心脑血管事件报告卡_第1页
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文档简介

心脑血管事件报告卡基本信息门诊号□□□□□□住院号□□□□□□姓名:____________身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别:男□女□出生日期:□□□□年□□月□□日民族:____________职业:_______________工作单位:_____________________________联系电话:_______________联系人及电话:户籍地址:________省__________市(州)__________区(县)_______街道(乡)_______居委会(村)_________________________________________________________现住地址:________省__________市(州)__________区(县)_______街道(乡)_______居委会(村)_________________________________________________________疾病信息ICD编码:□□□.□疾病诊断:脑卒中:□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑梗死□未分类脑卒中冠心病:□急性心肌梗死□心源性猝死诊断依据(可多选)□临床症状□查体体征□心电图□实验室检查□超声检查□血管造影□CT.□磁共振□尸检□心肌酶确诊时间:□□□□年□□月□□日是否首次发病:是□否□发病时间:□□□□年□□月□□日确诊单位:□1)省级医院2)市级医院3)县级医院4)乡镇级医院5)其他9)不详转归:□1)治愈2)好转3)未愈4)死亡5)其他死亡时间:□□□□年□□月□□日(仅当转归为4时填写)报卡单位:______

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