2016天津市城乡居民基本医疗保险参保报销指南-【金柚网】

为保障和改善民生，健全社会保障制度，市委、市政府决定，在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村 合作医疗制度的基础上，建立实施城乡居民基本医疗保险制度。这项制度覆盖农村居民和城镇非从业居 民，并且将全部未就业、灵活就业而未参加基本医疗保险的人员纳入其中。实现了医疗保障的城乡一体 化。待遇水平得到了进一步提高，可供选择的三个筹资标准中，最低的 220 元筹资标准与原城镇居民基 本医疗保险待遇水平相当，对于选择 560 元筹资标准的城乡居民，待遇水平比原城镇居民医保的住院费 用报销比例提高了 10%，并且增加了门急诊和生育医疗待遇，建立了学生儿童意外伤害附加保险。广大 农村居民就医范围不再局限于本区县医疗机构，持社会保障卡在全市联网定点医疗机构，均能实现即结 即报，用药范围扩大，报销水平提高。 第一部分 参保政策 一、 哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险? 参加城乡居民基本医疗保险的范围主要是三个群体。一是新生婴儿、各级各类院校就读学生以及其他未 成年人;二是全体农村居民;三是有本市户籍，不具备领取城镇企业职工基本养老保险金资格的老年居民， 以及男不满 60 周岁、女不满 50 周岁未就业、灵活就业并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。 二、城乡居民基本医疗保险费缴费标准是多少? 学生儿童每人每年筹资标准是 100 元，个人缴纳医疗保险费 50 元，政府补助 50 元。 成年居民筹资标准分为三档，由参保人员选择。一档为每人每年 560 元，个人缴纳 330 元，政府补助 230 元。二档为每人每年 350 元，个人缴纳 160 元，政府补助 190 元。三档为每人每年 220 元，个人缴纳 60 元，政府补助 160 元。 三、什么时间可以办理参保? 每年 9 月到 12 月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。 四、哪里可以办理参保手续? (一) 在校(园)学生儿童以学校、托幼机构为单位参保，在所在区县社保分中心办理参保手续。市学生医保 服务中心协助办理。 (二) 其它人员以居民家庭为单位参保，到户籍所在地或者经常居住地所在街镇劳动保障服务中心及其社 区工作站办理参保手续。农村居民应当以行政村为单位，到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。 五、办理参保手续需提供哪些材料? 以居民家庭为单位参保的城乡居民应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。 六、办理参保手续的流程是什么? 持相关材料到社区劳动保障工作站，填写城乡居民基本医疗保险申报核定表一，待审核合格，到街道乡 镇劳动保障服务中心打印缴费通知单，居民持缴费通知单到指定银行办理缴费，缴费完毕即完 成参保。农村居民的参保缴费手续由行政村统一组织办理。 七、哪些银行可以办理缴费? 全市中国银行、工商银行、中国农业银行、天津银行、光大银行各营业网点。 八、特殊困难人员参保有哪些特殊规定? 属于重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭范围的各类城乡居民、城镇低收入家庭 60 周岁以上的老年 人，个人不缴费，由政府全额补助参保。 重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为中华人 民共和国残疾人证。 享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为天津市最低生 活保障金领取证及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。 特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为天津市城乡居 民特困救助卡及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。 城镇低收入家庭 60 周岁以上的老年人是指经街镇劳服务中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低 生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满 60 周岁的城镇老年人。认定的凭 证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。 九、新生婴儿如何参保，享受待遇时间如何计算? 新生儿由其法定监护人按照以居民家庭为单位参保程序为其办理参保缴费。新生婴儿不受参保缴费时间 限制，筹资标准为 100 元，个人缴费 50 元，政府补助 50 元。新生婴儿出生并在 90 天内办理参保缴费手 续的，从出生之日起享受基本医疗保险待遇;在出生 90 天后办理的，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。 十、城乡居民基本医疗保险费可以退费吗? 城乡居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。具体规定是，参保人员已缴纳次 年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参 保区县社保经办机构办理城乡居民基本医疗保险退费手续。 第二部分 报销政策 一、城乡居民基本医疗保险报销范围包括哪些? 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围： (一)在一级医院( 社区卫生服务中心) 的门(急)诊医疗费用; (二)住院治疗的医疗费用; 100%在线人力资源服务平台 (三)急诊留观并转入住院治疗前 7 日内的医疗费用; (四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用; (五)建立家庭病床发生的费用; (六)学生因意外伤害发生的医疗费用及伤残、死亡补助; (七)正常生产或者孕 28 周以上终止妊娠的生育医疗费用; (八)符合规定的其他费用。 