产后出血的诊治流程

表 1 产后出血产前高危因素的评估 决策与实施： 1、转院。 2、临产前备血。 产 前 评 估 病 因 产 后 出 血 危 险 因 素 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨大儿 子宫收缩乏力 多产次 贫血 前次子宫手术史 （剖宫产、肌瘤剔除） 妊娠并发症：子痫前期 羊膜内感染 发热 子宫收缩乏力（tone） 子宫功能异常 或解剖畸形 子宫平滑肌瘤 前置胎盘 胎盘早剥（子宫胎盘卒中） 子宫畸形 胎盘因素（tissue） 子宫内膜损伤 多次刮宫史 前次子宫手术史 （剖宫产、肌瘤剔除） 多产次 超声示胎盘异常 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次 子宫底部胎盘软产道损伤（trauma） 子宫过度伸展 巨大胎儿 病史 凝血功能障碍的血液病 肝脏疾病 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥 妊娠特有疾病 -特发性血小板减少性紫 癜 -子痫前期性血小板减少 症 -DIC -子痫前期 -死胎 -严重感染 -胎盘早剥 瘀斑 血压升高 胎儿死亡 发热 产前出血突发性休克 肝炎、肝功能异常 凝血功能障碍（thrombin） 治疗性抗凝治疗 孕期应用抗凝剂 3、产程中建立静脉通道。 4、产后积极预防产后出血。 表8 2 产后出血产时高危因素的评估、决策、实施 决策与实施 产程中出现有可能导致产后出血的表现时： 1 .、建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量） 。 产时评估 病 因 危 险 因 素 决 策 及 实 施 子宫 收缩乏力 1.急产 2.胎儿偏大 3.产程异常 针对 1、2： 开放静脉通道； 积极预防产后出血。 针对 3： 及时转院； 或积极处理， 积极预防产后出血。 子宫收缩乏力 （tone） 羊膜内感染 产时发热 开放静脉通道； 应用抗生素； 预防感染和产后出血。 胎盘因素 （tissue） 胎盘滞留 或胎盘残留 分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史（剖 宫产、肌瘤剔除） 超声下胎盘残留 开放静脉； 积极正确处理第三产程； 积极预防产后出血。 宫颈、阴道 或会阴撕裂 胎儿偏大 急产 或产程过快（引产史） 手术助产 建立静脉通道； 做好会阴保护； 必要时行会阴侧切。 子宫内翻 多产次 子宫底部胎盘 产后胎盘滞留 过早牵拉脐带 正确积极处理第三产程； 积极预防产后出血。 软产道损伤 （trauma） 子宫破裂 子宫手术史 产程中异常 或阴道助产 加强产程监护； 及时发现先兆子宫破裂 体征： 下段压痛、产程梗阻、 血尿 凝血功能障碍 （thrombin） 羊水栓塞 经产妇 本次有引产史 产程较快 剖宫产分娩 加强产程监护； 防止宫缩过强； 防止宫缩时破膜； 严密监测生命体征。 2. 、积极处理第三产程： （1）胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素； （2）及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后 2 分钟左右） ； （3）适当有控制的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫 体，协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻） 。 3. 、积极预防产后出血。 4. 、 做好生命体征的监测。 （一）阴道分娩产后出血处理流程图 产后出血原因（4T） Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 贯彻始终！ 