乳腺癌手术步骤及术中注意

乳腺癌手术步骤 1.体位 仰卧位，患侧上肢外展 90并固定在手术台的肢架上 ，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高 5cm 左 右。 2.切口及分离皮瓣 一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口， 上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下 2横指，以显 露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿 瘤为 3 横指图 1-1。注意在消毒前先用龙胆紫药液自外上至内下 画一梭形切口线。 先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少 许皮下组织，每隔 3cm 夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外 侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧 贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线 ，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧 皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电 灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边 止血，可大大减少术中失血图 1-2。 分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、 头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口图 2。 3.切断胸大肌 在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离 后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损 伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向 内侧分离，直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维， 以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐 切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血图 3-1。用示指紧贴 锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝 扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支 。 4.切断胸小肌 先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕 的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸 小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫 在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血 图 3-2。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉的胸外侧 血管和神经。 5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织 将已切断的胸大 肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这 层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏 动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖 。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大 圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋 静脉和臂丛神经包绕。 乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋 巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管图 4-1、2） 。 先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其 周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的 腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。 这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉 、胸外侧静脉和肩胛下动脉等图 5-1。当腋窝、锁骨下区淋巴结 和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与 胸外侧血管伴行的胸长神经图 5-2，应避免损伤。继续向后外侧 方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大圆肌、背阔肌。注意在腋窝内 紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。 如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂 肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免 术后前锯肌和背阔肌萎缩。 6.切除乳房 腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布 垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二 肌在胸骨和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴 结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除图 6。 切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用 电凝止血。再用含噻替哌 1020mg 的温生理盐不冲洗，准备缝合。 7.引流、缝合 在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝 处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断 缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定 1 针图 7。如果缝合有困 难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮图 8。在腋窝 处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎图 9。 改良根治术：手术切口及皮瓣游离范围与乳癌根治术相同。从 乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外侧缘腋窝用电刀沿胸大 肌筋膜，将整块乳房和脂肪组织切除。将大血管结扎止血，小出血 点用电凝止血。然后剪开腋筋膜并分离该处胸大肌缘到腋顶部，将 胸大肌和胸小肌向内上方拉开。显露腋窝，用锐剪刀从腋顶部开始 ，沿着腋静脉小心细致地向下分离脂肪组织和淋巴结。注意保护腋 静脉、胸长神经和胸背神经。最后清除中央淋巴结、腋静脉淋巴结 胸大肌内侧淋巴结和肩胛下淋巴结。如果触及锁骨下可疑转移淋巴 结，应同时切断胸大、小肌，使其翻转向下，细致小心分离锁骨下 淋巴结和脂肪组织，操作与乳癌根治术相同。然后冲洗，吻合胸大 肌。胸小肌不需吻合。放好引流，加压包扎伤口。如果锁肌下无可 疑转移淋巴结，则勿需切断胸大、小肌图 1。 返回术中注意事项 1.切口要适当，应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后 肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则 将在腋窝形成垂直疤痕组织，影响上臂功能活动。 2.腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、结缔组织和 淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后 臂丛神经痛。 解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉 ，应尽量用细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂水肿。如腋 动脉发生破裂，应即用两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住 ，控制失血，再用细丝线缝合修复。 胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应 避免损伤，以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前 锯肌浅面下行，误切易发生翼状肩。 3.穿动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋 间穿出的胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血 。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍 不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤 胸膜。 4.缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄 或血运不佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压 包扎为的是防止造成死腔、渗血、渗液、增加切口感染机会。 返回术后处理 1.一般处理 术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫 2 4 小时。病侧上肢抬高或固定于胸壁 57 日，防止活动，撕脱皮 瓣（腕、肘关节允许活动）；根据腋窝内积液情况，在术后 34 日拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压 包扎，消灭死腔。 2.放射治疗和化学药物治疗 对消灭残留癌细胞大有好处。化 学药物可用噻替哌静脉注射，每日 10mg，一个疗程总量为 200mg； 如用氟脲嘧啶静脉注射，每日 500mg，隔日 1 次，一个疗程共用 10g 。还可用环磷酰胺、自力霉素、秋水仙碱等药物治疗。 返回常见并发症的处理 1.气胸 多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起 。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量 气胸可自行吸收。 2.感染 乳癌根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术 时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术 后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时 植皮。 3.腋窝挛缩 感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮 肤挛缩。挛缩轻时，可作“z”形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤 痕，作中厚皮片修复。 4.上臂活动受限 切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但 如果术后 5 日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：上臂 前后活动，并少许抬高，伸向头部。逐渐加大向上的伸殿弧度。 如这样坚持活动，在出院前即能基本自己梳头发和上下抬臂自如活 动。 5.上肢水肿处理 病侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女 更为常见。 （1）种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用 弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性（继发性）水肿，发生率占 10%，可持续数月或数年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用 放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术 后 3 日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受阻，压力增高 ，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、 腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。 （