临床各种急症的处理

各种中毒的处理 各种 中毒包括安眠药中毒，老鼠药中毒，除草剂（百草枯）中毒，有机磷农药中毒， 食物中毒等。抢救成功的关键是第一时间如何救治的问题，如：催吐、洗胃、导泻、清洁 皮肤，减少再吸收等。现把各种中毒急救方法介绍如下： 药物中毒的处置 药物中毒有的是无意吃错了药或口服过量，或者是有些自杀者服用了大量的镇静安眠药 物。 当发现安眠药中毒或刚服下过量安眠药时，最好让患者呕吐出来，大量喝水催吐，反复 进行，以减少药物的吸收。如果患者吐不出来，应让其服用大量的牛奶或鸡蛋清以保护胃 粘膜。一是防止胃粘膜被破坏，二是抵御毒素吸收。在抢救病人的同时，应通知急救中心 来人或急送医院救治。在医院采取催吐、洗胃、导泻及输液等综合措施。凡服毒自杀未遂 仍有自杀倾向者，应认真做思想工作，多多关心并仔细照护。 食物中毒 食物中毒是吃了被污染的或含毒素的食物后发生的一组急性疾病。食物中毒多发生在夏 秋季，由细菌、有毒动植物的自然毒物、真菌毒素、有毒化学物质所致。不包括肠道赊病、 寄生虫病等。食物中毒的种类很多，一般分为以下几种： 1、污染性食物中毒。病死的家禽家畜，其内脏和肌肉有大量细菌繁殖；食品制作人员 患有皮肤病，其脓性分泌物污染了食物；饮具、餐具和水源被细菌污染；凉拌食品、熟食 品被污染而变质；腐烂的鱼肉、蔬菜，变质的罐头，馊饭馊菜；不干净的牛奶，变质的鸡 蛋；贮存不当的风干肉或咸肉被污染或发霉；豆腐、豆鼓或臭豆腐在制作过程中被污染； 发酵的米面被污染等。这些因素都可以造成细菌性食物中毒。 2、霉变食物中毒。霉变的食物含有大量毒素，高温都难以除去，易引起中毒。小麦、 大米、花生、玉米、棉籽、稻谷受潮后发霉，其中玉米、花生霉变产生的黄曲霉毒素量最 2 多。受禾谷镰刀菌寄生的小麦，其毒素为神经毒。 3、植物性食物中毒。可由毒蘑菇、发芽的土豆、蓖麻籽油、加工不当的粗棉油、鲜黄 花菜、未腋透的咸菜等引起。 4、动物性食物中毒。如河豚鱼、鱼胆、猪、牛、羊的甲状腺等引起的食物中毒。 5、化学性食物中毒。因管理不善造成化学污染而引起，最常见是农药污染。 食物中毒以呕吐和腹泻为主要表现，常在食后 1 小时到 1 天内出现恶心、剧烈呕吐、腹 痛、腹泻等症状，继而可出现脱水和血压下降而致休克。肉毒杆菌污染所致食物中毒病情 最为严重，可出现吞咽困难、失语、复视等症状。对食物中毒要及早进行救治，中毒早期 可考虑洗胃，以减少毒素的吸收；剧烈呕吐、腹痛、腹泻不止者可用硫酸阿托品注射；有 脱水征兆者应及时补充体液，饮用加入少许食盐、糖的饮品，或静脉输液。可适当选用抗 菌素。肉毒杆菌食物中毒者应速送医院急救，使用抗肉毒素血清等治疗。 预防食物中毒，一是不要吃病死和死因不明的畜、禽及水产品或有怪味的食品；二是食 物要烧熟煮透；三是饭后感觉身体不适时，应及时找医生诊治。 服毒急救 服毒急救催吐快速简便的方法是患者自己用中指、食指刺激咽后壁促使发生呕吐，反复 多次至呕吐物呈苦味为止。如果是空腹口服毒物，可先喝清水 300400 毫升。中毒者自 己不能呕吐时，则张大嘴，用羽毛或扎上棉花的筷子等刺激咽后壁致呕。也可肌肉注射阿 卟吗啡 2.5-5 毫克催吐。口服催吐剂 0.2硫酸铜液、硫酸锌液催呕，准备药物需要时间， 且效果不确实，还有副作用，事实上宜多采用物理方法使毒物呕去，尽可能少用药物催呕。 孕妇、口服腐蚀性毒物、患有明显心血管疾病、伤员神志不清、 有肌肉抽搐痉挛或呼吸已 有抑制者不宜引呕催吐。 胃管洗胃以微温清水最为方便易得，适合各种毒物，也可用 1：5000 的高锰酸钾液，但可使部分毒物的毒性更大，如：乐果成为氧乐果，马拉硫磷成 为马拉氧磷。插入胃管后先抽尽胃内容物（保留备查），再注入洗胃液，每次不超过 500 毫升，以防毒物冲入肠道。要反复洗，直至洗出液无毒物气味时为止。洗胃初步结束后可 留置胃管，以便隔一段时间抽出胃内排泌出的毒物。口服腐蚀性毒物以及食管静脉曲张者 3 不宜洗胃。 有机磷农药中毒 1、属于有机磷类的常用农药包括甲拌磷 (3911)、内吸磷(1059) 、对硫磷(1605)、敌敌 畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷(4049)等。