学会健康管理真本事

社区医生:学会健康管理真本事 作者：戴 萌 来源：健康报 2011-08-26 10:43:49 本期主题： 居民健康管理 主讲人：南方医科大学南方医院健康管理科主任 戴 萌 专家介绍 戴 萌 医学博士、研究员，中华医学会健康管理学分会常委、中 华健康管理杂志特约编委，从事医疗保健、健康体检、健康管理工作多年。1997 年，在国内较早实施会员制医疗保健服务，开拓临床预防保健服务新领域；2007 年 始，专门从事健康管理医学服务及研究，在查找健康危险因素、健康风险评估及健 康干预方面，以及在临床健康管理质量控制、优化流程、信息技术 按照前不久发布的国务院关于建立全科医生制度的指导意见要求，基层医 疗卫生机构或全科医生未来将与居民签订服务协议，担负起为居民健康服务的责任。 而要真正成为居民的“健康守门人”，就要树立健康管理新理念，掌握健康管理的基本 技能。 管理模式 围绕评估作干预 社区健康管理是指运用预防医学、临床医学、信息学、管理学、社会科学等技 术和知识，对社区内的所有居民提供个性化的健康管理，为居民提供终身的健康管 理服务。 社区健康管理不是针对某一人的疾病进行管理，针对的是社区中每一个居民的 健康，是以预防疾病发生为目标，查找、评估、干预对社区居民威胁最大的健康危 险因素， 用最少的医疗投入获得最大的健康效果，尽可能地维护广大居民的身心健 康。 健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其包括以下 3 个基本步骤。 第 1 步 采集个人健康信息 采集个体健康信息，我们通常采取的方法是进行年度健康体检。1947 年美国医 药协会提出健康体检概念的同时，建议：35 岁以上的健康人，应每年做一次全面的 体格检查。这就是定期健康体检。 健康管理体检以人群的健康需求为基础，按照早发现、早干预的原则来选定体 格检查的项目。检查结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。健康管理体 检项目可以根据个人的年龄、性别、工作特点、生活方式等进行调整。 为指导和规范健康体检服务，卫生部组织专家在广泛征求意见的基础上制定了 健康体检项目目录，它包括基本项目和备选项目两个部分。基本项目共 14 大项 59 小项，能较全面地了解个体健康状况。 采集个人健康信息的方法有：问卷问诊、体格检查及辅助检查等。其中，问卷 问诊更是健康体检需要特别关注的项目。世界卫生组织对于健康有一个基本的估算： 健康有 15%取决于遗传，10% 取决于社会条件，8%取决于医疗条件，7%取决于自 然环境，而 60%取决于自己的生活方式。 通过问卷问诊可收集个体行为和生活方式 带来的健康危险因素，需要我们特别关注。通常问卷问诊包括 7 个方面内容：一般 个人信息、个人史、既往史、家族史、行为生活方式、服药史、健康体检史等。其 中，收集行为和生活方式方面的健康信息，主要包括以下 8 个方面的内容： 1. 膳食情况 油 盐 奶类及奶制品（牛奶、羊奶） 大豆类及坚果类：豆类及豆制品（豆腐、豆浆）、坚果类（核桃、杏仁、花生） 畜禽肉类（猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉） 鱼虾类 蛋类（鸡蛋、鸭蛋） 蔬菜类 水果类 谷类、薯类及杂豆类 饮水：每日饮水量、饮水主要类型（自来水、矿泉水、纯净水、茶）。 此外还有饮食习惯、饮食口味、消夜习惯、进食鱼生或虾生等生鲜物情况、外 出就餐频次、三餐进食比例等。 2.运动情况 外出办事的主要出行方式、每日平均静坐时间、主动运动情况等。 3. 吸烟情况 有无吸烟、吸烟频率、吸烟年限、吸烟数量等。 4. 饮酒情况 有无饮酒、饮酒年限、饮酒类型、饮酒频次和量等。 5. 心理状态 性格特点、情绪特点、工作和生活压力情况、是否经历过不良生活 事件等。 6. 睡眠情况 生活规律否、睡眠时间、熬夜情况、睡眠质量等。 7.健康体检史 是否定期进行健康体检、健康体检项目、健康体检的结论等。 8. 接受健康教育情况 是否定期参加健康讲座、是否关注新的健康知识等。 体格检查及辅助检查，如身高、体重、腰围、血压、血脂、血糖、肝肾功能、 超声等。 第 2 步 健康及疾病风险性评估 风险（Risk）是人们在生活中遇到负面事件的可能性，健康风险是生活中最常 见的风险之一。健康风险即某一个体未来发生某种疾病或因为某种疾病而死亡的可 能性。健康及疾病风险性评估是根据个人的健康信息，对个人的健康状况及未来患 病危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓 励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施，并对其效果 进行评估。 