大病医保政策解读及分析

大病医保政策解读及分析 8 月 30 日，由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布的 关于开 展城乡居民大病保险的工作意见（以下简称 意见），明确将在我国开展城乡居民大病保险工作。 其核心在于：通过开展大病保险，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再 次报销，要求实际报销比例不低于 50%，解决因病致贫、因病返贫问题。意见中明确大病保险将由 商业保险机构来承办无疑是健康险业务的一次巨大变革，蕴含巨大商机。 一、 政策解读 政策出台背景 随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至年底，城乡居民参加三项基本医保人 数超过亿人，覆盖率达到了以上。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。 大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规 模较大。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保 障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的 一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有 益补充。 大病保险保障人群 大病保险的保障对象是我国参加了基本医保的城乡居民，包括城镇居民医保和新农合的参保人。 从基本医保层面来讲目前我国主要有三种保险制度，一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。 数据显示，截至 2011 年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过 13 亿人，覆盖率达到了 95%以上。其 中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到 10.32 亿人，政策范围内报销比例达到 70%左右。值得 关注的是，此次意见并未提及城镇职工的保障情况。目前城镇职工这一块的报销比例大概能达到 80%90%，而城镇居民医保和新农合的报销比例相比起城镇职工医保是比较低的。因此，此次医保新政 的意义就是将城镇居民医保、新农合较低的报销比例，尽量与报销比例较高的职工医保拉近一些。目的是 要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使这部分人群不会再因为疾病陷入经济困境。 相关数据：来自江苏省劳动保障厅的统计显示，截至今年 7 月底，以老人和儿童为参保主体的城镇居 民医保参保人数已近 1200 万人，覆盖率达 97。新农合参保人数约 4300 万人。南京城镇居民医保参保 人数已达 150 多万，南京市 8 个涉农区县 2010 年数据将共有近 200 万人参加合作医疗。 大病保险操作模式 通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。政府将采取向商业保险机构购买大病保险的方式， 在参保患者患大病，发生高额医疗费用的情况下，对其基本医保报销后，需个人负担的合规医疗费用给予 大病支出报销。 对商业保险机构承办大病保险的要求 意见对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。即： “符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务 5 年以上，具有良好市 场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力 ;配备医学等专业背景的专职工作人员 ;商业保险机 构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业 务单独核算”。二是规范大病保险招标投标与合同管理。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服 务的能力和水平。 意见中明确规定承办大病医疗的商业保险机构要承担经营风险，自负盈亏。商业保 险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。 大病的界定标准 大病保险所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。意见中没有简单地按照病种区分规定大病 的种类和范围，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。只要参保患者 自付的医疗费用超过当地年人均收入，就可以享受大病保险。 相关数据：江苏省统计局公布数据，2011 年江苏省城镇居民人均可支配收入为 26341 元；南京为 32200 元；江苏省全年农村居民人均纯收入为 10805 元，南京为 13108 元. 。 大病报销比例 参保城乡居民一旦患上大病，除去原有的基本医保报销外，个人自付部分还将报销至少一半以上。大 病实际报销比例不低于 50%。患大病越严重，治病所花费用越高，报销比例也越高。各地城镇居民年人 均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭大病医疗支出的标准，当参保患者个人负担的医疗费 用超过这个标准时，大病保险对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给 予报销，要求实际报销比例不低于。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免 浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。 保费的筹集渠道 大病保险所需资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。 二、承办大病保险的机遇与风险 大病医保项目交由商业保险公司来办理，无疑对于保险公司来说是一大利好。从眼前来看，大病保险 能给保险公司带来的巨额的保费收入。从长远来看，通过提供经办服务，可以培养医疗保险团队，掌握医 疗保险相关数据，积累医疗保险风险管理经验，提高健康保险险服务能力，提高公司品牌价值，并借此带 动其他商业性业务的发展，对开拓未来的医疗保险市场极为有益。 另一方面，大病保险的经办是一项非常复杂的系统性工程，激增的受众人群、经营上盈亏风险，与医 保、卫生部门的协调等都是巨大挑战。 