类风湿关节炎患者366例临床病例分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 类风湿关节炎患者 366 例临床病例 分析 【摘 要】目的：回顾性分析类 风湿关节炎住院患者的临床资料，探讨 其疾病特征，旨在为类风湿关节炎的诊 断、治疗提供更多的临床依据。方法： 对 366 例类风湿关节炎患者的临床病历 资料进行分析。 中国论文网 /1/view-13041376.htm 结果：366 例患者中，女性和男 性的发病比率约为 3.071。女性平均 （55.4112.23）岁，男性平均（60.81 12.41）岁（P 3.2 者 293 例 （80.05%） ；类风湿关节炎关节外表现 较常见的是贫血（31.69%） 、血小板升 高（36.34%） 、低蛋白血症（23.50%） ； -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 肺间质病变及肺纤维化（9.30%） 、慢性 胃炎伴糜烂、消化性溃疡（6.28%）及 发热、感染等；治疗以联合用药组合方 案居多，其中以甲氨蝶呤+来氟米特+植 物药组合多见，有 99 例（27.05%）使 用生物制剂治疗；遵医嘱用药者仅 105 例（28.69%） 。结论：类风湿关节炎男 性发病年龄偏晚，女性发病年龄早于男 性。关节外表现涉及多系统、多器官。 多数患者为老年人及农村人员，经济负 担较重，服药依从性差，病情控制差。 临床中应注重类风湿关节炎早期诊断和 规范治疗，加强患者病情和经济状况评 估，重视患者的疾病认知教育和自我管 理，提高服药依从性，是治疗和控制疾 病的关键。 【关键词】 关节炎，类风湿； 流行病学；临床；调查 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎为 特征的慢性自身免疫性疾病，主要累及 外周关节，病情呈交替缓解和复发的状 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 态进展1。流行病学调查显示，我国 RA 的患病率约为 0.4%。未及r 或规 范诊治的患者，2 年后致残率为 50%， 3 年后为 70%，是我国人群致残 的主要病因之一，严重影响人们的生活 质量2。正确认识 RA 疾病特征，进行 规范的诊断和治疗，对改善其预后有重 要的指导意义。为探讨 RA 临床特征， 笔者对昆明医科大学第一附属医院 366 例住院 RA 患者病历资料进行回归性分 析和总结，旨在为 RA 患者的诊治提供 更多的临床依据。 1 临床资料 1.1 一般资料 对 2016 年 1 月至 2017 年 10 月在昆明医科大学第一附属 医院风湿免疫科及中医科就诊的住院 RA 患者 366 例病历资料进行分析。男 90 例（24.59%） ，女 276 例（75.41%） ， 女性和男性的发病比率约为 3.071。 年龄 8 88 岁，平均（56.7412.48）岁， 其中女性（55.41 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 12.23）岁，男性（60.8112.41） 岁，差异有统计学意义（P 1 年5 年者 100 例（27.32%） ， 5 年10 年者 93 例（25.41%） ， 10 年 者 91 例（24.86%） 。 1.4 职业特征及民族分析 366 例 患者中农民 117 例 （31.97%） ；非农民 249 例：其 中退休人员 151 例 （41.26%） ，工人 10 例（2.73%） ， 公务员及专业技术人员 35 例（9.56%） ， 个体及商业服务人员 16 例（4.37%） ， 学生 5 例（1.37%） ，无业人员 32 例 （8.74% ） 。汉族 337 例（92.08%） ，彝 族 10 例（2.73%） ，回族 5 例（1.37%） ， 白族 3 例（0.82%） ，其他 11 例（3.01%） 。 以上分布特征，与住院患者多为昆明地 区及周边人员有关，昆明地区以汉族居 多，其他少数民族人口较少。住院患者 以退休人员及农民居多，可能与此类患 者病情控制不佳有关。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 1.5 发病特点分析 患者多以多关 节肿痛发病确诊，有 1 例以肩关节疼痛 发病确诊，1 例以咳嗽发病确诊，4 例 以膝关节肿痛发病确诊，5 例以不明原 因发热确诊。