手术室相关知识

手术室相关知识 一、手术室的设置和相关制度 （一）手术室的位置要求 手术室应设在安静、清洁、便于和相关科室联络的位置。以低平建筑为主的医院，应 选择在侧翼，以高层建筑为主体的医院，宜选择主楼的中间层。手术室和其它科室、部门 的位置配置原则是，靠近手术科室、血库、影像诊断科、实验诊断科、病理诊断科等，便 于工作联系，宜远离锅炉房、修理室、污水污物处理站等，以避免污染，减少噪声。手术 间应尽量避免阳光直接照射，以朝北为易，也可采用有色玻璃遮挡，以利于人工照明。手 术室的朝向应避开风口，以减少室内尘埃密度和空气污染。通常是集中布置，构成一个相 对独立的医疗区，包括手术部分和供应部分。 （二）手术室房间数量的确定 估算用房数量的方法有两种：一是根据手术科室的床位数，按 2025：1 的比例确定手 术用房数，然后根据手术用房数，确定手术辅助用房、消毒供应用房几其他用房数。二是 根据手术的次数来确定手术间的数量，计算公式为： L=B365/T1/W1/N 式中 L 为手术间的数量；B 为手术科室的总床位数；T 为平均住院天数，一般一级医院为 15d，二级医院为 20d，三级医院为 23d；W 为手术室全年工作天数，可按 256d 计；N 为平 均每个手术室每月手术次数 （三）手术室应设哪些房间 一个完整的手术室包括以下几部分：卫生通过用房：包括换鞋处、更衣室、淋浴间、 风淋室等；手术用房：包括普通手术间、无菌手术间、层流净化手术间等；手术辅助 用房：包括洗手间、麻醉间、复苏间、清创间、石膏间等；消毒供应用房：包括消毒问、 供应问、器械间、敷料问等；实验诊断用房：包括 X 线、内窥镜、病理、超声等检查室； 教学用房：包括手术观察台、闭路电视示教室等；办公用房：包括医护办公室、医护 值班室等。 （四）手术室怎样分区 手术室须严格划分为限制区（无菌手术间）、半限制区（污染手术间）和非限制区。 三区分隔开的设计有二：一为将限制区与半限制区分设在不同楼层的两部分，这种设计可 彻底进行卫生学隔离，但需二套设施，增加工作人员，管理不便；二为在同一楼层的不同 段设限制区和非限制区，中间由半限制区过渡，设备共用，这种设计管理较方便。 限制区包括无菌手术间、洗手间、无菌室、贮药室等。半限制区包括急诊手术间或污 染手术间、器械敷料准备室、麻醉准备室、消毒室。非限制区设更衣室、石膏室、标本间、 污物处理间、麻醉复苏室和护士办公室、医护人员休息室、餐厅、手术病人家属休息室等。 值班室和护士办公室，应设在入口近处。 （五）手术室各部分的设计要求如下： （1）墙面和天花板采用可隔音、坚实、光滑、无空隙、放火、防湿、易清洁的材料。颜色 采用淡蓝、淡绿为宜。墙角呈圆形，防止积灰。观片灯及药品柜、操作台等应设在墙内。 （2）门应宽大、无门槛，便于平车出进，应避免使用易摆动的弹簧门，以防气流使尘土及 细菌飞扬。窗应双层，最好用铝合金窗框，有利防尘保温。窗玻璃以茶色为宜。 （3）走廊宽度应不少于 2.5m，便于平车运转及避免来往人员碰撞。 （4）地应采用坚硬、光滑易刷洗的材料建造。地面稍倾斜向一角，低处设地漏，利于排出 污水，排水孔加盖，以免污染空气进入室内或被异物堵塞。 （5）电源：应有双相供电设施，以保证安全运转。各手术间应有足够的电插座，便于各种 仪器设备的供电。插座应有防火花装置，手术间地面有导电设备，以防火花引起爆炸。电 插座应加盖密封，防止进水，避免电路发生故障影响手术。总电源线集中设在墙内，中央 吸引及氧气管道装置都应设在墙内。 （6）照明设施：普通照明灯应安装在墙壁或房顶。手术照明灯应安装子母无影灯，并备用 升降照明灯。 （7）水源和防火设施：各工作间应安装自来水龙头，便于冲洗。走廊及辅助间应装置灭火 器，保证安全。冷热水及高压蒸气应有充分保证。 （8）通风过滤除菌装置：现代手术室应建立完善的通风过滤除菌装置，使空气净化。其通 风方式有湍流式、层流式、垂直式，可酌情选用。 (9) 手术室出入路线布局： 出入路线的布局设计需符合功能流程与洁污分区要求，应设三 条出入路线，一为工作人员出入路线，二为伤病人出入路线，三为器械敷料等循环供应路 线，尽量做到隔离，避免交叉感染。 （六）手术间的温度调节 手术间的温度调节非常重要，应有冷暖气调节设备。空调机应设在上层屋顶内，室温保持 在 2426 oC，相对湿度以 50左右为宜。一般手术间为 3545m 2，特殊房间约 60m 2，适 用于体外循环手术、器官移植手术等；小手术间面积在 2030m2 。 （七）手术间的分类 按手术有菌或无菌的程度，手术间可划分成以下 5 类：（1）I 类手术间：即无菌净化手术 间，主要接受颅脑、心脏、脏器移植等手术。（2）类手术间：即无菌手术间，主要接受 脾切除手术、闭合性骨折切开复位术、眼内手术、甲状腺切除术等无菌手术。（3）类手 术间：既有菌手术间，接受胃、胆囊、肝、阑尾、肾、肺等部位的手术。（4）类手术间： 即感染手术间，主要接受阑尾穿孔腹膜炎手术、结核性脓肿、脓肿切开引流等手术。（5） V 类手术间：即特殊感染手术间，主要接受绿脓杆菌、气性坏疽杆菌、破伤风杆菌等感染 的手术。 按不同专科，手术间又可分为普外、骨科、妇产科、脑外科、心胸外科、泌尿外科。 烧伤科、五官科等手术问。由于各专科的手术往往需要配置专门的设备及器械，因此，专 可手术的手术间宜相对固定。 （八）手术间的基本配备： 是指手术间内最基本的、必备的设施配备。如手术台、无影灯（吊式和落地式单头）、 麻醉机、监护仪器台、高频电刀、X 光观片灯、固定紫外线灯管（或电子消毒灭菌灯）、 器械桌、托盘、办公桌、操作台、方凳、升降圆凳。脚踏凳、敷料桶、电钟、温湿度计等， 有条件者可安装传呼系统。 （九）手术室的一般规则 （1）凡进入手术室人员，必须按规定 换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋。