2011鹤城医疗保险管理局年终总结

2011 年度工作总结 2011 年我区医保工作在区委、区政府及上级主管部门的正 确领导下，认真落实上级有关医疗保险政策，坚持以人为本的科 学发展观，贯彻落实医疗保险制度改革，与时俱进，开拓创新，以 落实制度、扩大覆盖面为重点，稳步推进城镇居民基本医疗保险 工作，以强化管理、人性化服务为手段，实现医疗保险工作运行 平稳，以 保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，落实本 局的岗位意识、责任意识发挥应用的作用。现就一年来的工作情 况总结如下： 完成的主要工作 一年来，共收各项医务人员基金 6900 万元，其中城镇职工 基本医疗保险基金 3200 万元，完成年目标任务的 148.84%,城镇 居民基本医疗保险基金 3200 万元，完成年目标任务的 168.42%， 生育保险基金 110 万元，完成年目标任务的 157.14%,城镇职工 参保人数达到 31689 人，城镇居民基本医疗保险参保登记人数 215896 人，实际参保人数为 154282 人,完成年度目标任务的 113.62%，城镇居民住院政策内报销比例达到 58%，城镇职工住 院政策内报销比例达到 74%,全年共支出基金 5410 万元。 主要做法 一、一丝不苟严征缴。一年来，全局上下同心同德，齐心协 力，为 全面完成年度工作任务，兢兢业业、积极协作、养成了良好 2 的工作氛围和健康的工作态度，在服务态度、服务热情、问题解 答上得到了许多群众的好评。但根据鹤城区参保人员的结构特点， 城镇居民参保人员高度分散，缴费登记、年终审核、信息传递都 较为困难，城镇职工参保人员老年化人群偏多，改制下岗困难企 业人员居多，鹤城区财政困难等原因，在征缴工作中自然困难重 重，为了确保基金的及时到位和确保基金应收尽收。在城镇职工 基本医疗保险征缴工作中，一是要求参保单位如实申报参保资料， 逐一稽核参保资料是否真实，工资基数是否准确等；二是进一步 加强基金征缴条例的宣传，督促参保单位自觉缴费，防止“有病 参保、无病不保” 的现象发生；三是多汇报 ，多协调，争取相关部 门支持，通过代扣代缴等方式，保证医疗保险基金足额到位。四 是及时向政府和改制企业主管部门打报告，解决改制企业退休退 养人员医保金问题。在进行城镇居民参保续保工作中，城镇居民 股克服了人员少，工作任务重、难度大等特点，想办法、找措施， 利用既分工又合作的工作方式，展现了良好的协作精神，一是组 织街道社区对辖区居民和常居人口等参保对象进行调查；二是调 查全市、区各类大中专院及中、小学在校学生状况，做到心中有 数，目标明确，确保全年目标任务完成； 二、全心全意抓保障。一是精心准备、拟订全年医疗保障 方案和基金支出预算，要求办公室做好份内工作的同时，不断协 调好各股室工作，及时通报年度任务月、季工作进度，强化各股 室工作责任心；结算中心做好城镇职工基本医疗保险的征收，确 3 保参保人员的基金及时到位；财务股及时做好与财政部门的业务 联系，做到及时调拨资金，拨付及时、准确。业务股做好对定点医 疗机构的监管，根据监管的情况及时归纳总结并提出可行性意见， 促进工作,城镇居民股平时搞好对城镇居民政策的宣传和学习， 不断深化责任意识，9-12 月份做好对城镇居民参保人员的参保 和续保工作，确保参保人员的医疗保险待遇。二是责任分工,根据 各股室承担的工作任务，各司其职，通力合作，做到情况相互通 报,问题共同解决，做到有问题不推诿,有责任不旁贷。三是对定 点医疗机构进行严密监管和对住院病人病历进行抽检，对违规住 院不按要求住院的定点医疗机构进行通报、整顿、处罚等措施， 以确保医保基金的不流失，保障和保护参保人员的权益。四是严 格医疗保险政策和医疗保险管理措施，一是严格医疗保险后台报 销程序,对不符合规定的后台报帐，决不允许出现因关系、因熟人 可以报帐的的情况；二是强化工作人员对医疗保险各项基本政策 的学习，杜绝工作人员对医疗政策一知半解或模糊不清的情况， 耐心向来访来询人员热情解答各项医疗保险政策。