东华三院发展现代中医药服务的经验和冀盼

特约论坛 Special Forum 东华三院发展现代中医药服务的经验和冀盼 何兆炜 香港东华三院 中图分类号：R192 文献标识码：A 文章编号：18180086（2008）01 1 历史 東華三院 137 年前是以中醫起家的，東華的故事是香港華人的故事，1842 年清政府簽 署南京條約割讓香港，其寅之前一年英軍就已經強佔香港島，登陸的地方叫水坑口， 就在東華醫院附近。那一帶是早期華人聚居的地方，叫太平山，有華人聚居就有廟宇，所 以太平山街有座廣福義祠，不但是廟，更是貧苦百姓有重病臨終彌留的地方，身故之後就 靠義祠施棺義葬，東華醫院現址本來是一塊墓地。普仁街以前叫做墳墓街，1869 年香港政 府認為廣福義祠衛生環境惡劣，嚴禁華人再在那里過身。以為這樣病人一定會去政府辦的 西醫院求診，豈料華人寧願死在街頭都不信西醫，造成政府經常要派人收拾屍體。這醜聞 傳至倫敦港府大受壓力，港督麥當奴急忙找來華人領袖商量，同意需要興建一所中醫院， 就遷移了墳墓，撥地建立了東華醫院，由 1 2 位華人創院總理組成董事局，每年籌款營運， 現今東華大堂里掛著最古老的對聯，上聯是：“憶此地古塚荒邱今忽烟滿丹爐不知幾許經營 始覺稍償吾輩願” ，就記載了这一段缘起，東華醫院在 1872 年正式投入服務，不久其病人 數目已遠遠超過政府国家醫院。隨著香港人口逐渐增加。九龍油麻地一帶居民有病要渡海 求醫非常不便，東華領袖於是又興建廣華醫院， 1911 年 10 月 9 日開幕就是辛亥革命前 夕，而現今廣華醫院内的文物館對聯內又記載了這一典故：“憫蒼黎火熱水深喚我國魂起四 百兆同胞痼疾” 。至 1929 年東華東院成立之後，政府就通過東華三院條例 ，把 3 間醫院 統一管理。從此無論我們再开了多少間醫院復康院 老人院和 書院，都維持“東華三院” 這个名稱。 不过東華的發展並不是一帆風順。1894 年香港發生鼠疫，東華醫院接收了很多病人， 但政府醫官認為中醫不懂公共衛生和應付傳染病的科學方法。成立委員會進行調查，結果 委員不能達成一致意見，一方認為要取締中醫，另一方就比較務實。最後中醫服務雖然可 以保留，但就要求東華引入西醫。到二十世纪 30 年代全球經濟大蕭條，東華籌募醫院經費 成問題，向政府要求資助，政府則重提取締中醫，但董事局拒絕接受，繼續艱苦經營。不 過到了 1942 年大戰時期，內地中藥材供應大受影響，東華被迫結束中醫住院服務，只能維 持中醫門診繼續赠醫施藥，此項服務經百多年維持至今。 2 回归後的机遇 1997 年回歸祖國之後， 基本法列明香港特區政府發展中醫藥的政策。1998 年香港浸 會大學率先開辦中醫學士學位課程，香港中文大學和香港大學也分別於 1999 年及 2000 年 開辦。另一個重要里程碑就是 99 年香港立法通過中醫藥條例 ，成立中醫藥管理委員會， 2000 年開始正式註册中醫師。 面對這令人鼓舞的發展勢頭，東華立即抓住機遇，與香港中文大學和廣州中醫藥大學 及廣東省中醫院合作，內地派來專家，就在 2001 年在廣華醫院建立起第一所中醫藥臨床教 研中心獲得空前成功。於是再進一步，立即繼續與香港大學香港浸會大學，香港理工 大學，以及國內的湖南、成都中醫藥大學，北京的中國中醫科學院等合作，以每年一間的 速度建立起另外 3 間中醫藥臨床教研中心。