仍出血 检查胎盘 人工娩出胎盘 不完整 胎盘植入 完整 开放静脉 静点缩宫素 填入宫纱 开放静脉 静点缩宫素 转院 或子宫切除 或化疗保守治疗 按摩，血容量支持、吸氧 缩宫素（10 分钟评估） iv 前列腺素制剂 （10 -15可重复用） 出血达 500ml-1000ml 宫腔填塞 （水囊、纱布） 转院 出血达 2000ml-3000ml 子宫切除 或子宫动脉栓塞 胎盘娩出 胎儿娩出后 活动出血 100ml 胎盘娩出后 活动出血 200ml （二）阴道分娩后根据生命体征和休克指数评估的处理流程图 图 1 阴道分娩后根据出血量的评估 处理流程图 人工搔扒 或钳夹、刮宫 检查软产道因素 软产道完整 软产道损伤 缝合 有血凝块，子宫收缩乏 力 无血凝块，凝血功能障碍 补充凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板 新鲜冰冻血浆 止血药 氨基已酸 氨甲环酸（妥塞敏） 氨甲苯酸 （止血芳酸、对羧基苄胺） 酚磺乙胺（止血敏） 维生素 K1 仍出血 无 血 凝 块， 凝 血 功 能 障 碍 胎盘娩出 后 15 30 60 90 120监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高度、 膀胱充盈 子宫破裂 B 超 检 查 腹 部 体 征 按羊水栓塞抢救 阴道检查 清创缝合 腹软 腹部压痛 + 反跳痛 + 移动性浊音 + 或子宫旁可及 一个包块 导尿不消失 （或伴有血尿） 子宫旁可见一个低回声包块 腹腔游离液阳性 子宫下段处可见裂口 清除宫腔积血 加强宫缩 补充血容量 剖腹探查 子宫切除术 或子宫裂口修补术或+输卵管结扎 羊水栓塞 腹腔内出血 子宫破裂？ 阴道血肿宫腔积血 根据休克指数的评估 休克与显性出血不符合 图 2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程 图 2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程 表 9 3 剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理 术前评估 发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相同的风险因素之外还应再考虑） 预防及处理措施 宫缩乏力 继发宫缩乏力 选择性手术 胎盘因素 前置胎盘（伴子宫瘢痕） 胎盘早剥 软产道损伤 （切口易发生裂伤） 前次剖宫产术、第二产程时由阴道产改为剖宫产、试产后、头深定、 宫颈水肿、产程延长等 凝血障碍 有可能术中发生羊水栓塞：羊水过多或羊水 III 度污染、合并前置胎盘 术前备血； 开通两条静脉； 子宫切口：两侧预防性向上剪开，防止向下延裂； 体部纵切口（前置胎盘） 纱布保护好子宫切口缘； 胎头娩出后宫壁肌注缩宫素 20u； 必要时适当应用止血药。 术中评估 术中表现 处理措施 出血量 胎儿胎盘娩出后出血500ml 出血部位 子宫体部 胎盘剥离面出血 前置胎盘 子宫下段剥离面出血 根据出血量和出血部位，酌情采取下列措施： 检查胎盘，清理宫腔，排除胎盘因素； 按摩：子宫体部加压按摩止血； 用药：缩宫素、前列腺素制剂； 缝扎止血： 局部缝合止血， 或 B-lynch 捆绑式缝合 （除前置胎盘外） ； 或子宫动脉上下行支结扎； 填纱（前置胎盘应从下往上填塞） ； 抽血查血常规、凝血象； 转院或切子宫（栓塞） ； 监测生命体征，及时补足血容量； 考虑是否输血？ 无凝血块 临床有憋气、胸闷、呛咳等不适症状 发生在大量失血后 羊水栓塞？同羊水栓塞抢救； 消耗性凝血障碍？补充凝血因子。 生命体征 血压下降，血氧饱和度下降 羊水栓塞？同羊水栓塞抢救 图 4 3（三） 剖宫产术中出血 原因分析和处理流程 Tone 宫缩乏力 贯彻始终！ 按摩：血容量支持，吸 氧 用药： 缩宫素（10 分钟评估） iv 前列腺素制剂 （10 -15可重复用） 出血达 800ml 缝扎止血 子宫动脉上、下行支 B-Lynch 缝合 出血 1000ml1000ml- 1500ml 宫腔填纱 转院 2000ml-3000ml 或切子宫 或动脉栓塞 按摩、用药、缝扎止血、 填纱、转院， 或切子宫（栓塞） Tissue 胎盘因素 迅速人工剥离胎盘 胎盘剥离面出血（前置-早剥） 同阴道处理 胎盘植入 面积大 面积小 纱布填塞 或子宫切除 请上级会诊或 填塞缝布转院 局部切除 缝扎止血 或局部注射 MTX- 1mg/Kg 局部缝扎 子宫动脉缝扎 宫腔填纱 B-Lynch 缝合 子宫切除 Trauma 软产道损伤 切口出血 迅速钳夹切口缘 检查切口有无延裂 迅速缝合子 宫切口 缝合裂伤 有凝血块 仍出血 Thrombin 凝血功能障碍 无血凝块 监测凝血象 补充凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板， 新鲜冰冻血浆 止血药 氨基已酸 氨甲环酸（妥塞敏） 氨甲苯酸 （止血芳酸、对羧基苄胺） 酚磺乙胺（止血敏） 维生素 K1 一、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 表 10 凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 产前评估 高危因素 预防措施 肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能； 维生素 K110mg，im，qd 血小板低 补充血小板到 58 万 凝血功能异常 补充凝血因子； 产前应用抗凝剂； 分娩前配成份血； 转入有条件的医院分娩。 