一般中毒的原因是直接皮肤接触、呼吸道吸入及 误服、误用。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速。 2、中毒后可表现为食欲不振、流涎、恶心、呕吐、腹痛、大便失禁、腹泻、多汗、双 瞳孔缩小、流泪、视物模糊、流涕、呼吸困难、紫绀、双肺有水泡音；同时可有全身肌肉 颤动、抽搐，继而呼吸肌麻痹而死亡；部分中毒患者可有头痛、倦怠、嗜睡、昏迷，亦可 出现中毒性心肌炎，神经脱髓鞘病变。 3、有机磷农药中毒的抢救，首要的是制止毒液继续被吸收，包括立即转移中毒现场， 脱去受污染的衣物，用肥皂水(禁用酒精和热水) 或生理盐水洗涤，口服者按口服中毒处理， 应迅速催吐及彻底洗胃，常用 25% 碳酸氢钠溶液、稀肥皂水或清水洗胃，反复冲洗至无 特殊蒜臭味为止。必须注意敌百虫中毒时忌用碱性洗胃液，硫代硫酸酯类忌用高锰酸钾液 洗胃。 4、经上述急救后应迅速送入院作进一步的抢救治疗。 4 上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰管及胆道的出 血。它是临床上常见而严重的症候，主要表现为呕血或便血，成人一次出血量在 800ml 以 上或超过全身总血量的 20%，即可出现休克征象。 （一）病因 据统计，上消化道出血最常见的疾病为：胃、十二指肠溃疡、门脉高压症、应激性溃 疡或急性糜烂性胃炎、胃肿瘤（胃癌、胃肉瘤） 、Mallory-Weiss 综合征、肝、胆疾病（感 染、创伤、肿瘤） 。不同疾病引起出血的机制各不相同，但不外乎如下几种因素： 1、炎症因素：炎症是引起上消化道出血的首要因素，炎症除可致胃肠道粘膜水肿、充血、 渗出外，还可引起糜烂出血和溃疡，直接机制是炎症侵蚀血管，如胃、十二指肠溃疡、肝、 胆道感染。 2、机械因素：是引起上消化道出血的又一重要因素。在外力的作用下，血管受损，破裂出 血，如肝实质中央破裂，Mallory-Weiss 综合征等。 3、血管因素：食管静脉曲张破裂出血以肝硬化及血吸虫病性肝纤维化为最常见。Buddi- Chiari 综合征近年发现有增多趋势。其他血管因素如动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管瘤 等。 4、肿瘤因素：常见者有腺癌、淋巴瘤，如胃癌、恶性淋巴瘤、肝癌等。 5、全身性疾病：包括急性感染，如败血症、流行性出血热、重症肝炎；血液系统疾病，如 血友病、再障、白血病；结缔组织病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎；还有尿毒症、 脑溢血等。 6、上消化道邻近器官的疾病：如出血坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤引起的胰源性出血；胆道感 染、结石、创伤引起的胆汁源性出血；胸主动脉瘤破裂进入食管；腹主动脉瘤瘘入十二指 肠等。 （二）诊断要点 1、病史：是最基本的临床资料，大部分患者可藉病史资料而作出初步诊断，应着重了解呕 血、便血发生的时间、颜色、出血量、诱因、伴发症状、既往史、家族史。 一般说来，幽门以上的出血易致呕血，幽门以下的出血易致便血，但主要的决定因素 是出血的速度和出血量的多少。呕血者一般比单纯便血者的出血量大，出血量达 20ml 时， 粪便潜血（愈创木脂）试验可呈阳性反应；出血量达 5070ml 以上时，可表现为黑粪； 一般所说的大量出血是指每小时需输血 30ml 才能稳定其血压者。 胃、十二指肠溃疡病人多有典型的上腹疼痛，抗酸解痉药可以止痛，或过去曾证实有 溃疡；门脉高压症患者一般有肝炎或血吸虫病史；若有反复发作之右上腹绞痛并伴黄疸、 发热，则应想到胆道出血；曾服用水杨酸盐、消炎痛、激素、酗酒或应激状态，则提示急 性胃粘膜糜烂。 