幾年下來，医院的中醫事業繼續發展合作伙 伴又增加了四川省中醫藥管理局、無鍚市中醫院、中山市中醫院、山東中醫藥大學、黑龍 江中醫藥大學和世界中醫藥學會聯合會。而台灣的中國中醫藥大學和澳門的鏡湖醫院，也 一直对医院提供了支持和指導。 3 现时运作模式 时至今日，東華的中醫服務規模已是全港最大。除維持了百多年的兩間中醫普通科門 診外，四間中醫藥臨床教研中心提供高水平中醫專科服務，並負起教學和科研的重要任務， 此外，廣華醫院率先於 2006 年成立中西醫藥治療中心，其模式是通過一個由東華獨立營運 的病房，接收由其他西醫病房或中醫門診轉介作中西醫會診及治療的病人，住院病人在此 完成曰間治療後返回原來的西醫病房。同年，東華醫院也成立了中西醫藥治療中心其模 式並不是另設獨立病房，而是中醫師進駐一個外科復康病房，與西醫一起共同治理病人。 今年。黄大仙醫院也在一個復康病房開展了中西醫結合治療，形式與東華三院相若。這些 都是因應香港特殊的醫療環境和限制下，作出的新嘗試，亦為下一階段的發展鋪路。此外， 在廣華醫院設立一個藥檢中心，由病理學西醫及技術人員负责，抽檢中草藥成份及品質， 並出版工具书，列出西醫關心的中草藥臨床特性，供醫院同事參考。 4 成功经验 4.1 服务 這幾年的經驗。可以作一個小結。首先，成功的醫療服務必先取決於其臨床療效。 建立中醫藥教研中心得到本地和內地中醫藥大學的大力支持，派來最出色及有經驗的專家， 服務质量有口皆碑，每年總求診人數超過 50 萬，特別門診甚至有預約輪候的問題。而在香 港這個現代社會，病人要求很高，中心廣泛使用現代化醫療管理辦法，很多首次求診的病 人都覺得耳目一新。而中心的聲譽，也令病人特別有信心，這些管理新献，包括全面電腦 化的病歷和臨床資訊系統，醫師診症時即時輸入資料，處方直接電子輸送到藥房，病人診 症，藥物標籤以至顆粒沖劑容器均廣泛使用條碼技術識別以增加效率。藥物包裝有草藥、 經煎煮後的包裝中藥、獨立包裝的單味顆粒沖劑及濃縮顆粒沖劑等多種型式可供選擇。而 且診所環境乾淨舒適，資訊豐富員工態度热诚，管理層亦特別注重病人意見及處理投訴。 4.2 運作模式 第二方面值得分享的就是運作模式。東華三院是在香港首创與本港及內地大 學三方合作的成功模式，這模式已被其他醫院廣泛採用。東華自行研發的中醫藥臨床資訊 系統，也被醫院管理局採納再加以改進，而應用在目前所有政府資助的中醫診所。由於管 理得法，東華的中醫診所整體不但達到使用率高，價格低廉而能收支平衡；更能繼續維持 赠醫施藥幫助有需要的人，並有餘力多聘任本地中醫科畢業生，提供額外的就業及培訓機 會。在臨床風險管理方面，首創新症評估制度，由有經驗的護士先行獲取基本病情資料， 篩選出病情較急病人先往急症室處理，并向醫師及配藥人員灌輸風險意識，避免醫療糾紛； 電腦化操作帶來多項好處，包括應用在倉存管理可追蹤有懷疑的藥物批數；應用處方程式 可審核藥物用量減少人為錯誤；各中心電腦聯網又可迅速翻查病人在任何一個中心過往 求診的病史和處方；最後通過西醫的配合，亦可替病人進行生化及 X 光检验，解決目前香 港制度仍未准許中醫轉介檢查的限制，也提供多一重安全保障。 4.3 文化建設 东华在促進中西醫師交流及互信方面的努力，過來人都會知道，這工作殊不 容易。東華三院以中醫起家並一直有辦中醫，要中西醫之間打破成見和隔膜，仍然需要多 種途徑。东华很幸運擁有幾位具領導才能而又對中醫持開放態度的西醫主任級人物，但他 們也不能強迫下屬去接受中醫這些額外工作有時也需要額外的鼓勵因此医院也不吝嗇地 動用資源增設了少量高級職位，以支持西醫投身於這方面的工作。