《医院感染管理手册》

感染管理手册年度 科室 感染管理科编印医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了泰安市中心医院分院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、感染管理科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有感染管理科集中保管备查。目 录临床科室医院感染管理小组职责1医院感染管理监控医师职责2医院感染管理监控护士职责3医务人员在医院感染管理中的职责4本科室医院感染管理小组成员5科医院感染管理小组年度工作计划6一季度医院感染管理活动记录71月份科室感染培训记录81月份科室感染管理质量考核记录92月份科室感染培训记录102月份科室感染管理质量考核记录113月份科室感染培训记录123月份科室感染管理质量考核记录13一季度医院感染病例登记表14一季度监测登记表15一季度抗生素使用登记表16一季度职业暴露登记表16二季度医院感染管理活动记录174月份科室感染培训记录184月份科室感染管理质量考核记录195月份科室感染培训记录205月份科室感染管理质量考核记录216月份科室感染培训记录226月份科室感染管理质量考核记录23二季度医院感染病例登记表24二季度监测登记表25二季度抗生素使用登记表26二季度职业暴露登记表26上半年紫外灯管监测记录27三季度医院感染管理活动记录287月份科室感染培训记录297月份科室感染管理质量考核记录308月份科室感染培训记录318月份科室感染管理质量考核记录329月份科室感染培训记录339月份科室感染管理质量考核记录34三季度医院感染病例登记表35三季度监测登记表36三季度抗生素使用登记表37三季度职业暴露登记表37四季度医院感染管理活动记录3810月份科室感染培训记录3910月份科室感染管理质量考核记录4011月份科室感染培训记录4111月份科室感染管理质量考核记录4212月份科室感染培训记录4312月份科室感染管理质量考核记录44四季度医院感染病例登记表45四季度监测登记表46四季度抗生素使用登记表47四季度职业暴露登记表47下半年紫外灯管监测记录48本年度医院感染病例汇总表49多重耐药菌感染病例登记表50医院感染管理小组年度工作总结51临床科室医院感染管理质量考核评分标准53临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任，组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科感染管理制度，并组织实施。2、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查，做药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表，24小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和传播途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。5、督促本科人员严格执行无菌操作技术操作规程、手卫生规范、消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、组织本科室人员参加预防与控制医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。7、遇有突发公共卫生事件时，科室感染监控小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。8、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。9、监督本科室抗菌药物使用情况。10、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。11、做好医疗废物的管理与处置工作。医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。6、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作、手卫生规范、医疗废物管理等医院感染管理的各项规章制度。2、遵照抗菌药物临床应用指导原则相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。3、掌握医院感染诊断标准，正确及时上报感染病例。4、参加预防控制医院感染知识培训。5、掌握职业安全自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。自身感染时采取有效控制措施，接受合适的治疗，防止将自身感染传播给他人。6、发现医院感染病例时，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送医院感染管理科；发现有医院感染暴发流行趋势时，立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。8、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。本科室医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 科医院感染管理小组年度工作计划 组长： 一季度医院感染管理活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 1月份科室感染培训记录培训日期： 地 点： 内 容： 主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： 1月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期： 2月份科室感染培训记录培训日期： 地 点： 内 容： 主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： 2月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：3月份科室感染培训记录培训日期： 地 点： 内 容： 主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： 3月份科室感染管理质量考核记录得分： 扣分：存在问题： 科主任： 护士长： 日期：整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 日期：一季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345678910111213本季出院人数： 感染率： （8）本季无菌手术数： 无菌手术感染率： 一季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手监测物品环境表面消毒效果监测消毒液效果监测说明: 1、非洁净手术室、导管室、新生儿室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/(15min直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数5cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。2、儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数10cfu/ cm2。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。3、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量：10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml。一季度抗生素使用登记表月份出院病人数抗生素使用人数抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计： 例二季度医院感染管理活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 4月份科室感染培训记录培训日期： 内 容： 主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： 4月份科室感染管