用后应放回 原位。外出时，应更换外出衣和鞋。 （2）手术室内应保持肃静，禁止吸烟和高声谈笑。门要轻开轻关；手术进行时，勿走正门。 尽量减少不必要的活动（3）严格执行无菌管理，除参加手术及有关人员外，其他人员一概 不准入内。凡违反无菌管理之处，一经指出，须立即纠正。施行感染手术的医务人员，术 毕不得到其它手术间参观走动。 （4）手术室工作人员应熟悉手术室内各种物件的固定放置位置和使用方法，用后放回原处。 有关急救药品、器材，必须随时备用，定期检查，及时补充及维修。一切器械、物品，未 经负责人许可，不得擅自外借。 （5）手术完毕，对用过的器械、物品及时清洁或消毒处理，整理备用。严重感染或特殊感 染手术用过的器械、物品，均须作特殊处理，手术间亦应按要求消毒处理。 （6）值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。 （7）凡需施行手术，应由各科主管医师填进手术通知单。择期手术应在前一天按规定时间 送手术室，急症手术或紧急手术可先行电话通知手术室，并尽快补送手术通知单。需特殊 器械或有特殊要求的，应在手术通知单上注明。因故暂停或更改手术，应预先通知联系。 （8）无菌手术间与有菌手术间应相对固定。无条件固定者，应先施无菌手术，后施污染和 感染手术。优先安排急症手术。严禁在一 手术间内同时施行无菌及污染手术。 （9）重大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备，必要时，手 术者可至手术室检查准备的器械和物品。 （10）按时接手术病人进入手术间。危重。急症的病人应由经管医师陪送，协助手术室人 员处理。参加手术人员应按时洗手，准时手术。 （十）手术室参观制度： 1凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信， 方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。 2参观者需遵守手术室的各项规章制度。 3参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出 衣。 4参观者只得参观指定的手术，不得任意出人其它手术间。 5参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域 333 cm 以上。 6保持室内清洁、安静，不准吸烟。 7参观后离开手术间前应将参观用物归原。 8凡系直系亲属手术，一律不准参观。 9晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生 2 人，实习生 1 人。主管护师、 护士长、巡回护士有权管理。10除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家 能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进人手术室。 （十一）接送病人的制度 1根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前 30 分钟或 1 小时将病人接到指 定手术间。 2检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、记账单、 灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导 尿管病人应嘱病人排尿。 3检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、记账单、输液筒、开关夹、胸腹带、 特殊用药、X 光片等，并带人手术室。 4接台手术，提前 30 分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候，待病人接人手术 室后，医师随即进人手术室。 5手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房， 并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防 回病房途中发生意外，包括局麻病人。 6接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人，如：左房粘液瘤、神志不清、脑危象、严 重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。 7若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。 8每天早上 7：15 开始接病人，请各病房在上午 7 时以前做好术前准备。 （十二）术中输血制度 （1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日 期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血 库直接联系妥当。 （2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取 1 名 病人所需的血液，以免发生差错。 （3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等 3 遍，取血人在血库查对 1 遍，麻醉医师与巡回护士查对 1 遍，输血或加血者查对 1 遍。 （4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备 检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。 （5）输血毕，保留血袋，以备查对。 （6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。 （十三）术中医嘱执行制度 （l）术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵 1 遍，会同 另 1 人核对药名、浓度、剂量，然后使用。 （2）用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。 （3）执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单 上。 （十四）术中防止器械敷料遗留的制度 （1）凡随病人带入手术间的创口敷料。绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、纱球等，均应 在手术开始前全部送出手术间。 （2）手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数 量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应 及时补充记录好。 （3）台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊。手术医师不得乱取器 械。暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。 （4）凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防 遗留体内。凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉记录单上。 （5）凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应捡起，未经巡回护士许可，不得 带出室外。 （6）缝合胸、腹腔及深部创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士及器械护士必须清 点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合。缝合完毕，再清点 l 遍（即手 术开始时，关闭体胶前及关闭体腔后共清点 3 遍）。 （十五）手术室清洁卫生制度 1每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。 2每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射 1 小时。 3每周刷洗手术间地板 1 次。 4手术间每周大扫除 1 次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。 （十六）外科常用器械及使用方法 手木器械是外科手术操作的必备物品。正确掌握各种手术器械的结构特点和基本性能并能 熟练运用是执行外科手术的基本要求。根据杠杆作用原理，一般手术器械可分为两类，一 类是带轴节的器械，在尾部用力，轴节作交点，尖端至轴节形成重臂，柄环至轴节形成力 臂，活动时形成夹力。如血管钳、持针钳和剪刀等；另一类是用力点在器械中间，支点在 尾端，工作点在前端，如刀、镊等。 一、手术刀(Scalpcl，Surugcal Blade) 手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄 可以安装几种不同型号的刀片。刀柄一般与刀片分开存放和消毒。刀片的种类较多，按其 形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片(图 41)。装 载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后 拉动即可装上。使用后，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提取刀片向前推即可卸下。 其它的刀类有截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓氏取皮刀等。此外还有各种刀、R 刀、激光 刀等，它们主要是利用高频电流，R 射线、激光等，通过特定的装置来达到切割组织同时 止血的目的。 手术刀主要用于切开和分离组织。可以根据不同的手术要求，选用不用的刀具。正确的执 刀方式有以下四种(图 42)： 1.执弓式：是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕 部。用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。 2执笔式：用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要的在手指。 用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。 3握持式：全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要 活动力点是肩关节。用于切割范围广，组织坚厚，用力较大的切开。如截肢、肌腱切开， 较长的皮肤切口等。 4反挑式：是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。操作时先刺入， 动点在手指。用于脓肿切开，刺破血管或胆总管等空腔脏器，切断钳夹的组织，扩大皮肤 切口等。 