医院也斥資舉辦為西醫 和護士而設的培訓班，和到內地中醫院參觀交流，以引起興趣。當然醫護人員最關心的還 是臨床療效。設立中西醫會診的平台，中西醫共同參與的科研计划，和中西醫學術研討會， 都提供了溝通和互相學習的機會。最近，并開展了中西醫聯合臨床學術會議，就大家關心 的課題，由各自專家分享臨床心得。討論過的題目包括眼底黃斑病變、糖尿病足、痛症、 乳腺增生等。 4.4 人才培訓 东华在中醫人才培訓也出了不少力。由於東華有這麼多中醫診所及中心，自 然就成了本地大学的教學基地，不但中醫藥本科生來上課，西醫本科生也來，還有護理， 藥劑學生等，每年臨床培訓學生的總時數多達 1 5 萬小時。東華三院與中文大學合作的社 區書院，也有中醫學及中藥學系，畢業生多到湖南中醫藥大學繼續本科課程。在醫師畢業 後培訓方面，現在共聘請 29 名本地中醫畢業生，在診所跟隨教授主任們診症，逐漸累積臨 床經驗，而個別表現出色者東華亦有資助到國內大學深造。 5 面对挑战 5.1 人才 医院遇到的困難和挑戰，首先就是人才的限制，由於香港缺乏大學中醫本科畢業 而又有豐富臨床和科研經驗的中医師，要辦高水準中醫科研服務中心就一定要依靠內地專 家來港，這必定要得到各方協助，包括國內單位及香港的大學伙伴。還須每年替這批中醫 專家申請有限度註冊，手續相當繁複。而國內被派的医師，也有自己多方面的考慮，包括 對家庭的影響，對自己在醫院的晉升和事業的影響，是否習慣在香港生活等。而若內地醫 師留港時期不長的話，往往造成服務中斷和病人治療的延續性等問題要處理。更加重要的 是本港行醫環境跟內地不同，中醫只可用望、聞、間、切四診傳統方法治病，而暫時未能 做化驗更别論一些介入性治療方法，在國内慣用的中成藥和注射劑等在香港都不能用， 這使有些專家不願意來港的原因。不過另一方面，很多醫師都認為东华的診所管理完善， 醫務科照顧周到。行醫環境淳樸，也是這裹的優點。 5.2 服务 對中醫發展的挑戰是現時政府資助模式只限於中醫門診服務，未有擴展至住院； 而服務層次亦暫屬基層健康服務，未有分專科層次；公费資助的協議內主要包括內科診症； 每個受資助診所須聘請最少 5 名本地中醫本科畢業生作為期一年的培訓。此外，服務須按 規定收費，並提供 20免費名額，在滿足這些要求下，營辦機構可靈活運用本身資源。提 供額外服務，如針灸、推拿、中西醫結合服務等，和聘請額外的初級中醫師。營辦機構若 不需政府資助，則可自行決定服務範圍、收费和聘请人員名額。東華三院目前只有免費普 通科中醫門診接受衛生署局部資助，及東華醫院中醫科研中心的部份作接受醫管局資助， 其他的中心都是自行營運。 5.3 科研 中西醫科研的經驗尚淺，按醫管局規定所有涉及病人的臨床科研都必須經醫院聯 網的倫理委員會審批而目前這些委員會的主要專業成員都是西醫，對中醫的理論和實踐 未必有深入了解造成一定障碍。此外中醫界對中醫科研的進路和方法也有不同意見，有些 認为用西醫科研方法研究中醫是把中醫藥“西醫化” ，長遠來說不是一件好事，這些爭論仍 未有形成共識的跡象。最後，遇到好些技術問題，例如製造安慰劑或科研項目需要的劑型 等等，往往都不容易得到藥廠足夠的支持。 5.4 培训 培養本地中醫藥人才所碰到的問題也不少。首先是缺乏住院臨床培訓基地，致使 中醫科毕业生和初級中醫師都受到臨床經驗不全面的影響，學生还要花一段時間到內地中 醫院學習。