xxx人民医院药剂科

Xxx 人民医院 药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 5 1.在临床用药过程中贯彻落实 药品管理法、 医疗机构药事管 理暂行规定等有关法律法规，有 保证落实的重点措施，有效果 评 定与改进措施，制定医院“ 药品目 录”，满足临床及医保患者的用药 需求 缺法 规文件 工作人 员对 相关法律法规内容不 了解 缺落 实法律法 规的重点措施 缺效果 评定与改 进措施记录 缺医院 “药品目录”文件或无落实 “药品目录”的措施 “药品目录”未能得到落实或药品 供应比例达不到要求 0.5 0.5 1 1 1 1 7 2.建立医院药事管理委员会并正 常开展工作。要求人员组成符合 规定，有明确职责，定期召开会 议，有记录，制定本院“临床用药 指南”或“抗菌药临床应用管理规 定”，并起到规 范医院临床用药行 为的作用。讨论同意引进新药 和 删除药品，讨论医院用药中存在 问题，并提出干预措施，建立新 药申请制度与程序 药事委 员会未正常开展工作或开 展工作无记录 药事委 员会活 动内容不符合职责 要求 未对临 床用 药及药品引进与删除 进行讨论与干预 药剂 科对药 事委员会讨论决定的 事项未能进行贯彻执行 未建立新 药 申请制度与程序或未 得到落实 药事委 员会成 员对申请新药程序 不了解 1 1.5 1 1.5 1 1 （一） 依 法 执 业 15 分 3 药剂科主持药事委员会日常工作， 定期或不定期向药事委员会报告 药事管理工作情况 药剂 科未及 时向药事委员会报告 药事管理工作 未对药 事管理工作提出意见和整 改措施 1.5 1.5 10 1.门诊：要求门诊药房实行大窗 口或柜台式发药，有利于和患者 进行面对面交流及交待用药注意 事项，有文明服务规范及用语 ， 有合理用药的宣教设施，有为 特 殊患才（如伤残）服务的规范， 设 立门诊用药咨询服务，有门诊处 方审核制度，要求处方复核率 100%，合格率 100% 无文明服 务规 范及用语或工作人 员未落实 无合理用 药 宣教设施 缺少 为特殊患者服 务的规范或未 给特殊患者提供服务 未设 立用药 咨询或药师提供的咨 询不能满足患者需要 门诊处 方复核率、合格率达不到 100% 2 2 2 2 2 （二） 服 务 与 安 全 20 分 4 2.急诊：急诊药房应提供全天候 的服务，应有“ 急诊用药目录”， 并确保药品供应，急诊药品应 能 满足急诊、危重病人突发公共 卫 生事件临床救治工作的需要，制 定突发事件药品应急预案、制度 及程序，并有质量与品质保障的 机制 无“急诊用药目录” 药品供 应不能 满足各种应急情况 的救治需要或储备不足 未制定急救应急用药应对预案或 对预案未进行定期演练 1 2 1 6 3.住院药房：能为住院患者提供 全天候的药学服务，夜间药品供 应的及时性，药品供应种类应 能 满足临床需要，实行单剂量配 发 药品，应建立静脉药物配制中心， 以完成肠外营养和细胞毒化疗药 物的静脉加液混合配制工作。并 制定相应的质量管理规定和操作 规程，有安全、有效、及时的配送 管理流程，工作人员实行许可与 准入管理。 药品供 应不能 满足临床需要 未实 行单剂 量配发药品 未建立静脉药物配制中心 4 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 12 1.建立药品质量监控体系：药剂 科门有质量管理与持续改进方案， 成立质量监控组织，制定医院制 剂、购入药品、在用药品监控制 度和措施。有药品质量监测的 设 施、设备有工作规范，有药品质 量检测的各项工作记录和检验记 录，有药品发现质量问题时的 应 急措施（换药、召回）和实施情况， 质量管理组织应定期召开工作会 议，体现质量管理持续改进。医 院使用的药品全部是国家批准上 市的药品 缺质 量管理与持 续改进方案 未成立 质量 监控组织 缺药 品质量 检测的工作记录和检 验记录 无发现质 量 问题时处理的应急措 施 质量管理工作未体现持续改进 科室工作人员对质量管理与持续 改进工作情况不知晓 2 2 2 2 2 2 10 2.