刀的传递：传递手术刀时，传投者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至手术 者的手里。不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤(图 43)。 二、手术剪(Scissors) 手术剪(图 44)一般分为两大类：组织剪和线剪。组织剪用以分离、解剖、剪开组织， 锐利而精细。通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作用弯组织剪。线剪多为直剪， 用以剪断缝线、敷料、引流物等。此外，拆线剪主要用来拆除缝线。其结构特点是一页钝 凹，一页直而尖。正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名 指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和导向作用(图 45)。 三、血管钳(Hemostat) 血管钳是主要用于止血的器械，故也称止血钳。另外，还可用以分离、解剖组织、夹持组 织；也可用于牵引缝线，拔出缝针，或代镊使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆 弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，结构特点 是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣 锁钳的齿槽。 临床上常用者有以下几种(图 46) 1蚊式血管钳(Mosquito Clamp)有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，用于脏器、面部及 整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。 2直血管钳(Straight Clamp)用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。 3弯血管钳(KellyClamp)用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。 4有齿血管钳(Kochers Clamp)用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系 膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大， 不能用作一般的止血。 血管钳的使用基本同手术剪。关闭血管钳时，两手动作相同，但在开放血管钳时，两手操 作则不一致。开放时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将 拇指和无名指轻轻用力对顶个，即可开放。(图 47) 四、手术镊(FOrceps) 手术摄用以夹持或提取组织，便于分离，剪开和缝合，也可用来夹持缝针及敷料等。其种 类较多，有长和短、有齿和无齿之分(图 48)，还有为专科设计的特殊手术镊。 1.有齿镊(Teeth，Forceps)又名组织镊，其前端有齿，用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等 坚韧组织。夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。 2无齿镊(SmoothForceps)前端平，其尖端无钩齿，用于夹持组织，脏器及敷料。浅部操 作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于肠壁，血管，神经及粘 膜等的夹持。 正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部。稳而适度地夹住组织(图 4 一 9)。 五、持针钳(NeedleH01der) 持针钳也叫持针器，主要用于夹持缝针缝合组织，有时也用于器械打结。其基本结构与血 管钳类似。持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，缝合 时不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后 l3 交界处，且将缝线重迭部分也 放于针嘴内，若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。常用的执持针钳方法有以下几种 (图 4 一 10)： 1.把抓式：也叫掌握法。即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名 指及小指分别压在钳柄上，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节 活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣。 2指扣式：为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭， 并控制其张开与合拢时的动作范围。 3单扣式：也叫掌指法，拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压 钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。 持针钳的传递：传递者握住持针钳中部，将柄端递给操作者。 六、其它常用钳类(C1amp)器械(图 4 一 11) 1布巾钳：前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定手术巾，并夹住皮肤， 以防手术中移动或松开。 