闭合复位组合式外固定架治疗高危老年股骨粗隆间骨折的临床效果

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 闭合复位组合式外固定架治疗高危 老年股骨粗隆间骨折的临床效果 摘要 目的 探闭合复位组合 式外固定架治疗高危老年股骨粗隆间骨 折的临床效果。 方法 选取河北省中医 院骨伤科 2012 年 5 月2016 年 5 月收 治的 60 岁以上患者 92 例作为研究对象， 采用随机数字表法分为治疗组和对照组， 每组各 46 例，治疗组采用手法牵引闭 合复位组合式外固定架手术治疗，对照 组采用骨牵引治疗。术后均随访 6 个月。 比较两组 Harris 评分及并发症发生率。 结果 治疗组 Harris 评分高于对照组， 并发症发生率低于对照组，差异均有统 计学意义（P 中国论文网 /6/view- 13031056.htm -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 关键词 老年；股骨粗隆间骨折； 组合式外固定架；闭合复位；骨牵引 中图分类号 R683.42 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2018） 02（c）-0063-04 Clinical effect of closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly TIAN Yafeng1 LIU Shizhao2 YAO Xingbao1 YU Jian1 REN Weiliang3 LI Yanli4 WANG Jinbang3 QI Liqing3 1.First Department of Orthopaedic， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 2.Emergency Department， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 3. Third Department of Orthopaedic， Hebei Provincial Hospital of Chinese -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 4.Operation Room， Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China Abstract Objective To explore the clinical effect of the closed reduction combined with external fixaton in the treatment of intertrochanteric fracture of femur in high risk elderly. Methods From May 2012 to May 2016， 92 patients with femoral intertrochanteric fracture over 60 years old treated in Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into the treatment group and the control group by random number table， with 46 cases in each group. The treatment group was given closed reduction combined with external fixaton and the control group was given skeletal traction， both of them were -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 followed up for 6 months after operation. The Harris score and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The Harris score in the treatment group was higher than that of control group， the incidence of complications in the treatment group was lower than that of control group， with statistically significant differences （P 60 岁；新鲜骨折；骨折分型为 AO 分 型中的 31-A1 型和 31-A2 型。 