凝血障碍 妊娠期可能引起 的 DIC： 子痫前期伴血小 板减少（HELLP） 胎死宫内 产前出血（胎盘 早剥） 转入有条件的综合医院分娩； 监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项） 。 羊水栓塞 发生羊水栓塞的 高危因素： 高龄初产或经产； 有引产史 （缩宫素或前列 腺素） ； 破水后； 产程快； 前置胎盘等。 减少不必要的产程干预； 避免在宫缩时人工破膜； 严格掌握缩宫素应用指征； 防止宫缩过强； 防止产程过快。 产时评估 临床表现 处理措施 出血量 出血400ml 持续按摩压迫子宫，应用缩宫素； 开通静脉； 补充血容量。 凝血块 无血块 血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积； 凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产 物（D-二聚体或 FDP） 、部分凝血活酶时间 （APTT） 、试管法检测凝血时。 子宫收缩 差 按宫缩乏力处理， 在考虑有羊水栓塞可能时， 缩宫素应用应慎重！ 产时评估 临床表现 处理措施 生命体征 10 分钟 记录一次生 命体征 30 分钟 内 尽快实施 休克指数提示的 出血量与实际出血量 不符合（排除腹腔内 出血、宫腔积血或阴 道血肿） 建立特护记录： 1 叫：求助：产科上级医生、外科或麻醉科或 ICU 医师，建立深静脉通道，协助 ABC。 同时与上级医院联系转诊或会诊。 2 告：告知家属，病情危急。 3 条道 两个 “3 条道” （1）气道：面罩吸氧 48L/min ，氧饱和 度93% 。 （2）尿道：留置尿管，监测尿量。 （3）静脉通道： 3 条（至少一条深静脉通道） 晶体通道，保证容量，先晶体后胶 体（3：1）或血； 多巴胺维持血压； 给药通道。 在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？ ）进行下列检查： 辅助检查：血常规、血型（ABO,Rh ） 、肝肾功 能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血 清学、凝血全项（试管法测凝血时）等； 配血； 血气分析； 查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血） 。 4T 迅速按产后出血 4 大原因逐项排查！ 5 药：5 种主要常用药 1）地塞米松 20mg iv，或氢化可的松 200mg iv； 2）罂粟碱 3090mg iv，小壶滴入后维持， 总量不超过 300mg/d；或 阿托品 0.51mg 小 壶内推入； 或氨茶碱 0.25g+ 5%葡萄糖 100ml iv ； 或 654II 1020mg 小壶内推入， 1530重复。 休克 3）升压药：多巴胺 20mg +5%葡萄糖 250ml ， 按 510ug/Kg.min 以后调整 iv； 4）纠正酸中毒： 5%NaHCO3 100 ml200 ml iv，再根据血气结 果调整，24 小时重复静点； 5）肝素：120 次/分 7 心：西地兰 0.20.4mg+50%葡萄糖 20ml iv （排除容量问题） 。 以上均可在转诊前处理！ 续表 10 产时评估 临床表现 处理措施 血液不凝固 纤维蛋白原 1g/L） 8 补充凝血因子： 250ml 新鲜冰冻血浆， 可升高纤维蛋白原 100mg/L 冷沉淀物 40ml,可增加纤维蛋白原 100mg/L 血小板动态下 降（治疗后 50x109/L） 50ml 血小板可升高血小板 5000- 10000/ml； 血红蛋白进行 性下降 （治疗后使 HCT 达 30%左 右） 240ml 浓缩红细胞可升高 HCT3%，Hb 升高 1