目前，临床上使用较多的评估方法是心血管疾病风险评估。心血管疾病是造成 世界范围内致残和过早死亡的主要原因，其病理基础是动脉粥样硬化，该病进展缓 慢、发病隐匿，通常是出现症状时已进入后期，多见于中老年人。另外，急性冠心 病事件（心脏病发作）和脑血管事件（卒中）常突然发病，来不及医治即告死亡。 而对于已诊断为心血管疾病，以及有一种或多种危险因素的心血管疾病高风险者， 可通过改变危险因素减少临床事件的发生和猝死。所以，心血管风险评估工具在临 床上广泛使用。 下面介绍如何评估缺血性心血管疾病的风险。 我国“十五” 攻关项目“ 冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”协作组， 已制定出适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具，评估未来 10 年缺血性 心血管病事件（ICVD）的发病危险性。其评估步骤如下： 第一步：评分（见表 1表 6）；第二步：求和，将所有分值相加；第三步：绝 对风险，根据求和总分查表 7 得出绝对风险。例如，一位 50 岁的男性，血压 150/90mmHg，BMI 25，血清总胆固醇 5.46mmol/L，吸烟，无糖尿病。评估步骤如 下：第一步：年龄 50 岁=3 分，SBP150mmHg=2 分，BMI 25=1 分， TC5.46mmol/L=1 分，吸烟=2 分，无糖尿病=0 分。第二步：评分求和 3+2+1+1+2+0=9 分。第三步：查表 9 分对应的 10 年发生心血管疾病的绝对危险为 7.3%。最后与参考标准比较。 第 3 步 进行健康干预 健康干预服务是个性化的，即根据个体的健康危险因素，设定个体健康管理目 标，并动态追踪效果。现介绍两种常见疾病的健康管理。 肥胖健康管理 1.控制总能量摄入量：限制每天的食物摄入量和摄入的种类。减少热量，以保 证人体能从事正常的活动为原则。一般成人每天摄入热量控制在 1000kcal 左右，最 低不能低于 400kcal。还应控制三大营养素的生热比，即蛋白质占 25%，脂肪占 10%， 碳水化合物占 65%。 2.食物选择上应多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷类食物，少吃肥肉等油脂含量 高的食物。一日三餐食物总摄入量应控制在 500 克以内。为防止饥饿感，可以多吃 纤维素含量高的食物。 3.应改掉不良的饮食习惯：如暴饮暴食、吃零食、偏食等。 4.运动方式：长期低强度体力运动，如散步、骑自行车、游泳等，是肥胖病人 首选的运动项目。 高血压健康管理与健康促进 1.限制钠盐的摄入，世界卫生组织建议每日钠盐的摄入量应在 6 克以下。限制 钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变 烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯，减少喝咸汤的次数。 2.增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子。 3.限制饮酒与戒酒。适度饮酒可降低高血压和心脑血管疾病的发生，但当摄入 的酒精量超过 40ml/d 时，饮酒量与血压呈正相关。每日饮酒量应控制在 2030ml/d。 4.减轻体重。肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、胰岛素抵抗而引起血 压的升高。对超重或肥胖的人，可通过控制饮食和体育运动来减肥。 5.适量体育运动。 6.戒烟。戒烟对血压虽然没有直接的影响，但吸烟是心血管疾病的三大危险因 素之一，应戒烟。 7.稳定情绪和保持平和的心态。避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低 因不良因素造成的恶性刺激。 社区医师还应重视给社区居民建立健康档案。建立健康档案时要按照卫生部发 布的健康档案基本架构与数据标准（试行），和基于健康档案的区域卫生信 息平台建设指南（试行）办法进行，以便高效、动态管理居民健康信息。建档时 各项内容应仔细询问、认真记录，对不能确诊的疾病应督促其去专科医院检查，并 将其检查结果和确诊情况记录在居民个人健康档案中。居民健康档案要集中存放， 由专人专管，分类存放，以免健康隐私泄露；医务人员调阅后，应及时归档。 社区医师居民健康的“守门人” 随着我国经济的快速发展，人民生活水平大幅提高，国民健康与医疗卫生服务 问题已成为备受关注的重要民生问题之一。