排除标准：术后不能按时复诊 及获得随访者；合并造血及凝血障碍 等严重内科疾病者；陈旧性或病理性 骨折者。 1.3 治疗方法 1.3.1 常规处理 入院常规检查心 电图、胸片、下肢深静脉彩超、血常规、 尿常规、生化全项及凝血功能等，积极 治疗内科系统疾病。 1.3.2 治疗组 采用闭合复位组合 式外固定架手术。手术步骤：患者身体 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 状态适当调整稳定后，术前评估是否能 耐受连续硬膜外麻醉，对于无法耐受硬 膜外麻醉的患者，采用局部麻醉。麻醉 满意后，在 C 型臂透视下行手法牵引闭 合复位，复位效果满意后，消毒、铺单， 手法牵引闭合复位骨折断端，于腹股沟 区触及股动脉，此点投影于股骨头内下 缘。于此顺头颈走行放置体表定位针， 根据 C 型臂透视的图像确定穿针方向。 骨折近端采用 34 枚直径 4 mm 斯氏 针沿着股骨近端张力骨小梁和压力骨小 梁方向布针，针与外架形成三角形力学 固定体，其相互作用可增强外固定架对 骨折断端的稳定性，C 型臂透视并屈伸 活动髋关节，检查骨折稳定性良好后， 在距离最下 1 枚斯氏针 510 cm 处的 股骨干中上段垂直股骨干分别穿入 2 枚 直径 5 mm 半螺纹针，针尖螺纹穿过对 侧骨皮质，以增强钢针对骨骼的把持力。 组合式外固定架两根平行的连接杆分别 以管杆夹连接固定各个针尾后，形成不 规则矩形框的组合外架形式，以提高 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 骨外架的整体稳定性。术毕后无张力 状态下缝合钢针周围皮肤 1 针，以减少 术后针道分泌物产生。被动屈伸膝关节 以松解外固定针周围筋膜和肌肉，术后 第 1 天患者开始卧床练习髋关节活动， 或在床上坐起，术后第 3 天在患者能耐 受情况下，使用助步器或双拐辅助开始 无负重下地行走。术后常规应用抗生素 3 d 预防感染，积极治疗内科系统疾病 的同时，每 3 天换药 1 次，以酒精滴针 眼处 2 次/d 消毒预防感染。规律评估患 者的临床情况及影像学检查，术后 1 d、术后 2、4、8 周及 12 周，分别连续 复查并行股骨近端 X 线检查，直至骨折 完全愈合，可以拆除外固定支架。 1.3.3 对照组 采用骨牵引治疗。 患者患肢屈髋 45后固定于布朗氏架， 常规消毒、铺巾局部麻醉后于胫骨结节 下、后 1 cm 行胫骨结节牵引，牵引力 度=体重1/7（kg） ，外展 30中立位牵 引 2 d，床旁 X 线复查位置满意后，改 为 5 kg 牵引力度维持 8 周，每 3 天换药 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 1 次，以酒精滴针眼处 2 次/d 消毒预防 感染。规律评估患者的临床情况及影像 学检查，术后 2 d、4 周、8 周及 12 周， 分别连续复查并行床旁股骨近端 X 线检 查，直至骨折完全愈合，可以拆除克氏 针。 术后两组均随访 6 个月。 1.4 观察指标 比较两组随访 6 个月时的临床效 果。标准参照 Harris 髋关节评分系统7 评价两组临床疗效。Harris 评分满分 100 分，评分90 分为优，8090 分 为良，7080 分为中，70 分为差。 优良率=（优+良）例数/总例数100%。 比较两组并发症发生情况，内容包括针 道感染、肺炎、泌尿系感染、褥疮等。 1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0 对所得数据进行 统计学分析，计量资料采用均数标准 差（xs）表示，组间比较采用 t 检验， 计数资料采用百分率表示，组间比较采 用 2 检验。以 P 0.05 为差异有统计 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 学意义。 2 结果 2.1 两组临床疗效比较 治疗组优良率高于对照组，差异 有统计学意义（P 0.05） 。见表 1。 2.3 两组并发症发生情况比较 治疗组术后并发症总发生率明显 高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05） 。见表 2。 3 讨论 3.1 交叉穿针、组合式外固定架 手术的优点 老年股骨粗隆间骨折主要由低能 量损 导致，多伴有骨质疏松。若采 用保守治疗则需要长期卧床，会发生诸 多并发症，极大地影响患者的生活质量， 严重者危及生命。近年来，骨科临床医 生大多主张早期积极手术治疗，可以大 大降低病死率及致残率。大多数老年患 者体弱多病，常伴有心脏病、高血压、 脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病、肝肾 功能不足、老年痴呆以及精神疾病等多 种基础病，手术风险大，并发症多。因 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 此，对于如何在围术期进行积极治疗， 使患者能够顺利手术、减少术后并发症 及平稳康复成为每位骨科医生面临的重 要问题。 