城镇职工基本医疗保险工作情况的调研报告

城镇职工基本医疗保险工作情况的调研报告（ 为贯彻落实党的十七大报告中以人为本、关注民生、构建和谐社会的精神，对全县城镇职 工基本医疗保险工作开展情况进行了专题调研。现将调研情况报告如下： 一、调研的主要内容 这次调研有以下几项内容：一是城镇职工医疗保险费收支情况、节余情况；二是 医院、药店有关药品目录针对城镇职工的限定情况及存在问题；三是城镇职工住院病人报 销比例、程序及存在问题；四是如何在简化城镇职工住院报销手续方面做好工作；五是造 成统筹基金结余率过大的主要原因；六是怎样落实好国家“以收定支，略有节余”的医保 政策；七是政府应如何做好城镇职工医疗保险的监管工作。 二、调研活动的组织 市人大常委会高度重视这次调研工作，常委会主任李洪民主持召开主任会议，对 调研工作进行专门研究和部署，提出了具体要求。按照主任会议的意见，制定了调研活动 的实施方案，明确了调研的指导思想、目的、内容和方式方法。专门下发了关于进行全 市城镇职工医疗保险工作调研活动的通知 ，市、县人大调研同步进行。4 月 15 日，市人 大副主任梁照仲主持召开了由市政府、劳动局、财政局、卫生局、物价办等主要负责同志 参加的座谈会，专门听取了全市医保工作汇报。4 月 16 日，调研组从参保人员中随机抽取 8 人（其中在本市区内曾住院病人 2 名，省直区域内曾住院病人 2 名，北京等省外曾住院 病人 4 名） ，进行了座谈。同时，召开了市中心医院、市中医院、市第二人民医院等医疗服 务机构负责同志参加的座谈会，详细了解了住院病人报销程序，用药限制，药品目录限定， 有些规定的利弊等情况。4 月 17 日，市人大常委会副主任梁照仲、王建庄分别带队，组织 部分常委会委员和全国人大代表，市人大机关有关委室和市政府、劳动局、财政局、卫生 局、物价办有关负责同志，深入到商水县、川汇区进行了专题调研。调研组听取了有关部 门的工作汇报和情况介绍，召开了由参保单位和参保人员参加的座谈会，深入医院调阅了 个别病历和记录，访问了病人，了解了有关情况，提出了一些建议和意见。4 月 18 日，调 研组召开专题会议，对调研的有关情况进行了梳理汇总。4 月 21 日，提交主任会议研究。 三、全市城镇职工基本医疗保险工作基本情况 （一）参保情况：我市城镇职工基本医疗保险工作开始于 1997 年。扶沟县是全省 试点县之一。1999 年 10 月出台了周口地区建立城镇职工医疗保险制度实施意见 。2000 年 9 月原地区行署召开实施动员会。2001 年 1 月全面实施。城镇职工参保人数 2007 年 12 月达到 36.65 万人（其中：在职职工 30.37 万人，退休人员 6.28 万人） ，农民工参保 13965 人。确立定点医院 127 家，定点零售药店 108 家。实现了“计算机联网、医药费网上计算” 。 （二）基金收支情况：截止到 2007 年底，医保基金收入 17616 万元，支出 11980 万元，结余 5636 万元，2001 至 2007 年累计结余 20914 万元（其中统筹基金 9201 万元， 个人帐户 11713 万元） 。 （三）参保人员医疗待遇情况：以市中医院基本医疗保险住院费用统计为例，报 销额占总费用的比例为，2002 年 72.14；2003 年 73.13；2004 年 69.37；2005 年 66.16；2006 年 59.04；2007 年 58.499；2008 年 1 月至 3 月份 64.06。按照上级有 关文件规定，2007 年 8 月 1 日，全市将提高基本医疗保险报销比例， 2008 年 5 月 1 日起， 又将执行在 07 年的基础上，报销比例再提高 5，在职职工报销比例由 80提高到 85，退休职工报销比例由 85提高到 90。但由于各方面因素的制约，07 年 8 月以来 报销标准，一直未能落实到位。并且实际报销比例只达到了 50左右。 （四）提高服务质量情况：2001 年以来，医疗保险管理服务体系和网络逐步完善， 实现了管理网络化、信息化、定点单位布局合理化、医疗服务行为规范化。市医保中心连 续 7 年被省厅评为优秀单位，2002 年被市文明办评为“市文明单位” ，2007 年被评为“优 秀服务窗口单位” 。 （五）存在问题：1、筹资水平低，抗风险能力差。目前太康、淮阳、郸城县大额 医疗保险尚未启动。