临床麻醉学杂志：术中应用羟乙基淀粉维持血容量血浆胶体渗透压的变化

术中应用羟乙基淀粉维持血容量血浆胶体渗透压的变化 摘要 目的 观察非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中 输注 6%羟乙基淀粉 130/0.4（万汶）血浆胶体渗透压（COP）的变 化。方法 选择 34 例行 OPCAB 手术的患者(NYHA)，麻醉诱 导时开始输注万汶至血管吻合完毕，总量控制为 2530 mlkg-1。分 别于万汶输注前(T 0)、离断乳内动脉后(T 1)、桥血管吻合完毕时(T 2) 监测血浆 COP，观察血流动力学，记录输液量，失血量，血红蛋白 （Hb） ，红细胞比积（Hct）和心脏指数（CI） 。结果 手术过程血流 动力学稳定，T 0、T 1、 T2 三个时段的 COP 均在正常值范围。T 1 失血 量为 12030 ml，输注万汶 998110 ml，血浆 COP 由 T0 的 21.71.4 mmHg 升至 22.31.3 mmHg (p0.05). Hb and Hct were always within normal range, but decreased significantly at T2 compared to T0 (p120 gL-1，血浆白蛋白25 gL-1，血浆渗透 压为 280310 mmolL-1，无肝肾功能不全及凝血功能异常。若术前 合并室壁瘤、瓣膜病、对羟乙基淀粉过敏或术中出血量 25% 血容量、 血管吻合过程需要输血及血浆者排除本实验。 麻醉方法 所有患者于入手术室前30 min 肌注安定10 mg、吗啡 10 mg、东莨菪碱0.3 mg。入室后面罩吸氧，在ECG、SpO 2监测下建 立外周静脉通路，局麻下桡动脉穿刺置管测MAP。麻醉诱导采用静 注咪达唑仑0.030.05 mgkg -1、依托咪酯0.2 mgkg-1、舒芬太尼12 gkg-1、阿端 0. 10.15 mgkg -1，气管插管后机械通气，依血气结果 调整呼吸参数，维持P aCO2在3540 mmHg 。经右锁骨下静脉置入三 腔中心静脉管，经右颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管(7 F, Baxter, Irvine, CA,美国)，用Baxter Edwards心输出量和Viridia 24 c血液动力 学监测仪（Hewlett-packard 公司，美国） 、连续监测心排血指数（ CI） 、 肺毛细血管楔压（PCWP ）和中心静脉压（CVP） 。麻醉维持采用静 脉持续泵注异丙酚，按需间断追加舒芬太尼和阿端。术中维持血流 动力学相对稳定，持续泵注硝酸异山梨醇(0.05 0.1 mgkg -1min-1 )， 根据需要静脉泵注多巴胺(38 gkg -1min-1 )。 手术过程 所有手术由同一组外科医生完成。胸部正中切口， 纵劈胸骨，取左乳内动脉及大隐静脉备用。离断左乳内动脉前给予 肝素 150Ukg-1，维持全血激活凝血时间( ACT ) 350 s。用心脏固 定器固定目标血管，行左乳内动脉与左前降支原位端侧吻合，然后 大隐静脉与左回旋支、第一对角支和/或钝缘支、右冠等目标血管行 远端吻合，最后行大隐静脉近端与升主动脉前壁吻合。所有病人均 行桥血管血流定量测定，确认每根桥血流满意。冠脉血管吻合完成 后静注鱼精蛋白，以 1: 1 的比例拮抗肝素效应。应用自体血液回收 仪（Haemonetics, cell saver 5+ 2005，USA）回收术野中的出血。手 术时间为 45 h。 输液方法 麻醉诱导前静脉预注乳酸林格液( RL ) 58 mlkg- 1，诱导即刻开始输注万汶(北京费森尤斯卡比有限公司），并根据 MAP、 HR、CVP 调整补液速度。术中万汶输注总量控制为 2530 mlkg-1，其余容量需要用 RL 补充，维持 CVP 712 mm Hg，PCWP 612 mm Hg，尿量 12 mlkg-1 h -1。