2组织钳：又叫鼠齿钳和 Allis 钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合， 弹性好。用以夹持纱巾垫与切口边缘的皮下组织，也用于夹持组织或皮瓣作为牵引。 3.海绵钳：也叫持物钳。钳的前部呈环状，分为有齿和无齿两种。前者主要用以夹持、 传递已消毒的器械、缝线、缝针及引流管等，也用于夹持敷料作手术皮肤的消毒，或用于 手术深处拭血和协助暴露止血，后者主要用于夹提肠管等脏器组织。 4.肠钳：有直、弯两种。钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一， 定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管和内容物流动。 5直角钳：用于游离和绕过重要血管、胆道、输尿管等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管、 输尿管等。 6胃钳和十二指肠钳：常于术中切断胃或切断十二指肠时使用。 7肾蒂钳、脾蒂钳和肺蒂钳等分别为术中夹持肾蒂、脾蒂或肺蒂而设计。七、缝针 (Needle)与手术用线(Suture) 1缝针：缝针是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三个基本部分组成。 针尖形状有圆头，三角头及铲头三种；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种。一般针 体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧。针尾的针眼是供 引线所用的孔，有普通孔和弹机孔之分。目前发达国家多采用针线一体的无损伤缝针，其 针尾嵌有与针体粗细相似的线，这种针线对组织所造成的损伤较小，并可防止在缝合时缝 线脱针。临床上根据针尖与针尾两点间有无弧度将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖 横断面的形状分为角针和圆针。 直针 适合于宽畅或浅部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜层的缝合，有时也用于肝 脏的缝合。 弯针 临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、 弧度的弯针作缝合。无损伤缝针主要用于小血管、神经等的吻合。 三角针 针尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和 瘢痕等组织，但不宜用于颜面皮肤缝合。 圆针 针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、膜腹和 神经等。 2缝线：用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打 结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。缝线可分为吸收线和不吸收 线两大类。 (1)可吸收缝线主要为肠线和合成纤维类。 肠线是由绵羊的小肠粘膜下层制成，因属于异种蛋白，在人体内可引起较明显的组织反 应。因此使用过多、过粗的肠线时，创口炎性反应较重。肠线有普通和铬制两种。普通 肠线约经周左右开始吸收，多用于结扎及缝合皮肤。铬制肠线约于 23 周后开始吸收， 用于缝合深部组织。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组 织最慢。肠线的编号可反应线的粗细，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般 多用 402 号肠线，直径为 0.020.6mm，相邻的号间直径多相差 0.08mmo 肠线可用以缝 合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石，也用于感染的深部创口的缝合。 临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用 10 至 40 的铬制肠线。较粗的(02)号铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。在感染 的创口中使用肠线，可减少由于其它不吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。 使用肠线时应注意：a、肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，持变软后再用，但不可用热 水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀易折，影响质量。b、不能用持针钳或血管钳夹肠线， 也不可将肠线扭断，以致扯裂易断。 c、肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三重结。 剪线时留的线头应长一些，否则线结易脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异 物反应较严重。d、胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰腺消化吸收，从而引 起继发出血或吻合口破裂。 e、尽量选用细肠线。 f、肠线价格比丝线价贵。 