官方版--上海市二级甲等综合医院现场评审表单

上海市二级甲等综合医院现场评审表单 护理组特殊科室 护理质量管理与持续改进ICU 评审表单 表 5. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 8.4.2.对重症监护室、新生儿室、手术室、 抢救室、输血、意识不清或存在语言交流 障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带” 。 3 查重症监护室 1 例患者“腕带”使用情 况查护士 及患者 38.4.2.护士能及时、准确观察判断患者病 情变化，及时报告医师并主动采取措施。 2 询问 1 位 ICU 护士对一位危重患者，病 情变化的准确观察、判断掌握情况。 查设施 11.1.2.配置有效、便捷的手卫生设备和设 施。 4 查ICU手卫生相关设施和措施的执行情况。 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份 的具体措施、程序与记录。 3 查 ICU 与病区之间 1 个患者的交接程序、 身份识别措施和交接记录。 14.1.4. 对新入院患者进行跌倒/坠床风 险评估。 1.5 查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。 38.4.1.制定危重患者护理常规并按规范实 施，能客观书写危重患者护理记录。 1 查 ICU 2 份危重护理书写情况 38.5.2.护士能全面落实术前护理评估及术 前、术后护理，并有记录。 2 查 2 名 ICU 患者，术前、术后护理及记 录情况。 查病历 38.7.3.重点评价危重患者的护理记录、体 温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资 质护士进行记录，并签名。 1 抽查 2 例病史，看危重患者的护理记录、 体温单、医嘱单、手术清点单及书写护 士的资质（看证件或复印件）与签名情 况。 40.4.2.制定并实施重症监护室相关的工作 制度、岗位职责、护理常规与操作规程。 1 查重症监护室相关的工作制度、岗位职 责、护理常规与操作规程。 40.4.1.流程合理，符合医院感染的要求， 有交叉感染的防护措施及监测记录。 1 查重症监护室的工作流程合理，有防护 感染的洗手措施及环境消毒的监测记录。 查资料 40.4.3.有护理质量控制人员及小组，依据 质量与安全管理制度监控护理质量，重点 加强气道、管路、压疮管理和基础护理。 2 查重症监护室对气道、管路、压疮护理的 质量监控资料。 护理质量管理与持续改进急诊评审表单 表 6. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 3.1.1.有完善的分诊体系，实施急诊分区 救治，建立急救“绿色通道”，标识明显， 确保通畅。 1 查是否有急诊分诊程序及分诊原则，分 区诊治情况， “绿色通道”标志是否清晰， 是否畅通。 40.6.1.急诊科工作流程合理，符合预防和 控制医院感染的要求。 0.5 查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实 情况。 查现场 11.1.2.配置有效、便捷的手卫生设备和设 施。 4 查急诊手卫生相关设施和措施的执行情 况 查患者 8.4.2.对重症监护室、新生儿室、手术急 诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交 流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕 带”。 3 查 2 位患者“腕带”使用情况。 考查 护士 3.2.1.加强急诊预检、分诊管理，及时救 治急危重症患者，有效分流非急危重症患 者，落实首诊负责制。 2 查对分诊管理措施，分诊是否准确；查 对或询问救护车送来患者的接诊分流情 况。 查资质 40.6.3.护士长须经专业培训合格后方可上 岗。 0.5 查急诊科护士长专业培训证。 40.6.2.制定并实施急诊科护理工作制度、 岗位职责、护理常规与操作规程，有应对 1 查相关工作制度、岗位职责、操作规程和 成批伤病员救治护理预案。 突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员 救治护理预案。 40.6.4.有护理质量控制人员及小组，对工 作质量有评价分析及改进措施。 1 查工作质量分析记录及整改措施的落实 情况。 查资料 13.1.4.医护人员接 “危急值”报告，进行复 述确认无误后提供临床医师，并完整记录。 1 查急诊科 2 个“危急值”登记，记录资 料是否准确。 护理质量管理与持续改进手术室评审表单 表 7. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 40.1.1.工作流程合理，符合预防和控制医 院感染要求,洁污区域分开、标识清楚。 