药品供应、调剂管理：药品应 在 安全、整齐、清洁的环境中分类 定位储存、准备和配发，对麻醉、 精神、医疗用毒性药品、放射性 药品按国家有关规定进行管理与 储存，有严格的使用管理规范与 程序。要求库内药品标签清楚， 储存适当，避热避光。有药品效 期、淘汰、变质的管理制度与程 序，并能得到切实执行。有对处 方的审查（如配伍禁忌、超剂量、 滥用等）、核对、调剂、发药的程 序与管理制度。药品调配差错 按 规定程序及时报告 药品未分 类 定位储存 麻醉、精神、医疗用毒性药品、放 射性药品等未按国家规定管理与储 存 药品效期、淘汰、变质的管理制 度与程序未得到切实执行或发现变 质、过期药品 未对处 方进 行有效审查与核对或 发现问题未给予及时有效干预 出现药 品调 配差错，未及时上报 或未采取补救措施 2 2 2 2 2 （三） 药 品 质 量 监 控 25 分 3 3.建立与完善药学管理信息系统， 与 HIS 系统联网运行，能动态反 映质量安全的各种影响因素，能 为临床提供药学咨询服务 未能 应用药 学管理信息系统进行 质量安全监控 未能 给临床提供 药学咨询服务 1 2 （四） 人 力 资 源 配 备 管 8 1.主任及学科带头人、各专业组 长资质符合要求，学历层次、各 级人员比重符合要求，有药学技 术人员实际能力和工作业绩考评 的制度与规范，有药学技术人 员 资质的准入管理制度与规范，有 主管药师及以上人员的资格、 实 际水平、能力和工作业绩的评 价 无各 级人员业绩 考评的制度与规 范 未对 各级人 员工作能力、工作业 绩进行有效评价 无药 学技术 人员资质的准入管理 制度与规范 药学技 术人 员资质不符合要求， 每人次扣 0.5 分 2 3 2 1 理 10 分 2 2.制定药学技术人员继续教育工 作计划与制度，保证本科员工知 识更新 无继续 教育工作 计划与制度 继 续 教 育 计 划 与 制 度 未 能 有 效 落 实 或 本 科 工 作 人 员 对 新 知 识 了 解 不 够 1 1 6 1.实施临床药师制，开展临床 药 学工作，指导临床合理用药。有 临床药师培训与教育的计划与机 制，设定专职药师从事临床药 学 工作，参与临床查房、会诊、抢救 及病例讨论，提出药物治疗意 见， 为医师、护师提供临床用药咨 询， 积极推广个体化给药方案，参与 严重感染与危重患者合理使用抗 生素的工作 无临 床药师 培训与教育的计划与 机制 未设 立专职药师 从事临床药学工 作 不能提供 临 床药师参与查房、会 诊、抢救、病例讨论及体现个体化 给药方案的文字记录 临床医 师对临 床药师工作情况不 了解 1 2 2 1 10 2. 建立与完善药物不良反应监 测机制，开展临床合理用药管理， 有药物不良反应报告制度和程序， 有医院合理用药管理制度与贯彻 措施，有药师对处方、医嘱所列 药品违反治疗原则时拒绝调配的 制度与程序，有药师发现滥用 药 物或药物滥用者报告制度与程序， 对临床用药情况定期进行抽验与 分析；并能将有关信息向医师与 相关部门进行通报，促进临床合 理用药。用量前 20 位抗生素种 类 50%应为检验部门提供的药敏 种类 发现药 物不良反 应漏报情况，每 次扣 1 分 药师对处 方、医嘱违反治疗原则 时未给予有效干预 药师发现滥用药物情况未进行报 告或报告后未采取有效制约措施 药剂 科未定期 进行临床用药分析 或以医院用药情况不掌握（抗菌药 物比例、疗程、费用等） 未及 时将临 床用药情况分析报告 向临床医师通报 3 2 2 2 1 （五） 合 理 用 药 管 理 30 分 14 3.定期或不定期出版药讯，举 办讲座，与院感、检验部门联合 为临床医师发布合理使用抗菌药 物的信息，为临床提供多种形式 的合理用药教育。科主任及各 专 业组负责人应主动下临床科室征 求意见，并及时改进工作缺陷。 应为临床提供药品使用注意事项 及相关信息，特殊药品、新采购 药品应提供详细的说明书面文件。 应与检验部门、医院感染管理部 门定期、不定期发布抗菌药物使 用信息 未能开展多种形式