二、城乡居民能够享受哪些住院待遇? 学生儿童最高支付限额为 18 万元，在一级医院报销比例为 65%，二级医院报销比例为 60%，三级医院报 销比例为 55%。 成年居民分为三挡。一是按照 560 元筹资标准缴费的，最高支付限额为 11 万元，在一级医院(社区卫生服 务中心)报销比例为 65%，在二级医院报销比例为 60%，在三级医院报销比例为 55%。 二是按照 350 元筹资标准缴费的，最高支付限额为 9 万元，在一级医院(社区卫生服务中心) 报销比例为 60%;在二级医院报销比例为 55%，在三级医院报销比例为 50%。 三是按照 220 元筹资标准缴费的，最高支付限额为 7 万元，在一级医院(社区卫生服务中心) 报销比例为 55%，在二级医院报销比例为 50%，在三级医院报销比例为 45%。 在上述报销标准当中，一级医院不需交纳起付标准的费用，二级医院起付标准为 300 元，三级医院起付 标准为 500 元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付 标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。 例如一名儿童生病，发生符合规定的医疗费用 6 万元，如果在三级医院住院，可以报销 32725 元(60000 元-500 元) 55%;如果在一级医院住院，可以报销 39000 元(60000 元65%)。 三、城乡居民门急诊待遇是什么? 在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为 800 元， 最高支付限额为 3000 元，按照 560 元筹资标准缴费的成年居民报销比例为 40%，按照 350 元筹资标准缴 费的成年居民报销比例为 35%，按照 220 元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童报销比例为 30%。 四、学生意外伤害附加保险待遇有哪些? 一是意外伤害：学生、儿童发生的 3000 元以下的医疗费用，报销比例为 80%。 二是意外伤残：学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定 伤残等级为 4 级的，补助 10000 元;伤残等级为 3 级的，补助 15000 元; 伤残等级为 2 级的，补助 20000 元; 伤残等级为 1 级的，补助 25000 元。 三是意外身故：学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助 30000 元。 五、城乡居民生育待遇是什么? 参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照 800 元或 者 600 元的标准支付待遇，同时给予 100 元标准的生育补助。 六、门诊特殊疾病包括哪些病种?报销范围是什么?报销标准如何规定? 门诊特殊疾病包括 12 种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗; 血友病;肝移 植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病; 红斑狼疮;精神病; 癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。 门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医的，一个年度内起付标准为 300 元，最 高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。 七、城乡居民基本医疗保险医药费如何报销? 城乡居民基本医疗保险报销方式有两种： 一是联网报销。参保人员在已经实行联网结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个 人应付部分的费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。 二是全额垫付医药费的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付， 出院后，凭定点医疗机构的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到学校、街镇劳动保障服务中心或 者区县指定经办服务机构统一归集，办理报销手续。 八、参保人员如何办理办理住院登记手续? 参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡、定点医院开具的住院证， 于住院当日(特殊情况可在住院 5 日内) 在定点医院通过网上开具 天津市基本医疗保险住院待遇资格确认 书办理参保人员住院登记手续。 参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持 本人社会保障卡、定点医院开具的住院证(加盖医保章) ，于住院当日 (特殊情况可在住院 5 日内)到其参保 缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。 九、参保人员异地就医有哪些规定? 参保人员在三种情况下异地就医，给予报销，一是临时外出期间因急症发生的医疗费用;二是本市户籍学 生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用;三是因病情需要转往外 埠住院治疗的，其转出医院应为天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法规定的转诊转院责 100%在线人力资源服务平台 任医院。参保人员需持转诊