。一般情况下，有经验的治疗师会通过事先进行“弱链接” 的测试以发现弱链，并进行半量化的测试，训练通常在略低于弱链负荷的水平 上开始，通过在训练中不断增加负荷，多数患者在训练完成后，其弱链会消失 或得到明显增强，其临床效果则表现为疼痛的迅速消失或明显减轻。经过数次 训练后，一些年轻的、以肌肉功能紊乱为主要原因的颈肩腰痛患者，其临床症 状将会明显改善。 悬吊稳定训练的注意事项是什么？ 在进行悬吊运动训练时应在考虑患者的基本情况下，尽量遵循以下的原则： 1 以闭合链运动为主。闭合链训练可以更好的激活和训练局部稳定肌；在身体 进行闭合链训练时，局部稳定肌和整体运动肌可以更加协调的运动。 2 遵循渐进抗阻训练原则。根据先练“ 神经”再练“肌肉”理论，训练开始时进行 低负荷训练以激活局部稳定肌，在每次训练中，应遵循组与组之间的训练负荷 递增直至患者出现疼痛或动作完成不正确为止，如此可以不断增加对神经肌肉 的刺激，迅速恢复稳定肌的活力。在每次训练时，也应根据上次训练的结果逐 渐增加训练强度。在中后期训练以提高肌肉力量和耐力为目的时，应遵循超量 恢复和渐进抗阻训练的基本原则。 3 训练中无痛，并保持正确的姿势。疼痛可能意味着训练负荷过大，姿势不正 确往往由于患者使用错误的运动模式完成动作，即以整体运动肌代偿薄弱的局 部稳定肌。治疗师应在训练中不断通过调整以达到上述目的。 在不稳定的平面上进行训练。以悬吊绳为支点或使用气垫，可使患者在一个 不稳定的支承面上进行运动，身体的不稳定可更有效的刺激局部稳定肌。 使用振动技术。对悬吊着患者的绳索用双手进行高频率的振动，可增加不稳 定性。同时，从临床经验看，可有效的缓解疼痛，这可能是根据“最后公路”理 论，振动觉的传入冲动相对抑制了痛觉传入冲动的结果。另外，研究表明，施 加于腰部的高频振动可恢复慢性非特异性腰背痛患者的本体感觉。 6