其次，中醫還未如本地西醫一樣，形成一個標準化的畢業後或專科培訓系統。 中醫畢業生的在職訓練究竟要學些什麼?時期要多長?要懂多少西醫的東西?是否需要由目前 師徒式的訓練過渡到輪轉不同專科培訓?制度又該如何?這都未有答案，亦未必能照搬内地 的一套。至於初級中醫師的聘用和職稱制度，在公共資源暫時只資助畢業後一年的情況下， 更不易訂定。東華三院由於規模比較大，內部資源較容易調撥，在種種限制下仍能多走幾 步，例如初級中醫師已聘用到第五年，與西醫接觸學習的機會較多，跟隨的又是國內名專 家，而东华也正在編排輪轉受訓的系統。 6 机遇及策略 6.1 服務 而對各種挑戰和機遇，東華三院在董事局的熱心支持和同事們的努力下，訂定了 未來的中醫服務發展策略。东华會繼續尋找機會開發新的中醫門診基地又已開展在老人 院舍提供外展中醫服務。中西醫結合治療方面，繼廣華醫院和東華醫院外，最近黄大仙醫 院亦已開展。而東華東院及馮堯敬醫院亦在積極籌備中。隨著經驗的累積，會重點發展幾 個臨床療效佳的項目，例如中風、痛症、腫瘤、婦科病、眼底黄斑退化、哮喘、糖尿病等 等 6.2 培训 在人才方面，香港不能永遠依靠内地作主力，必須有長遠計晝培訓本地中醫成為 專科人才。東華三院在現有條件下，將會竭盡所能，為初級中醫師設計更有系統的培訓， 訂定職稱，晉升途徑，及提供獨立診症的機會，同時醫院管理局亦有計劃加強培訓課程， 希望大家可以好好配合。 7 对中医院的考虑 東華的下一個目標，是發展中醫住院服務。這也是香港的中醫藥在回歸後迅速發展下 的一個自然里程碑。那麽香港應該興建怎樣的中醫院呢?东华參考過國內外的經驗國內制 度與香港非常不同，中醫院可廣泛使用西醫的治療方法，包括手術和西藥處方，其中西醫 結合的層面可以說是到了每位醫生身上，但香港的規管制度是嚴格區分中西醫生，由兩套 不同的法例不同的註册制度，監管機構和專業守則所管轄，因此不能照搬國內的辦法。 要切合香港現實和發展階段，應循序漸進，從中西醫結合模式發展中醫在住院服務的角色， 中西醫學的目的都為治好病人，但由於基本哲学和進路不同，對同一病症及何谓臨床療效 都有不同詮譯，因此需要發展一套可以互相接受的共同語言。要建一座中醫大樓容易，要 建立有效可行的中西醫結合住院治療卻殊不簡單， “軟件”遠此“硬件”來得重要。 結合中西醫專家對這個問題的反复討論，及這幾年在促進中西醫結合治療的經驗，东 华有以下的看法。首先，中醫門診服務仍深具發展潛力，市民需求很大，而且相對成本較 低，市民可以負擔。在西醫的協助下，中醫門診也可以替病人進行化驗，更重要的是共同 進行臨床科研，以觀察療效。第二步，用西醫院的術語來說就是“日間醫院” ，廣華醫院北 六病房的中西醫結合治療中心就是這一類，在目前環境的限制下，這模式提供了中西醫會 診的平台，舒緩了西醫未習慣中醫全面進入病房的憂慮，在可控制的範圍內起了示範作用。 第三步，就是中醫進駐病房，與西醫一起診治病人。現時東華醫院的中西醫結合治療外科 復康病房，就是這模式的初步演譯。到條件成熟時，醫院應正式成立一個中醫臨床部門， 就像其他西醫專科部門一樣，住院病人有需要的話，收症的西醫部門可知會中醫部前來會 診，情況就如現時内科病人有外科問題時，內科會知會外科醫生會診一樣。 8 向目标进发 要做到這點，最關鍵的仍是培養成熟的中西醫合作氛圍，讓各專科的西醫都有信心與 中醫一起