0.5 查手术室工作流程、区域划分是否合理， 区域标识是否清楚。 查区域 21.4.1.手术室、ICU、产房、供应室、内 镜室、血液净化室、导管室、分区、布局 符合院感管理要求。 2 手术室布局符合院感管理要求。 查消毒 隔离 40.1.3.医疗设备和手术器械清洁、消毒、 灭菌、存放等环节符合相关规定。 1 查手术器械的存放符合消毒隔离的要求。 查患者 8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/ 科、手 术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存 在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患 者使用“腕带”。 3 查手术室患者“腕带”使用情况 查病历 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份 的具体措施、程序与记录。 3 查手术室与病区之间患者的交接程序、 身份识别措施和交接记录。 查床 护比 37.2.3.手术室护士与手术台比达2.5：1。 1 查手术室护士与手术台比达 2.5：1。 查手术室护士与手术台比： 手术室护士数： 手术台数： 40.1.4.制定并实施相关工作制度、岗位职 责、护理常规与操作规程，落实各项工作 制度。 1 查手术室护理工作制度和操作常规。 40.1.2.执行手卫生规范和医疗废弃物处置 相关规定。有手术间空气菌落数、消毒隔 离监测记录。 1 查手术室手卫生规范和医疗废物的处置 及手术间空气菌落数、消毒隔离监测记 录。 查资料 40.1.5.有护理质量控制人员或小组，对规 章制度落实情况实行质量控制。 0.5 查质量控制小组的质量控制监控记录 护理质量管理与持续改进供应室评审表单 表 8. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 40.2.1.建筑布局、工作流程合理，符合预 防和控制医院感染要求。物流从污到净， 不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。 0.5 查建筑布局、工作流程（人流、物流、气 流）合理。 查区域 21.4.1.手术室、供应室、导管室、产房分 区、布局符合院感管理要求。 2 查布局符合院感管要求。 40.2.2.制定并实施相关工作制度、工作流 程、岗位职责与操作规程。 40.2.6.制定消毒物品效期管理的相关制度。 1 查护理工作制度、消毒隔离制度、岗位职 责和操作规程。 40.2.3.有护理质量控制人员及小组，对工 作质量有分析、改进措施及评价。 1 查质量管理小组的监管、分析、改进记录。查资料 40.2.5.供应室有对消毒灭菌采用工艺、化 查供应室对工艺、化学、生物等灭菌方法 学、生物等方法监测灭菌效果的记录。 1 的监测记录。 40.2.4.高压灭菌操作人员经上岗培训、考 核合格后方可上岗，并定期验证合格。 0.5 查高压灭菌操作人员的上岗资质。 查资质 21.2.4.专职人员和重点科室（ICU、口腔 科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、 产房）护士长参加感染控制专业知识，并 获证书。 1.5 查护士长参加院感控制专业知识培训的 证书。 护理质量管理与持续改进产房、新生儿室评审表单 表 9. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 21.4.1.手术室、供应室、导管室、产房分 区、布局符合院感管理要求。 2 产房分区布局符合院感管理要求。 查布局 40.3.3.对高危、疑似传染病的新生儿采取 单间隔离措施并明确标识，有专人护理. 0.5 查传染病新生儿隔离室措施和标识。 8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/ 科、手 术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存 在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患 者使用“腕带”。 3 查新生儿室/科患者“腕带” 使用情况 查新 生儿 40.3.5.制定预防患儿发生管路滑脱、坠床 等意外事件的防范制度和措施。 0.5 查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外 的防范措施的落实情况。 40.3.4.新生儿佩带腕（脚）带标识身份。 执行各种治疗操作前后用 2 种身份识别标 示方法进行查对。 1 查护士执行各种治疗操作前后用 2 种身 份识别标示方法进行查对。 查护士 40.3.1.2制定新生儿室工作制度、岗位职 责、护理常规及操作规程。（重点为新生 儿室安全、消毒隔离、身份识别制度等）。 0.5 抽查 2 名护士对新生儿工作制度知晓度。 