手术风险评估制度与流程

永善县人民医院 关于手术风险评估制度与流程的通知 院属各科室： 为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，使手术风险得 到科学客观的评估，制定本制度。 （一）每名手术患者都应进行手术风险评估。 （二）术者、麻醉医师对患者进行手术风险评估时应严格根 据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风 险与利弊进行综合评估。 （三）术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估表的内 容对患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上签名。 永 善 县 人 民 医 院 文 件 永 人 医 发 201248 号 2 手术风险评估分级2 级时，须组织科内甚至院内会诊，并进行二 次评估。如评估结论仍为手术治疗，须由手术科室向医务科申报 重大高危手术。 （四）患者经过评估，如属本院不能治疗或治疗效果不能肯 定的，应及时与家属沟通，做好必要的知 情告知，并协商下一步处理意见。 （五）手术风险评估表填写内容说明及流程 1.本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急诊手术 在术前完成评估即可），巡回护士在准备切开皮肤前参与核对。 2. 准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同遵照 “手 术风险评估” 制度 规定的流程，实施再次核 对患者身份、手术 部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 3.“手 术切口清 洁程度 ”、“手术类别”、 “手术持续时间”等内容 由术者勾选相应分值， “手术风险评估”栏内各项分值由术者填写 并计算 NNIS 分级。其中，手术持续时间为预计时间，应在术前 一天完成预评估（急诊手术除外）。 4.“麻醉分级（ASA 分级）”由麻醉医师勾选相应分值。 5.“随 访” 视 切口愈合与感染情况在患者出院前由主管医师 勾选。 6.如属急诊手术，由术者在术前勾选。 3 （六）本表格由患者所在科室领用，是病历的组成部分。 （七）本制度自 2012 年 5 月 21 日起施行。 手术风险分级标准（NNIS）简介 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册” 中的“ 手术 风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即 NNIS0 级、 NNIS1 级、NNIS2 级和 NNIS3 级，然后分别对各级手术的手术 切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确 性和可比性。 1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉 分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下： （1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道 插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 III 类手术切口（清洁 -污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤 口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除 4 外）的切口 IV 类手术 切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、 组织坏死，或有内脏引流管 （2）麻醉分级(ASA 分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA 分级)。 P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明 显的系统临床症状；P4 ：患者有明显的系 统临床症状，且危及生 命；P5 ：如果不手 术 患者将不能存活；P6：脑死亡的患者 （3）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即 为“ 手 术在 标准时间 内完成组” ；“手术超过标准时间完成组” 2.手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、 麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分 0 分为 NNIS-0 级， 1 分为 NNIS- 1 级、2 分为 NNIS -2 级，3 分为 NNIS-3 级 附件 1：分值分配 附件 2：手术风险分级计算举例 附件 3：手术风险评估表 附件 4：手术风险评估流程图 5 永善县人民医院 2012 年 5 月 12 日 抄送：县卫生局 永善 县 人民医院 办 公室 2012年 5月 12日印 发 附件 1：分值分配 6 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0 分 I 类切口、II 类切口 P1、P2 未超出 3 小时 1 分 III 类切口、IV 类切口 P3、P4、P5 超出 3 小时时 附件 2：手术风险分级计算举例 7 病人甲 病人乙 病人丙 项 目 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II 类 0 III 类 1 IV 类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1 级 3 级 1 级 8 附件 3： 永善县人民医院手术风险评估表 科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 实施手术名称： 1、手术切口清洁程度 I 类手术切口（清洁手术） 0 III 类手术切口（清洁-污染手术） 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 II 类手术切口（相对清洁手术） 0 IV 类手术切口（污染手术） 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内 脏引流管。 手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级) 3.手术类别 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 1.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 2.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 3.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 1 4.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1 麻醉医生签名： 4、手术持续时间 T1：手术在3小时内完成 0 T2：完成手术，超过3小时 1 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分 9 急诊手术 值相加即可完成！ 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分， NNIS 分级：0- 1- 2- 3- 手术风险评估表填表说明 1.本表格由术者、麻醉医师在术前一天完成评估（急诊手术在术 前完成评估即可），巡回护士在准备切开皮肤前参与核对。 2.准备切开皮肤前，术者、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风 险评估”制度 规定的流程， 实施再次核对 患者身份、手术部位、手术名 称、麻醉分级等内容，并正确记录。 3.“手术切口清 洁程度 ”、“手术类别”、“手术持续时间”等内容由 术者勾选相应