合成纤维线 随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分 子化台物，其优点有：组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富 有弹性，而要求打结时以四重或更多重的打结法作结。常用的有 Dexon(PGA，聚羟基乙酸)， 外观呈绿白相间，多股紧密编织而成的针线一体线；粗细从 60 到 2 号，抗张力强度高， 不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，6090 天完全吸收，3-0 线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等；l 号线适合于缝合腹膜， 腱鞘等。Vicryl(Polyglactin 910)有保护薇乔和快薇乔两种。保护薇乔具有较好的临床可 预知性和可提供强有力的伤口支持。其特点是可通过水解能在 5670 天内完全吸收；尽可 能精细的规格，很少的材质植入，使缝线周围组织反应极小，无异物残留；很高的体内张 力强度可支持伤口 2835 天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织 的拖带和损伤很小。快薇乔能为伤口提供短期支持，是吸收最快的人工合成缝线。其特点 是术后第 14 天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为 一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。此外，还有 Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧杂环已酮)等缝线也有其各自的优点。 (2)不吸收缝线 有桑蚕丝线、棉线，、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线张力 强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越 多的线越细，最细显微外科无损伤缝线号为 12 个“0”。以 30.0，4 和 7 号较常用。 1 号线用于缝合皮肤，皮下组织，筋膜；粗丝线用于结扎大血管，减张缝合，腹膜、韧带及 肌腱的缝合。临床上最常用的是丝线，其优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱， 抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感 染后易形成窦道。胆道、泌尿道缝合可致结石形成。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但 组织反应较轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同。金属线有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌 简易，刺激较小，抗张力大等优点，但不易打结。常用于缝合骨、肌腱、筋膜，减张缝 合或口腔内牙齿固定。尼龙丝组织反应少，且可以制成很细的线，多用于小血管缝合及整 形手术。用于小血管缝合时，常制成奉损伤缝合线，其缺点是线结易于松脱，结扎过紧时 易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。 随着科学技术和医学的进步，目前临床上已应用于多种切口粘合材料来代替缝针和缝线。 其优点有：使用方便、快捷，伤口愈合后瘢痕很小。主要有外科拉链、医用粘合剂、金属 钉直接钉合等。 八、常用牵引物(Retractors) 牵引钩习称拉钩，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作。可分为手持拉钩和自动 拉钩两类。根据手术需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同而分别命名。常用的 拉钩有以下几种(图 4 一 12)： l甲状腺拉钩也叫直角拉钩，为平钩状术，可牵开皮肤，皮下组织，肌肉和筋膜等： 常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手 2阑尾拉钩亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，亦可用于腹壁的牵拉。 3腹腔平头拉钩也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。 4皮肤拉钩也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。 5S 状拉钩也叫弯钩，是一种“S”状腹腔深部拉钩。用于胸腹腔深部手术，有大、中、 小、宽、窄之分。正确掌握 S 拉钩的使用方法，对手术持久显露不无好处。 6自动拉钩为自行固定牵开器，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。 九、吸引器 用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使术野清楚， 减少污染机会。吸引器由吸引头，橡皮管，玻璃接头，吸引瓶及动力部分组成。动力又分 马达电力和脚踏吸筒二种。吸引头结构和外型有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管。 双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上。多孔的外套管 可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。 