娄底市集中式餐饮具消毒服务机构

娄 底 市 集 中 式 餐 饮 具 消 毒 服 务 机 构 现 场 卫 生 审 查 申 请 表 申 请 单 位 ： 申 请 项 目 ： 申 请 日 期 ： 娄 底 市 卫 生 局 制 填 表 说 明 一 、填 表 内 容 应 准 确 、真 实 、项 目 齐 全 。单 位 名 称 应 填 写 名 称 。 二 、本 表 所 附 的 文 字 或 图 像 资 料 ，均 应 使 用 A4 纸 打 印 或 绘 制 ，并 逐 页 加 盖 公 章 ；如 企 业 无 公 章 ，法 人 代 表 必 须 逐 页 签 字 。 食品伙伴网 食品伙伴网 集 中 式 餐 饮 具 消 毒 服 务 机 构 申 请 现 场 卫 生 审 查 需 提 供 资 料 目 录 （括 号 内 打 “”为 需 要 提 供 的 材 料 ）： 1、集 中 式 餐 饮 具 消 毒 服 务 机 构 申 请 现 场 卫 生 审 查 申 请 报 告 ； 2、生 产 场 地 租 赁 合 同 或 房 屋 产 权 证 明 复 印 件 ； 3、厂 区 平 面 图 、车 间 布 局 平 面 图 ； 4、生 产 工 艺 及 流 程 图 ； 5、生 产 设 备 清 单 （包 括 名 称 、规 格 或 型 号 、数 量 及 用 途 ，消 毒 设 施 应 具 有 省 级 卫 生 行 政 部 门 颁 发 的 生 产 企 业 卫 生 许 可 证 和 省 级 疾 控 中 心 的 检 验 报 告 复 印 件 ）； 6、产 品 卫 生 质 量 自 检 仪 器 清 单 ； 7、开 展 自 检 检 验 项 目 清 单 或 委 托 代 检 的 有 效 协 议 书 ； 8、产 品 卫 生 质 量 检 验 人 员 培 训 或 资 格 证 明 ； 9、卫 生 管 理 组 织 及 人 员 名 单 ； 10、产 品 品 种 目 录 ； 11、食 饮 具 包 装 标 识 、消 毒 灭 菌 标 志 样 张 （各 2 份 ）； 12、从 业 人 员 健 康 检 查 体 检 证 明 和 专 业 技 术 培 训 资 格 证 书 复 印 件 ； 13、卫 生 行 政 部 门 要 求 提 供 的 其 它 材 料 。 告 知 人 签 名 ： 被 告 知 人 （申 请 人 ）签 名 ： 年 月 日 年 月 日 申 请 单 位 名 称 公 司 地 址 申 请 单 位 地 址 生 产 地 址 法 人 /法 人 代 表 职 务 联 系 电 话 经 办 人 姓 名 职 务 联 系 电 话 经 营 性 质 工 商 注 册 编 号 从 业 人 数 邮 政 编 码 项 目 负 责 人 传 真 号 码 项 目 占 地 面 积 （m2） 房 屋 使 用 面 积 食品伙伴网 食品伙伴网 总 资 产 固 定 资 产 项 目 总 投 资 消 毒 服 务 方 法 消 毒 服 务 人 数 原 审 查 意 见 书 编 号 现 审 查 意 见 书 编 号 生 产 企 业 、申 报 单 位 保 证 书 本 生 产 企 业 、申 报 单 位 保 证 ：本 申 请 报 表 中 所 申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、合 法 ，所 附 资 料 中 的 数 据 均 为 研 究 和 检 测 该 产 品 得 到 的 数 据 ，如 有 不 实 之 处 ， 我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ，并 承 担 由 此 造 成 的 一 切 后 果 。 生 产 企 业 （签 章 ） 法 定 代 表 人 （签 字 ） 年 月 日 生 产 企 业 （签 章 ） 法 定 代 表 人 （签 字 ） 年 月 日 市卫生监督所经办科室意见： 科室主任（签字）： 年 月 日 市卫生监督所领导意见： 领导（签字）： 年 月 日 市卫生局领导意见： 审批人（签字）： 年 月 日 市卫生监督所现