住院患者中，除关节肿痛 发作加重入院外，以发热查因入院 12 例（3.28% ） ，肺部感染入院 8 例（2.19%） ， 尿路感染入院 4 例（1.09%） ，大疱性皮 肤病入院 1 例（0.27%） ，感染性关节炎 入院 1 例（0.27%） 。死亡患者 1 例，因 肺纤维化致呼吸衰竭死亡。 1.6 关节功能状态及 DAS28 评分 分析 按照关节功能分级，级者 64 例， 级者 125 例，级者 167 例，级者 10 例。患者功能明显障碍及畸形者 177 例（48.36%） 。根据 DAS28 评分， DAS28 1520 者 23 例， 2060 者 178 例， 6090 者 76 例， 90 者 37 例。CRP ： 其中3.3 者 56 例， 3.315 者 84 例， 1530 者 78 例， 3060 者 72 例， 60 者 76 例。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 3 关节外表现 见表 1。 4 用药分析 4.1 用药情况 见表 2。 4.2 用药依从性 366 例患者中， 不规律服药者 117 例（31.40%） ，自行 停减药物者 67 例（18.31%） ，未服药或 间断服用止痛药或偏方治疗者 77 例 （21.04%） ，遵医嘱规律用药者 105 例 （28.69%） 。 5 讨 论 5.1 诊 断 RA 病理特点为关节 滑膜炎性增生，病程长，迁延难愈，病 变呈进展性，常导致关节畸形和功能障 碍，严重影响患者的生活质量，目前尚 无特异有效的治疗手段。本研究中，关 节功能明显障碍及畸形者 177 例（48.36%） ， DAS28 评分 3.2 者 293 例（80.05% ） 。 早期确诊、早期治疗、控制病情、改善 预后为目前 RA 研究的热点。调查的 366 例患者中，RF 阴性者 15 例（4.10% ） ， 抗 CCP 抗体阴性者 7 例（1.91%） ，共 有 6 例ACR/EULAR 2009 年修订 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 的标准确诊，患者得到了早期诊断与合 理治疗。 5.2 职业特征 366 例患者中，退 休人员 151 例，无业人员 32 例，农民 117 例，其他 66 例，表明多数患者为老 年人及农村人员，经济能力较差，病情 控制差。因本病需长期服药治疗，故患 者经济负担较重，应引起社会的关注和 重视。 5.3 关节外表现 RA 为慢性全身 性自身免疫病，除特征性关节表现外， 还常伴发关节外表现。本研究发现， RA 的关节外表现涉及多系统、多器官， 常见的是贫血、低蛋白血症、血小板升 高、消化道症状、心血管病变、肺间质 病变、肺纤维化及发热、感染等。另外 肾脏病变、肝脏病变以及脑血管意外、 焦虑、抑郁亦不少见。RA 患者亦常合 并干燥综合征、系统性红斑狼疮、自身 免疫性肝炎、多发性肌炎等其他风湿病。 贫血是 RA 最常见的关节外表现之一， 发生率约 30%70% ，以轻、中度贫血 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 多见。RA 的病情活动度与血红蛋白呈 负相关，与血小板水平呈正相关。血小 板计数、贫血程度可作为监测疾病活动 期的指标之一，临床上经过积极正规的 抗风湿治疗，随着疾病活动的控制，血 红蛋白水平可明显升高4-6。本研究发 现，患者贫血发生率约 31.69%，以轻、 中度贫血多见，血小板升高约 36.34%，与文献报道一致。一项对 320 例住院 RA 患者的回顾性研究发现，低 蛋白血症占 66.88%，并发低蛋白血症 者营养状况欠佳，病情活动度高，常合 并贫血7。本研究中低蛋白血症约占 23.50%，较文献报道偏低，可能与目前 RA 患者得到了更积极和规范的治疗有 关。肺是 RA 主要累及脏器之一，RA 肺损害可以表现为肺间质病变、肺纤维 化、肺结节、肺动脉高压等。本研究发 现，肺间质病变及纤维化发病率较高。 因起病隐匿，常被忽视，晚期出现肺纤 维化则预后极差，是 RA 死亡的重要原 因。研究发现，RF 阳性、男性、甲氨 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 蝶呤等免疫抑制剂、人类白细胞抗原 （HLA ）-DR4 阳性、病程，以及吸烟 是致病危险因素，高分辨 CT 检查有助 于早期诊断肺间质病 变8-9。RA 是继发性骨质疏松 常见原因之一，本研究 366 例患者中， 行骨密度检查明确骨质疏松 88 例，但 并非全部患者均予骨密度检查。