十、敷料 一般有纱布和布类制品。 1纱布块：用于消毒皮肤，拭擦术中渗血，脓液及分泌物，术后覆盖缝合切口，进入腹腔 应用温湿纱布，以垂直角度在积液处轻压，蘸除积液，不可揩擦、横擦，否则易损伤组织。 2小纱布分离球：将纱布卷紧成直径 0.51cm 的圆球，用组织钳或长血管钳夹持作钝性 分离组织用。 3大纱布垫：用于遮盖皮肤、腹膜，湿盐水纱布可作腹腔脏器的保护用，也可用来擦血， 为防止遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。 十一、显微手术器械 显微外科是 20 世纪 60 年代发展起来的新兴学科，它是借助光学放大工具(手术放大镜和显 微镜)和使用显微手术器械，熟练运用显微外科技巧进行精细手术的一门学科，常用显微手 术器械如下(图 413)： 1微型组织镊：用作夹持，提取，分离组织及缝合线打结等。一般有直形及尖端 30 弯镊。 手术过程中需有 3 把(一弯二直，术者一把，助手二把)o 镊子尖端直径为 0.15mm，光洁， 有的尖端有精细的钩槽，夹持组织方便，不致损伤血管。由于其尖端极为精细，容易损坏， 故不能用其夹持粗大组织及普通缝合针线，更不能相互碰撞。 2微型持针器：用于持针、缝合、打结，也有是直弯两种，弯度为 30，较直型更为适用。 另外尚有带齿锁闭式及新型剪刀持针器。只能用其夹 70110 的针线，缝合打结，手 柄及连接簧片不能用力持捏，用毕松开。 3微型剪刀：用于修剪、分离小血管外膜，剪断 lmm 以下的细微神经、血管及 90 一 ll0 缝线。也分直弯两种。剪刀及持针器均为尾部弹簧启闭式，以减少长日引司手术对 手部的疲劳。 4.显微外科血管夹：夹闭 053mm 细小血管，压强 2.l 一 3gmm2，夹持 l1.5 小时血 管壁不出现压迹。有单独及带离合臂双夹并联式两种。以后者较常用。 5.冲洗器：在血管吻合前，要把管腔内血迹冲洗干净，在吻合过程中，要保护手术野湿润， 因此冲洗针头及针筒必不可少。常用种头为 52 平头或斜面无创针头，冲洗时直接与针筒 套接，或通过一条硅胶管套接，也可与悬挂的冲洗瓶套接. 6显微缝合针线：常用 70110 尼龙无创针线缝针直径 20070pmo 缝线直径 5018um，拉力 50l0g，以黑色及深蓝色较常用。 （十七）手臂消毒法、手术区域的消毒与铺巾 一、手术人员的准备 手术人员的准备工作包括常规准备，手、手臂皮肤的准备，以及穿无菌手术衣和戴无菌手 套等。 ()手术人员常规准备 手术人员进手术室前，在更衣室里更换清洁洗手衣、裤和拖鞋，取下手上的饰物，剪短指 甲，去除甲沟污垢。戴好口罩、帽子。戴眼睛者可用肥皂液涂擦镜片后，再擦干，以防止 呼出热气上升使镜片模糊。双袖卷至肘上 12cmo 注意患上呼吸道感染、手臂皮肤破损或有 化脓感染者，不宜参加手术。 (二)手、手臂皮肤的准备 手和手臂皮肤的准备习惯称为洗手法，其目的是清除手和手臂皮肤表面的暂居细菌。方 法有多种，手术人员可根据情况选择。 1肥皂洗刷并酒精浸泡法 (1)先用肥皂将手、前臂、肘部和上臂清洗遍（图 51）。 (2)取第一把无菌洗手刷蘸灭菌肥皂液刷洗手和手臂，从指尖到肘上 10cm 处，共分三段， 双手交替对称刷洗。刷洗顺序为：第一段从指尖一拇指桡侧一背侧一尺侧一掌侧一指间(虎 口)到食指二中指、无名指、小指（每个手指和指间均按拇指同样顺序刷洗）、手掌、手背、 腕部掌、桡、背、尺侧面。第二段：从前臂掌面、桡侧面到背、尺侧面。第三段：从肘部 至肘上 l0cm。 (3)用清水冲净手和手臂上的肥皂。冲洗时手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。 (4)再取第二把无菌刷刷洗，方法同上。如此连续刷洗三遍共约 10 分钟。 (5)取一条无菌小毛巾，擦干双手后?将小毛巾对折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手 部。另一手抓住下垂两角，拉紧毛巾旋转，逐渐向上移动至肘上。再将小毛巾翻面对折， 用同样的方法擦干另一手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移动，握巾的手不能接触小毛巾 已使用过的部分（图 52）。 (6)将手和手臂浸泡在盛有 70酒精的桶内 5 分钟，注意浸泡范围应达肘上 6cm。浸泡时各 手指分开，用桶内小毛巾轻擦双手及前臂。浸泡完毕，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶 内。双手保持拱手姿势，手臂不应下垂，手也不可触及桶边和未消毒的物品，否则，应重 新洗手。 2新洁尔灭洗手法：对酒精过敏的手术人员适宜本法。新洁尔灭溶液是一种能抑制细菌呼 吸酶的消毒液。其刷手的方法与肥皂刷手酒精浸泡法相同，刷手时间可缩短为 5 分钟。洗 手后将手臂浸泡在 l新洁尔灭溶液内 5 分钟。在浸泡前彻底冲净皮肤上的肥皂。因为新 洁尔灭在水中溶解成阳离子活性剂，肥皂在水中溶解成阴离子活性剂，由手臂带入的肥皂 残液将明显降低新洁尔灭的杀菌效力。浸泡完毕后，应拱手自干，不可用毛巾擦干，否则 影响新洁尔灭在皮肤表面形成的药膜。每桶新洁尔灭消毒液应在使用 40 人次后更换。 3活力碘洗手法：活力碘为聚吡咯酮与碘的络合物。其作用广泛，将它涂擦在皮肤上，络 合物慢慢释放的新生态碘使微生物组织的氨基酸或核苷酸上的某些基团碘化，从而达到抑 制或杀灭微生物的作用。活力碘具有较强和较长时间的杀菌作用。 (1)先用肥皂清洗双手及双臂至肘_klOcm。 (2)用浸润 10活力碘(含有效碘 l)的纱布或海绵块涂擦双手及前臂至肘上 10cm 共 3 分 钟，清水冲净。 (3)取无菌小毛巾擦干手及前臂。 (4)取活力碘纱布(或海绵)两手交替依次涂擦手指、指蹼、掌、前臂至肘上 6cm，不脱碘即 可穿手术衣，戴手套。 