一例腹主动脉瘤的疑难病例讨论

一例腹主动脉瘤的疑难病例讨论 主持人： 地点： 参与人员： 护士长：危重患者是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑 难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望通过这 次疑难病例的讨论交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在先 请责任护士汇报下病史。 纪莹莹：患者贾先全，男，52 岁,因体检发现腹主动脉瘤一周入院。 病史：患者于 8 月 19 号因头晕上肢无力住院体检，行 CTA 检查发 现腹主动脉瘤，患者平素无腹痛、腹胀，未触及异常包块。为求进 一步治疗，遂来我院，门诊拟“腹主动脉瘤”收住我科。体格检查 示：T36. 5,P79 次/分，R19 次/分,BP157/86 。入院后予以完善相 关检查，血常规、肝功能电解质、两便常规、感染性疾病筛查无明 显异常，肾功能示：尿素氮 9.81mmol/l,尿酸 480ummol/l,血脂分析 示总胆固醇 7.0mmol/l,甘油三脂 2.73mmol/l。B 超示腹主动脉瘤。 患者于 9 月 2 号在全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，术毕安返，予 以心电监护、氧气吸入，保留导尿，9 月 10 号行 CTA 示腹主动脉瘤 支架置入术后改变，支架内畅通无狭窄。于 9 月 16 号出院。 何霞玲：什么是腹主动脉瘤？病因又是什么？ 汪旻：腹主动脉瘤是因为动脉中构破坏，动脉壁不能承受血流冲击 的压力，而形成的局部或者广泛性扩张或膨出，直径正常 50。 常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、 梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤 的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。 吉又清：这类疾病的主要临床表现有哪些？ 程霞：多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹 主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血 管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性 腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1、疼痛 为破 裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可 有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临 破裂。2、破裂 急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有 休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血 肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂 入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘， 可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血。3、 其他并发症 瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓 塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水 肿。 护士长：现在大家对这个病人和这个疾病都有了一定的了解了，现 在来谈谈针对这个病人我们护理应做到哪些？ 纪莹莹：术前护理：密切注意生命体征，监测血压，每日不少于两 次。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持 大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成的 不良后果。由于动脉瘤的扩大是进行性的，随着瘤体的增大动脉瘤 有破裂出血的可能。值得强调的是：病人出现突发腹痛或腰背部痛 常常提示是破裂前的征象。此时应及时通知医师，同时密切注意病 人心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆。绝对卧床休息， 尽可能在床边完成必要的检查。术前观察下肢缺血征象，测胫后动 脉及足背动脉搏动强度，以便术后观察判断肢体的血运情况。 佘倩：术后的病情观察与护理：术后 6 h 去枕平卧，禁食。严密心 电监护，观察生命体征变化，注意有无心律失常，监测凝血酶原时 间（），严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动 脉搏动是否良好，如有异常及时报告。术后绝对卧床 24 h，护士应 协助患者进行下肢按摩以防止静脉血栓形成。患者术中使用造影剂 会加重心脏的负担，需大量输液以尽快排出体外，应鼓励患者多饮 水，正常进食，并注意观察患者的尿量、颜色及性质。 张玉：留置尿管护理：嘱病人翻身时注意保护勿脱出，集尿袋内尿 液达 1/3-1/2 时即倾倒，防止重力作用使尿管脱出。定期更换集尿 袋，更换时，避免用力牵拉导管，观察尿管是否扭曲、受压、移位 或插入过深过浅；发现问题，及时调整。将集尿袋固定在床旁，集 尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流。保持外阴清洁， 定期做会阴护理，防止尿路感染。 朱传凤：饮食护理：进食容易消化、高维生素的饮食，少吃多餐， 不宜过饱。多进食蔬菜水果，绝对戒烟戒酒，控制能量的摄入，提 倡吃复合糖类，如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖 属于单糖，易引起血脂升高，不利于恢复。 限制脂肪的摄入。烹 调时，选用植物油，可多吃海鱼（强烈推荐），海鱼含有不饱和脂 肪酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，稀释血液，防止高血 压，预防动脉瘤破裂并发症有一定的作用。 适量摄入蛋白质，改善 血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。多吃含钾、钙 丰富而含钠低的食品，限制盐的摄入量：每日应逐渐减至 6g 以下， 适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留，以 降低腹主动脉压力。 何霞玲：术后并发症的观察:1、下肢血运的观察 注意双下肢皮温、 皮色、感觉及动脉搏动情况，观察是否有血栓形成及内支架堵塞现 象发生，正常皮肤呈淡红色，有光泽，富有弹性;皮肤温度与通过皮 肤的血流量成正比;双下肢足背动脉和胫后动脉搏动对称有力。鼓励 患者早期下床活动可减少血栓发生率。2、预防肝、肾功能衰竭 术 后应立即复查血常规、血生化，同时监测尿量。术后第 1 天复查肝 功能，维护血流动力学稳定，保持足够的血液灌注，避免使用对肝、 肾有毒性的药物是对肝、肾功能最好的保护。3、内漏及破裂的护理 术后内漏是目前腔内隔绝术后存在的主要问题，内漏原因主要来自 复合体近端与 AAA 颈主动脉壁之间的裂隙，复合体远端与主动脉壁 间的返流，人造血管的微破损以及腰动脉和肠系膜下动脉的返流等。 这种内漏绝大部分可在术后一定时期内自行关闭，对于可能诱发动 脉瘤破裂者，应及时行传统的开腹手术治疗。护理中应密切观察血 压和腹痛情况，及时发现病情变化，及时处理。 程霞：心理护理：术前向患者解释手术是腹主动脉瘤唯一有效的治 疗方法，解释术前各种治疗和护理的目的及必要性，并说明手术的 安全性和必要性，以取得患者的合作，鼓励患者树立战胜疾病的信 心，详细介绍手术过程，着重强调手术的正面效果，使其积极配合 手术。术后使病人和家属了解疾病发生、发展的过程，避免和防治 各种可能导致病情加重的诱因，使病人了解治疗方法，如何配合的 具体事项等。 汪旻：健康教育：养成良好的健康卫生习惯，对 55 岁以上的老年人 要严格控制脂肪摄入量，避免暴饮暴食；常进食低脂、低糖、高纤 维素、高蛋白食品及新鲜蔬菜水果，有助于降低