有研究 提示，约 60%80% 的 RA 患者可继发 骨质疏松，在疾病早期即可出现骨端的 骨质疏松表现10 。 早期进行抗骨质疏松防治，可减 少 RA 继发骨质疏松及骨质疏松性骨折 的发生。此外，患者由于长期疼痛、残 疾、经济负担重等均会导致出现抑郁、 焦虑等情绪。国外较大规模的调查表明， 约 37%58%的 RA 患者伴有抑郁状态， 15%的 RA 患者有严重的抑郁症，超过 80%的 RA 患者有抑郁情绪；国内调查 表明，RA 患者的抑郁指数为 61.8%， 焦虑为 36.76%，同时发生为 29.4%。 RA 患者存在一定程度的抑郁和 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 焦虑情绪，以抑郁情绪为主，并与病情 及生活质量存在相关性11-12。本研究 分析提示，366 例 RA 患者中抑郁症服 药治疗者 8 例，焦虑症 4 例，提示对 RA 患者焦虑和抑郁重视不足。 5.4 治疗用药分析 目前，RA 的 治疗药物较多，主要有 DMARDs、NSAIDs、GCs、靶向生物 制剂和植物药等。各类药物作用靶点不 一，各有优劣。研究表明，DMARDs 药物可减缓 RA 关节破坏，有效改善病 情，提高患者生活质量，安全性高，有 较好的应用价值13 。GCs 起效快，常 用于急性期病变，可延缓 RA 早期关节 破坏，改善关节功能14 ，但争议较大。 靶向生物制剂对控制 DMARDs 治疗效 果不佳的 RA 患者病情及改善预后有重 要作用，此类药物能有效减轻 RA 患者 关节炎症，改善关节功能及延缓病情进 展15，受到众多医家及患者的青睐， 但价格昂贵。分析的 366 例 RA 患者中， 以联合用药组合方案居多，其中以甲氨 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 蝶呤+来氟米特+植物药组合较多见。符 合目前 RA 的治疗模式，利用药物的不 同药理作用或作用靶点以增加疗效。大 量的临床试验证明，联合用药比单一用 药治疗的效果更好，更能全面地控制病 情16。随着风湿病学科的普及发展， 诊疗水平的提高，治疗趋于规范与合理， 患者获得了较前积极合理的治疗。但本 病需长期服药，联合用药易导致多种药 物不良反应发生。有研究提示，用药品 种数越多，不良反应发生率越大，故宜 根据具体情况，选择不同的联合方案， 密切观察不良反应17 。366 例患者中， 入院前曾不规律使用 GCs 者 141 例，入 院后使用 GCs 者 125 例，其中 26 例为 局部注射用药，表明住院期间部分病例 仍予小剂量 GCs“过渡” 治疗。近年国外 研究发现，小剂量 GCs 治疗 RA 是有益 的，并可能有延缓骨质破坏的作用。但 目前国内 RA 患者 GCs 的应用尚不规范 18，期待进一步探索。随着对 RA 病 因研究的不断深入，针对不同靶点的生 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 物制剂逐渐上市并运用于临床，取得了 很好的治疗效果。王秀茹等192012 年 曾对全国 21 家大型医院的 1095 例 RA 患者进行调查发现，约有 10%使用过肿 瘤坏死因子抑制剂，RA 病情随疗程延 长而减轻，治疗总费用虽增加，但间接 经济损失减少，主要不良反应为过敏和 感染。本研究 366 例住院 RA 患者中， 有 99 例（27.05%）使用生物制剂治疗， 表明随着经济的发展，人们生活水平的 提高，生物制剂逐步被多数人接受和认 可。 5.5 用药依从性分析 366 例患者中，有不规律服药者 148 例，自 行停减药物者 77 例，未服药治疗或偏 方治疗者 32 例，遵医嘱用药者仅 105 例。根据 DAS28 评分，处于疾病活动 期者 293 例，可见患者服药依从性差亦 是导致疾病发作的重要原因。分析原因 主要是：患者对疾病认知不足，认为 症状缓解即可停药；对抗风湿病药物 的药理作用不清楚，短期服药效果不明 显或病情反复即自行停药，换用别人推 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 荐的偏方或广告药物；因服药带来的 不适感及畏惧药物的毒副作用，尽管疗 效好，仍未坚持用药或自行停减药物； 经济条件差，难以承受治疗费用等。 故应加强患者对疾病认识及抗风湿药物 的了解，根据患者的具体情况拟定适合 患者的个体化优化治疗方案，提高患者 服药依从性，是治疗和控制疾病的关键。 从以上分析可见，昆明医科大学 第一附属医院目前 RA 诊断及治疗用药 尚规范，但本病发病