4碘复洗手法：碘复为聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它的作用机理与活力碘相似，其操作 方法与活力碘洗手法相同。 5灭菌王洗手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。首先用清水冲洗双手及手臂，用 无菌毛刷蘸灭菌王液 35ml 刷手和前臂至肘上 10cm，时间为 3 分钟，清水冲洗后，无菌 小毛巾擦拭干。然后，再用浸润灭菌王的纱布(或海绵块)涂擦手和前臂至上肘 6cm 处，待 干后穿手术衣和戴手套。注意本晶禁与肥皂、甲醛、红汞、硝酸银合用。 6连续手术洗手法：如手术者要参加多台手术，在第一台手术后由助手解开手术衣腰带， 将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随衣袖口翻转于手上，再将右手抓住左手手套翻 折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套内面将右手手套推下。然后在 70酒精或 1。新洁尔灭内浸泡 5 分钟，稍凉干再穿手术衣、戴无菌手套再次上台手术。注意在脱手 套过程中手部不能接触手套外面以免污染。如双手已被污染或前一次手术为污染手术，则 在连台手术前必须按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。 7急诊手术洗手法：当病人生命危急，需紧急手术时，不容许按常规程序洗手，此时只需 用肥皂进，行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一双无菌手套，然后穿无菌手术衣使手套在手 术衣袖口里面，最后再戴一双无菌手套。也可用 3碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脱碘后， 即戴手套和穿手术衣。另外，灭菌王洗手法、活力碘或碘复洗手法，都可作为急诊洗手 法。 注意事项：刷手时应由手指到手臂，双手交替对称逐渐上行，用力适当，不能漏刷，尤其 应该注意甲缘、甲沟、指蹼、前臂尺侧和肘部的刷洗；冲洗时两手向上屈肘，使水从指尖 流向肘部，而肘部的水不可流向手部；用新洁尔灭洗手法，手、手臂浸泡完毕让其自干， 不可用毛巾擦干以免影响皮肤表面形成的药膜而降低药效；擦手的毛巾尖端朝手部，擦手 顺序为手腕、肘、上臂，不可倒擦，抓巾的手指不可接触小毛巾用过的部份。 (三)穿无菌衣和戴无菌手套的方法 手和手臂消毒仅能清除皮肤表面的细菌，而在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等存 在的细菌不易完全消灭手术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表层，所以在手和手臂消毒后 还必须穿无菌衣和戴无菌手套，以防细菌污染手术野造成感染。 1穿无菌手术衣：双手消毒后，呈拱手姿势，用背部开门入手术间，开始穿手术衣。 穿手术衣方法如下： (1)取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。 (2)认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手术衣的衣襟(开口)对前方，袖筒口对自 己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。 (3)将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。 (4)请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。 (5)稍弯腰使腰带悬空(避免手接触手术衣正面)，两手交叉提起腰带中段向后传递(腰带不 交叉，手不能超过腋中线)，请巡回护士将腰带系好（图 53）。 2穿包背式无菌手术衣：在手术中，手术人员的背部，往往会触及手术器械台以及手术人 员相互接触而造成无菌区的污染。包背式手术衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾， 穿妥后可将术者背部包裹，减少了手术中污染的机会(图 54)。 (1)、(2)、(3)、(4)同上法。 (5)戴好无菌手套(图 55)。 (6)解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人员或已穿戴好手术衣和 手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过 来的腰带并：于胸前系好。 注意事项：取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。穿衣时，双手 不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。未戴手套的手 不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣袋里。传递腰带时，不能与协助穿衣人员 手相接触。 3戴干无菌手套(图 55) 穿好无菌衣后，取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地涂擦双手，使之干燥光滑。若为一次性 手套则无需预先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部从手套袋内取出，分清手套左右， 将右手插入右手手套内，再用右手 2、3、4 指插入左手手套的翻折部，帮助左手指飞，掌 插入 手套内。双手分别折叠腕部衣袖，