1、受众面广，对保险公司的管理能力和服务水平要求很高 按照国家发改委等六部委正式颁布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，大病保险的保障 人群是新农合和城镇居民医保的参保人群，以保险合同形式承办，合作期限原则不低于 3 年。全面铺开涉 及人数巨大。如何通过专业化运营，提升医保服务能力，服务普通大众，这对保险公司的管理能力和服务 水平是一个严峻的考验。 2、非政策性亏损，保险公司将独自承担。 作为准公共性产品，大病保险将遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，保费要 单独核算，保险合同中可以对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，按照诊疗规范和临床路径， 规范医疗行为，控制医疗费用。如果不是政策性亏损，那么，保险公司将独自承担亏损。 目前，医疗费用高企是导致保险公司“触礁”的重要因素之一。大病保险中容易出现包括“空挂床”、 “过度使用药物”、“重复收费”等不合理、不规范现象，将增加保险公司的支出成本。因此，如何有效 地加强管理，提升管理效应，将考验保险公司的风险防控制力。 3、协调好当地医保、卫生等部门。 作为承办方，险企需要积极协调当地医保、卫生等部门，争取在费率厘定、报销政策制定、医疗服务 监控和不合理医疗行为惩罚上取得应有的话语权。 比如，一旦签订承办合同后，医保部门就应该把前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状等 提供给保险公司。而保险公司也要根据自身资料积累情况，进行专业测算。双方要在详细测算、分析的基 础上，把保障范围、待遇水平、筹资标准和经办管理作为基本要素，在指标设定要求上达成相对一致。 三、商业保险试点基本医疗、大病医疗、补充医疗探索模式简介 商业保险试点基本医疗、大病医疗、补充保险主要的模式包括：人保湛江模式、太仓模式、太保江阴 模式。 1、湛江模式 广东省湛江市社会医疗保险与人保健康保险建立合作伙伴关系，在医疗保险界人称“湛江模式” 。 人保健康的经营业务有三：其一，湛江市市直公务员补充医疗保险；其二，湛江市城镇职工大额医疗救助 保险；其三，湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险。 湛江市城乡居民医疗保险的筹资结构是：个人缴费+政府补贴。个人缴费分为两档：每人每年 20 元 和 50 元。政府补贴水平 2009 年为每人每年 80 元，2010 年为 120 元。这一保险基金分为家庭账户和统 筹账户两部分。家庭账户与商业健康保险无关，关键在统筹账户。 湛江市为这一保险统筹账户的支付设立了起付线和封顶线，并在两线之间设定了医保基金的支付比例 (俗称“报销比例 ”)。与众不同的是，湛江市把这一保险基金统筹账户的一部分支付业务，委托给人保健 康管理，这一外包的支付业务被命名为“大额医疗补助”或“大病补助” 。 “湛江模式”的真正创新点在于，在中国开辟了基本医疗保障的社会再保险模式，即将基本医疗保障 体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业健康保险公司管理，并在相当 长的一段时间内后者的支付(赔付)支出不小于保费收入。湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方，而 人保健康相当于再保险方，而前者支付给后者的保费相当于再保险业务中的“分保费” ，而后者依照双方 签订的契约(相当于 “再保险合同”)负责承担契约规定的赔付义务。当然，湛江市双方所签订的契约，并 不是纯粹的商业性再保险合同，其中的支付范围和责任均由社会医疗保险制度确立。由于社会医疗保险具 有一些商业健康保险所不具有的特征，因此两者之间的再保险可以称为“社会再保险” 。 2、太仓模式 从 2011 年 4 月开始，由太仓市人社局按照职工每人每年 50 元、居民每人每年 20 元的标准，从基 本医保统筹基金中划出一部分，并委托商业保险公司作为承保机构，由其按照招标确定的保险方案、服务 标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务，并承担盈亏风险。根据补偿标准，大病住院患者一年内 单次或累计超过 1 万元以上的个人负担部分，从 1 万元起直到 50 万元以上，共被分为 1 万-2 万元、2 万 -3 万元、 3 万-4 万元等 13 个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从 53%递增到 82%，上不封顶， 而且无论是职工还是城乡居民，都享受同样的保障待遇。 2011 年 7 月，太仓医保中心与中标的人保健康江苏分公司签约，合同约定后者承办当地大病保险项 目的经办服务费为 4.5%，在“保本微利”的基础上双方结余共享风险共担，年度筹资有结余的，双方各 得 50%，返还医保基金；年度出现亏损的，扣除经办服务费后，双方各承担 50%。从第一年的实际运行 结果来看，2011 年度，人保健康江苏分公司经办的大病医保项目共筹资 2037.2 万元，扣除赔付与各项 成本支出后，结余率约 5%。 3、江阴模式 江阴模式由政府牵头、太保基金运作、卫生行政部门监督，市政府将农村住院医疗保险基金委托太平 洋人寿保险江阴市支公司管理。2001 年 11 月由政府牵头，江阴市进行了建立由商业保险机构参与运作 的全市性农村医疗保险制度的尝试。在确立“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收 支平衡”的总原则下，商业保险公司采用了定点医院、信息网络、医疗专项三管齐下的综合管理模式，为 农民提供医疗保险。按照这一模式，全市 115 万人口中的 78.5 万农民将受益。根据这个制度，全市的参 保人员住院费用超过 300 元，就可得到 3070的理赔，但全年理赔的费用累积不超过 2 万元。这样 就为全市农民就医提供了基本保障。 江阴市实行的农民大病医疗保险，实行全面覆盖的原则。江阴市的农业人口以及未参加城镇职工医疗 保险的非农业人口均可参保。在收费标准和资金的筹集上，市政府规定，市、镇两级财政要分别为参保对 象每人每年补贴 2 元和 3 元；纯农业人口及没有固定收入的城镇居民个人自负 10 元；在各类企业（包括 个体工商户）的农民个人自负 10 元，单位承担 20 元；中小学生 20 元；幼儿园的儿童 30 元；最低生活 保障线以下的贫困户和五保户的费用由政府承担。此外，在费用征缴上，制定了整户征缴和征缴入库制度， 以避免选择性参保，并保证每年 11