关于老年股骨粗隆间骨折患者手 术方式的选择没有统一的标准，但根据 老年患者体弱、基础病较多的特点，尽 量选择手术时间短、创伤小、出血少、 手术稳定性好、且能早期下地活动及功 能锻炼的手术方式。胡敏、谢学然、祁 振良等8-10认为，对于合并有心、脑、 肺、肾及糖尿病等年老体弱的患者，较 好的手术方式就是采用外固定架治疗。 经研究证实11-12 ，患者术后并发症与 死亡率上升密切相关，采用外固定架手 术的优点是手术及麻醉时间短、创伤小、 失血量少、操作简便，有助于高龄高危 患者术后全身情况稳定，可以有效预防 及减少术后并发症如肺炎、泌尿系感染、 褥疮及术区感染等的发生。 对此类老年高危股骨粗隆间骨折 患者早期采用外固定手术治疗，可使患 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 者早日行患肢功能锻练，早日下地活动， 避免术后长期卧床，还能大幅减少术中 及术后并发症的发生，提高患者生存质 量，降低死亡率，同时还可避免二次手 术取出内固定物及其风险13。有研究 发现，尽早有效地手术治疗与传统保守 治疗相比，可大幅提高患者的生存质量 及生存率14 。组合式外固定架手术属 于微创手术，与开放性手术（包括 Gamma 钉、 DHS、DCS、LCP、PCCP、PFN、Inter Tan、人工股骨头置换等）治疗相比， 其优势是该手术方式可以最大限度地减 少对骨折局部血供的影响，减少对骨膜 及髓内血运的破坏，术后有利于骨折愈 合，而且操作简单、创伤小、出血少， 同时还可根据骨折情况及骨折部位，对 固定方式进行适当调整。 组合式外固定架固定手术是在骨 折近端采用 3 枚斯氏针沿着股骨近端张 力骨小梁和压力骨小梁方向布针，针与 架形成三角形力学固定体，固定牢固、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 可靠。黄五京15 认为，此种固定形式 除了具有外固定术的一般优点外，其交 叉针间的相互作用、互相制约增强了钢 针对股骨头颈的稳定作用，避免了单侧 单平面固定的缺点，近端交叉针与远端 半螺纹针相结合的骨-钢架稳定形式， 增强了外固定架对骨质疏松骨的整体稳 定作用。外固定架治疗体现了 CO 学派 的有限手术论，符合治疗股骨粗隆间骨 折微创理念，而且对于骨质疏松性股骨 粗隆间骨折治疗来说，是一种创伤小、 出血少、操作简便的微创手术，具有很 好的临床推广价值和应用前景。 3.2 术后常见并发症、发生的原 因及预防 3.2.1 针道感染发生的原因及预 防 术后发生针道感染的主要原因：高 龄患者合并严重内科系统疾病，如糖尿 病、消化系统疾病等导致术后营养不足， 机体抵抗力低下；术中使用高速电钻钻 孔，引起针道周围软组织热坏死；术后 外架固定时间长，钢针与针道之间存在 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 界面张力；术后针道分泌物引流不畅； 术后护理不理想等。主要预防措施：术 中严格无菌操作，解除钢针与皮肤等软 组织间的挤压力；术后治疗相应的全身 性内科疾病，全身性规范应用抗生素， 及时无菌换药，2 次/d 用酒精滴针眼处， 保持钢针周围皮肤清洁干燥及针道引流 通畅。 3.2.2 钢针松动发生的原因及预 防 术后发生钢针松动，其中以股骨头 颈内固定针松动为主，但并未影响骨折 愈合、骨折固定稳定性及治疗效果。松 动原因与手法复位不佳、外固定针置入 位置不佳、粗隆部骨质疏松较重、术后 过早负重或不恰当的负重及过度功能锻 炼有关。术中进针过程中，进针位置选 取不当造成多次反复拔出、进针，使得 针孔增大，从而导致术后钢针松动，固 定效果不佳；个别患者存在排异反应； 术后不适当的患肢功能锻炼，也会导致 固定钢针松动。主要预防方法：术后功 能锻炼的同时，积极抗骨质疏松治疗； -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 手术时定位及进针位置准确，术中根据 个体差异制订进针技巧，争取一次进针 成功；对于骨质疏松较重患者，应减轻 锻炼强度，延迟下地时间，指导患者循 序渐进、合理功能锻炼。 3.2.3 其他并发症 其他常见骨折 并发症主要为泌尿系感染、肺炎、深静 脉血栓及褥疮等。对于老年高危股骨粗 隆间骨折且伴有严重合并症的患者，采 取保守治疗则需要长期卧床，这不仅增 加了护理的工作量，而且增加家庭负担。 据研究统计，患者长期卧床后，泌尿系 感染、肺部感染、心血管事件及静脉血 栓、褥疮等并发症的发生率、病死率是 手术治疗的 4.5 倍16 。多数患者骨折 后，采取保守治疗需要长期卧床休养， 导致骨折并发症的发生，对患者身心健 康造成较大影响。有研究认为，老年高 危股骨粗隆间骨折，应尽早手术治疗， 这样可以早期下地，加快功能恢复，从 而减少骨折并发症的发生17-19。而闭 合复位外固定架治疗，手术时间短、操 -精选财经经济类资料-