术中维持 Hb 90 gL-1(有明 显心肌缺血时则 Hb 100 gL-1 ) 、Hct 28%，监测血浆 COP 前不输 血（包括自体血）和血浆。 血样采集及监测指标 分别于万汶输注前(T 0)、离断乳内动脉后 (T1)、桥血管吻合完毕时 (T2)应用抗凝注射器抽取静脉血 1 ml 于 BMT- 923 胶体渗透压测定仪（德国，Osmomat 050, Gonotex, Berlin, molecular cut-off at 20 kDa)测定血浆 COP，同时经血气分析仪 （GEM Premier 3000）检测 Hb 、Hct 。记录术中输液量，失血量 （血液回收仪储血量和敷料含血量）及尿量。 统计分析 采用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析，数据以均数 标准差（ ）表示。组间采用随机区组方差检验 (two-way sx ANOVA)进行处理，并用 SNK 法进行两两比较。P 25%血容量（ 20 mlkg-1） ，需在测定血浆 COP 前输血而 被排除本实验。 术中麻醉平稳，MAP、HR 控制在正常范围，CVP、PCWP 保 持稳定( 表 2 )，且在 T0、T 1、T 2 三个时段差异无显著性 (P 0.05 )， T2 时段的 CI 比 T0 显著提高 (表 2，P 0.05)。 T1 和 T2 的万汶输注剂量分别为 998110 ml 和 2190135 ml， 输注最大剂量为 33 ml kg-1，截至 T2 时段 RL 输注总量为 825 110ml。T 1 出血量为 120233 ml，Hb 和 Hct 分别由 T0 的 138.33.7 gL-1 和 45.60.9%下降至 124.110.6 gL-1 和 41.13.9%，两个时段差 异不具有显著性(P 0.05)；T 2 出血量为 778179 ml (13.81.2%血容 量)， Hb 和 Hct 分别下降至 95.77.5 gL-1 和 28.53.4%，与 T0 相比 差异具有显著性 (P 25%血容量而被排除实验外，其余 患者血管吻合过程血流动力学保持稳定，CVP 平稳，CI 较术前显著 提高，Hb 和 Hct 均在安全范围而无需输血。 研究结果提示在 OPCAB 术中，失血量13.81.2% 血容量情况 下，输注大剂量 6%羟乙基淀粉 130/0.4 能够使患者血浆 COP 处于正 常范围，是手术容量治疗的理想选择。 表 1 患者一般情况（ ）sx n=32 (男 22 女 10) 年龄(yr) 62.6 6.9 体重 (kg) 73.6 2.1 体表面积 (BSA) 2.10.2 LVEF(%) 62.0 5.5 Hb(g.L-1) 138.33.7 Hct(%) 45.60.9 表 2. 患者术中血流动力学变化（n=32, ）sx 注：T 2 与 T0 相比，*P 0.05 T0 T1 T2 MAP(mmHg) 77.312.8 69.79.3 72.28.1 HR(bpm) 61.68.4 75.96.5 83.29.7 CVP(mmHg) 7.62.7 7.92.6 7.72.1 PCWP(mmHg) 10.54.1 9.82.2 9.73.2 CI(ml.min.m2) 2.20.5 2.40.4 2.90.6* s 表 3. 患者术中血浆 COP、Hb/Hct 和出入量的变化（n=32, ）sx 注：T 1、T 2 与 T0 相比，*P 0.05，*P 0.01 T0 T1 T2 COP (mmHg) 21.71.4 22.31.3* 21.51.4 Hb(gL-1) 138.313.7 124.110.6* 95.77.5* Hct(%) 45.91.9 41.13.9* 28.53.4* 出血量(ml) - 120 30 778 179 尿量(ml) - 260 50 750 108 万汶剂量(ml) - 998110 2190 135 RL(ml) 23550 23550 825110 参考文献： 1. 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