近 30 年来，我国居民的高血压、糖尿病、 冠心病、脑卒中和恶性肿瘤等慢性病一直呈不断上升趋势，与同期美国、日本等发 达国家慢性病稳中有降的情况形成鲜明对比。一方面，引起这些慢性病的危险因素 没有得到有效控制；另一方面，在疾病的医治过程中，出现了看病贵、看病难的问 题。今年 6 月 26 日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上决定建立全科医师 制度。会议指出，全科医师是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健， 常见病、多发病的诊疗和转诊，病人康复，慢性病管理，健康管理等一体化服务， 被称为居民健康的“守门人”。 社区医师要真正成为居民健康的“守门人”，就要在全面掌握疾病的诊断和治疗等 临床技能的基础上，学会预防疾病、管理和控制健康危险因素的本领，也就是健康 管理的能力。 健康管理是一种前瞻性的卫生服务模式，它以较少的投入获得较大的健康效果， 从而增加了医疗服务的效益，提高了医疗保险的覆盖面和承受力。健康管理是指对 个人或人群的健康危险进行全面管理，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和 控制的过程。也就是说，针对尚未患病的社区居民，开展健康行为和生活方式的教 育及管理，达到预防疾病的目的；对于已患病的人群，积极实施行为和生活方式干 预，巩固治疗效果。其宗旨是调动个人及集体的积极性，利用有限的资源获得最大 的健康效果。社区医师只有把先进的健康管理理念引入日常医疗服务中去，健康管 理才能真正走进社区，惠及千家万户。 数字医疗社区医师的智慧之光 在社区建立健康工作站，通过互联网，让辖区内居民享受健康咨询、就医指导、 慢病管理等一体化的优质、私密的医疗服务，将是未来的发展方向。 数字医疗是把现代计算机技术、信息技术应用于整个医疗服务过程的一种新型 的现代化医疗方式，也是社区医疗的发展方向。从一维信息的可视化，如心电和脑 电等重要的电生理信息；到二维信息，如彩超、数字 X 线机（DR）等医学影像信息； 进而发展到三维、四维可视化信息，如实时动态显示的三维心脏，使医学进入了一 个全新的、可视化的信息时代。在信息技术飞速发展的今天，社区医师应积极运用 现代信息技术带来的丰硕成果远程医疗技术，推动基层社区医疗事业的发展。 远程医疗是使用现代远程通讯技术和计算机多媒体技术提供的远程医学信息和 服务。远程医疗的概念由美国学者 1988 年首次提出，它是网络科技与医疗技术相结 合的产物。如今，远程医疗在欧美发达国家早已是家喻户晓的医疗手段。在美国， 远程医疗网点已经开始普及到各大型医疗中心和小型医院、诊疗点以及病人家庭。 我国是一个幅员辽阔的国家，医疗水平存在明显的区域差别，广大边远农村地区的 整体医疗条件普遍滞后。据统计，我国占 70%的农村人口所拥有的医疗资源仅占 30%， 因此远程医疗在我国更有推广普及的必要和广阔的发展空间。 远程医疗包括远程诊断、专家会诊、在线检查咨询及护理、远程学习、病员转 诊、信息服务等几个主要部分。目前，社区医师使用最多的远程医疗服务是：远程 心电诊断、远程影像诊断。具体做法是：社区护士采集病人或客户的心电、影像信 息，通过互联网将此信息上传到上一级医院，由上一级医师进行诊断后回传给社区 医师，病人和客户不用到大医院就能享受到优质的医疗诊断服务。 作为中华医学会健康管理学分会指定的全国“健康管理示范基地”，南方医院健康 管理科依托互联网建立了一个以三级甲等医院为中心，辐射周边基层社区的数字可 视远程医疗保健信息化服务平台，为基层社区医师提供疑难杂症的远程会诊、远程 医学教育，以及指导他们为社区内各家庭提供健康管理、健康咨询、健康跟踪、健 康提醒等多种方式的医疗保健服务；更希望通过远程医疗保健信息化服务平台逐渐 实现健康资源共享，实现首诊在社区，使社区医师真正成为居民健康的“守门人”。 案例分享 一位 63 岁男性居民，有吸烟史、糖尿病史，血压 155/90mmHg，体重指数 26，胆固醇 6.5mmol/L。 进行缺血性心血管病风险评估。 评估结果：未来 10 年发生心血管疾病的绝对危险为 12.8%。即如不改变和调整 生活方式的话，在未来 10 年中，发生心血管疾病的可能性为 12.8%。 健康干预方案： 1. 戒烟：了解该男性吸烟史、吸烟量、对烟草的依赖情况，开展戒烟的健康教 育、心理辅导，必要时实施尼古丁替代治疗。 2. 减少总脂肪和饱和脂肪酸摄入：减少动物脂肪和食用油的摄入（降至占总热 量的 10%以下）；鼓励清淡饮食，多吃鱼类海鲜；少吃糕点和甜食（反式脂肪酸）。 3. 限盐：减少咸菜、酱油及腌制食品的摄入，调味清淡，争取将食盐摄入量降 低到 6 克/日以下。 4. 鼓励多吃蔬菜、水果，