此外，上消化道出血引起的呕血、黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙而咽下血液所致者加 以区别，也需与肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血 液、骨炭及铁剂、某些中药引起粪便发黑，应注意详细询问病史。 2、临床表现：体检时发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜 黄染等表现，多可诊断为胃管或胃底曲张静脉破裂出血，胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈 腹痛为前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高 热或黄疸。出血伴有皮肤粘膜毛细血管扩张，可能为遗传性毛细血管扩张症。 5 无论出血原因如何，除了原发疾病的特殊表现外，所有严重出血患者均可表现呼吸急 促、心动过速、低血压、皮肤苍白、发冷、潮湿及少尿，胸部检查要注意心脏杂音及有无 早搏，此外，应常规行肛门直肠指诊检查，如呕血而直肠内有鲜血，说明出血凶猛而量多。 3、化验检查：对上消化道大量出血者，宜迅速完成以下检查：血型、红细胞压积、血红蛋 白、血小板计数、出凝血时间，以供纠正血容量及鉴别出血性疾病时用。肝功能试验、血 氨测定和溴碘酞钠试验等有助于胃、十二指肠溃疡与门脉高压症大出血的鉴别，后者肝功 能明显异常、血氨升高、溴碘酞钠明显潴留，前者则无。此外，不应作电解质、尿常规、 粪常规及肾功能方面的检查。 4、特殊检查 （1）急诊纤维内窥镜检查：在国外已成为本症的标准诊断步骤之一，实践证明它不会加重 或促发出血。由于视野清晰，常可立即明确诊断，但下列情况应视为禁忌：严重心律失 常。疑有穿孔或肠梗阻。心肺功能衰竭。休克。 （2）X 线钡餐：仅适于病情稳定，出血停止的患者，气钡双重造影可提高诊断率，禁止作 腹部加压。 （3）选择性腹腔动脉造影：目前多选用股动脉插管，先插入腹腔动脉，快速注入 75%泛 影葡胺，摄片了解血管解剖情况，然后进行超选择性插管以显示出血部位，并行栓塞治疗。 （4）放射性核素显像：静脉注射 99m 锝胶体后扫描，以探测标记物从血管外溢的证据， 或静脉注射 51 铬标记的红细胞，借助 Katon 管及 X 线透视，寻找出血部位。 （三）处理 1、一般治疗：卧床休息；观察神志及皮肤温度色泽；记录血压、脉搏、出血量及尿量；保 持呼吸道通畅；保持静脉通路并测定中心静脉压；大量出血者应禁食。 2、补充血容量首先建立静脉通道，最好经颈内静脉或锁骨下静脉插管，既可输液，又可测 中心静脉压。开始可用平衡盐液，当血红蛋白低于 90g/L，收缩压低于 12kPa 时，应立即 输入足够量的全血，并尽可能输新鲜血。 3、止血 （1）药物：根据不同疾病，选用不同的止血药物，消化性溃疡出血采用血管收缩剂，如去 甲肾上腺素 8mg 加于冰盐水 150ml 分次口服；H2 受体拮抗剂，如甲氰咪胍可用于应激性 溃汤和急性胃粘膜糜烂，近年来认为法莫替丁、洛赛克效果更佳；垂体加压素 20u 加入 5%葡 萄糖液 200ml 中作静脉滴注，促使小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用，是食管 静脉曲张急性出血的首选方法；心得安可降低门静脉压力，适用于门静脉高压症。 （2）物理措施：通过胃管以 1014冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，可使血管收缩、 胃分泌和消化活动抑制，从而达到止血目的。气囊填塞治疗是食管静脉曲张出血最常用的 方法之一，常用三腔二囊管，基本原理为压迫止血，有人总结其止血率为 77%。 （3）一些新的止血方法：这些新的止血方法多数为通过内窥镜控制出血：高频电凝止血。 硬化剂止血。喷涂粘合剂止血。激光光凝止血。铁磁合剂止血。选择性动脉栓 塞止血。血管内缩血管药物的应用。经皮穿刺胃冠状静脉栓塞止血。 4、手术治疗：下列情况立即手术： （1）短期内大量出血，出现休克。 （2）平均每 8 小时输血 500ml 仍难维持收缩压 12kPa 和红