五是强化基金 管理，确保基金安全。一是强化基金拨付管理，严格按基金管理 条例进行拨付，严防管理漏洞，杜绝因基金管理不善不得力出现 基金流失的现象。二是强化协议管理，积极开展医疗保险费用结 算办法的探索，在全区推行人次费用、指标等方式相结合的复合 型付费办法，将药品比例、政策性自费比例、平均住院天数等指 标每月统计，超过指标的比例按一定比例扣款，通过以上种种工 4 作模式，增强了定点医疗机构的责任性，提高了医疗保险基金的 使用效率，降低了医疗保险基金支付风险，减缓了使医保基金支 出的增幅，有力地提高了基金安全保障。 三、励精图治上台阶。针对工作上存在的种种困难，我局 全体在职工作人员迎难而上，瞄准工作目标和工作任务，克服自 身弱点和不足，在工作上发挥大无畏的工作作风。一是开展自查 自纠，不断提高工作作风和工作养成，提升工作态度和为民服务 意识。二是开展“ 优抚” 工作，体恤民情，了解生活困 难人员的生 活状况，激化大家的工作热情和献爱心活动。三是开展对困难党 员的帮扶活动，通过党员之间的相互帮扶，增进相互间的感情， 融洽了相互间的关系，增进工作开展，全面提升了全局工作面貌， 使全局各项工作上了一个新台阶。 存在的主要问题 总的来说办公条件简陋，办公场所、办公设施落后，办公经 费严重不足，影响了部分工作的顺利开展。 (一 )城 镇职 工基本医 疗保险方面的困难 1、城镇职工扩面难度大，原因是现有符合城镇职工参保的 对象均已参加了城镇职工基本医疗保险。 2、清欠工作难以落实到位，主要是行政事业单位存在的单 位欠缴部分。 3、改制企业参保人员余命期医疗基金难以到位，严重拖欠 的问题，按企业改制方案，每年应到帐 1100 万，但每年实到帐金 5 额不多，严重影响了医保基金的支出和管理。 4、现有城镇职工软件不能支撑业务开展的需要，如：达到退 休条件人员的基本医疗保险费用补缴问题不能实现，灵活就业人 员参保不便于实现。 （二）城镇居民工作存在的主要问题是。 1、存在政策宣传不到位，还有居民打电话咨询不清楚参保 时间及办理参保流程；社区经办人员频繁更换，导致社区经办人 员宣传政策不到位，造成参保居民对政策误解及日常工作操作出 现错误较多。 2、存在系统数据不准确，提供数据不详细；导入系统时学生 与居民年度容易发生冲突，导入系统学生数据不准确。 3、政策性不强，服务能力有所欠缺。原因是今年起动的居民 门诊统筹政策业务给居民带来了一定误解，居民政策业务操作还 存在不规范，随意性大。 4、银行缴费存在困难，由于居民缴费金额少，笔数多，不仅 银行业务受影响，参保居民自身思想上也有抵触情绪。 5、灵活就业人员工作变动随意性大，而外出务工人员本人 不在当地，不便于管理，同时发生医疗费用也不好控制，易激发 矛盾 2012 年工作计划 1、一是进一步要完善政策，加强管理，确实让国家惠民阳光 政策落到实处；二是加强业务流程操作统一，进一步加强各街道、 6 社区及各学校经办人员业务培训；三是加强政策宣传力度，开展 城镇居民医保宣传月活动，并加强新闻、报纸、网络、电台等媒体 宣传，同时要进一步发挥各学校及社区经办人员作用，把城镇居 民医保政策宣传每个居民手中；四是加强系统软件正常办公，保 证系统网络畅通。 2、加强城镇职工基本医疗保险、生育保险基金征缴。使各参 保人员的医疗保险基金及时到位，确保参保人员的医疗保险待遇， 顺利完成省市两级政府的下达的医疗保险工作任务。 3、创新管理手段，加强医疗管理。一是加强和完善协议管理,细 化协议内容,量化控制指标,加强监督检查,督促定点医疗机构严 格履行协议；二是完善基金运行情况分析体系，每月定期开展基 金运行情况分析会，随时掌握情况，有针对性地进行管理；三是 试行定点医疗机构医保信息公示，将各定点医疗机构同一病种的 医疗费用情况在媒