查护士 配备 37.2.4.产房分娩量大于800/年，配备护士 大于12 人。 1 查产房年分娩量大于 800 例，配备护士 12 人。 产房年分娩例数： 护士数： 40.3.2.落实新生儿室院感预防与控制的规 章制度，定期对环境和设施进行消毒和细 菌学监测，并有相关记录。 0.5 查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监 测记录。 查资料 40.3.1.1.制定新生儿室工作制度、岗位职 责、护理常规及操作规程。 1 查新生儿室工作制度、岗位职责、护理 常规及操作规程。 查病历 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份 的具体措施、程序与记录。 3 查产科与病区之间患者的交接程序、身 份识别措施和交接记录。 护理质量管理与持续改进导管室评审表单 表 10. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 40.7.1.布局合理，功能区域明确分开， 标识清晰，符合预防和控制医院感染要 求。 0.5 查导管室布局合理，功能区域明确分开， 标识清晰。 查布局 21.4.1.手术室、供应室、导管室、产房 分区、布局符合院感管理要求。 2 导管室布局符合院感管理要求。 查落实 40.7.3.消毒隔离工作符合相关规定，严 格执行无菌操作规程、手卫生规范和医 疗废物管理规定。 0.5 查导管室消毒隔离、手卫生和医疗废物 处置落实情况。 40.7.4.有相关护理操作规程的培训。 0.5 考核 1 名护士对抢救设备、仪器操作的 掌握情况。 考护士 8.2.2.制定患者身份确认和核对程序， 考查 2 位护士操作时对患者身份确认和 至少同时使用 2 种患者身份识别方法。 2 查对制度执行情况 查物品 40.7.5.各种药品标识清晰，危险药品、 麻醉药品管理符合规定。各种抢救仪器 处备用状态，有专人管理。 0.5 查药品标识，危险及麻醉药品和各种抢救 仪器的管理符合规定。 查制度 40.7.2.制定导管室护理工作制度、岗位 职责、护理常规与操作规程。 1 查导管室护理工作制度、岗位职责、护 理常规与操作规程。 护理质量管理与持续改进血液净化室评审表单 表 11. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 34.2.1.血液净化室分区与布局合理， “三区”划分符合医院感染预防与控制 要求，设备设施完善。 0.5 现场查看分区与布局、设备与设施。 查布局 40.5.1.血液净化室工作流程合理，符合 预防和控制医院感染的要求，具备与其 功能和任务相适应的场所、设施、设备。 0.5 查血液净化工作流程符合预防和控制医院 感染的要求。 40.5.3.血液净化治疗室符合医院消毒 卫生标准（GB15982-1995）中规定的 III 类环境，具备空气消毒装置、空调 等。 0.5 查血液净化治疗室有空气消毒装置、空调 等。查消毒 隔离 40.5.4.有预防交叉感染的措施，设有隔 离区域（室），并配备专用透析物品。 0.5 查隔离区域（室），及配备隔离区域专用 透析物品。 查物品 34.2.3.合理配置急救设备和急救药品， 药品无过期。 0.5 查急救设备、和急救药品配置和药品效期。 37.2.5.血液净化护士与开放血透机比达 到1：5。 1 查血液净化室实践当班的护士与运行血透 机比达到 1：5。 血液净化护士与开放血透机比 血透机总台数： 总护士人数： 当班运行血透机数： 当班护士人数： 查护士 配备与 资质 40.5.6.血液净化室护士须经专业培训考 核合格后方可上岗。 0.5 抽查血液净化室 5 位护士的专科上岗证书。 40.5.2.制定并实施血液净化室的相关工 作制度、岗位职责、护理常规与操作规 程。 0.5 查血液净化室相关工作制度、岗位职责和 操作规程。 查资料 40.5.5.有护理质量控制人员及小组，对 工作质量有分析、改进措施及评价。 0.5 查质量控制小组的工作质量分析记录，整 改措施跟踪落实记录。 护理质量管理与持续改进晚间 ICU、急诊评审表单 表 12. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日晚上 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 查床 护比 37.2.2.ICU 护士与实际开放床位比 2.5-3：1。 1 查 ICU 护士与实际开放床位比2.5- 3：1。 ICU 护士与实际开放床位比： 总床数： 当天住院病人数： 护士总数： 日班 中班 夜班 查患者 14.1.2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使 用警示标识，制定防范措施。 1.5 查重危患者有无跌倒/坠床的警示标识、告 知及防范措施。 23.4.1.急救设备、药品符合急诊 科仪器设备及药品配置基本标准， 有心电图机、心脏起搏仪、除