全市财政拖欠基本医疗保险费比例严重，如：欠费严重的川汇区， 2001 年以来已欠两千多万元，参保人员应报未报医疗费用已累积到上千万元；2、报销比 例较低，参保人员个人负担过重，大病参保人员数量大，如恶性肿瘤、器官移植、心脏支 架及搭桥手术等，其中心脏支架手术逐年呈上升趋势，但由于总体医疗费用较高，报销比 例和规定极不合理，并且实际报销中报销比例达不到报销标准，个人负担仍然较重；3、异 地就医报销比例低。如省内医院报销比例降低 5，省外医院报销比例降低 10，而实际 上医院的等级不同，报销比例又不一样。据参保人员讲，实际支付低于 14。重症慢性病 报销比例在职不到 70、退休不到 75；4、现行的还是 2005 年版河南省医疗保险药品 目录 ，药品范围较窄，只有 2078 种，其中甲类药品只有 450 种，乙类药品 1628 种（个人 先自负 20后才能按比例报销） ，自费药、新特药也加重了参保人员负担；5、破产倒闭企 业的退休人员、城镇非从业人员、未成年人、丧失劳动能力的伤残人员都没有医疗保险。 我市公务员医疗补助办法至今没有出台，企业补充医疗保险无法实施；6、政策宣传还不够 广泛、深入；7、医保服务平台建设发展不平衡。计算机网络建设投入不足，服务手段比较 滞后，工作流程还停留在人工审核、结算阶段，工作效率较低。报销手续繁杂、周期长， 不能为参保人员提供高效、便捷、周到的服务；8、超出起付线以上部分报销比例在职人员 实际报销低于 75，退休人员实际报销低于 80，重病人报销比例低且花费多，无形中造 成因病致贫的现象；9、重管理、轻服务，就医手续繁琐；10、新调入参保单位的人员参保 必须补交以前所有费用，但不报销以前不曾报销过的医疗费用，不合理；11、肾移植病人 抗排异药品必须在药店购买，不合理。 四、综合分析 结合其它县、市按照市人大常委会办公室通知要求自行调研的情况书面汇报材料， 主任会议认为目前全市基本医疗保险制度经过 7 年来的实施运行，通过劳动保障、财政、 卫生等部门的共同努力，不断完善政策体系、强化管理、改进服务，实现了公费医疗制度 到社会医疗保险制度的平稳过渡；建立健全了职工与用人单位共同负担，权利与义务相对 应、稳定的医疗保险费筹资机制，促进参保人员形成了节约意识；建立了有效的医、患、 保三方之间的制约机制，控制了医疗费用的不合理增长；实现了统一的社会化管理服务， 减轻了用人单位的事务性负担；为我市广大参保人员提供了基本医疗保障。据统计：2001 年以来，全市医保统筹基金为 90012 人次报销住院医疗费用 21283.75 万元，为 5000 多名 重症慢性病患者解决了门诊医疗待遇，切实减轻了参保人员个人负担，基本避免了“因病 致贫、因病返贫”现象的发生，为我市社会和谐稳定发挥了重要作用。 尽管我市城镇职工基本医疗保险工作取得了一些成效，还存在着一些带有普遍性 的问题和不足。主要原因是： （一）由于我市经济发展水平比较落后，职工社会平均工资较低，筹资水平在全 省处于落后地位。2007 年全市城镇职工人均统筹收入为 262 元，比全省人均统筹收入 463 元少 201 元；人均支出 331 元，比全省人均支出 304 元多 27 元；人均累计结余 254 元，比 全省人均累计结余 540 元少 286 元。若按累计结余与当年统筹基金支出相比，我市基金结 余率在全省偏低，保障能力还很低。但参保人员的实际医疗费用支出不会因经济发展的落 后而降低。我国的基本医疗保险实行属地管理，并确定医保基金实行“以收定支、略有节 余”的原则，经济发展水平直接影响到筹资水平和保障能力。 （二）我市是大病重病高发区，这一群体医疗费用高，个人负担重。患恶性肿瘤 等大病参保人员数量大。仅周口市直参保人员中患恶性肿瘤等大病的职工有 315 人，占参 保人员 61532 人的千分之五，其中器官移植参保患者 21 人。心脏支架及搭桥手术的 2007 年 112 月有 45 例，并且呈逐年上升趋势。尽管各统筹地区都在政策上对患大病重病的人 员给予了倾斜照顾，但由于他们总体医疗费用高，个人负担仍然很重。 （三）受医疗水平的影响，选择郑州、北京、上海等地医院异地就医的参保人员 比较多。由于异地就医时的就医行为不受我们当地医保政策和协议的约束，乙类药品、自 费药品和大型检查使用比例过高，导致实际报销比例较低。 （四）目前我市没有实施公务员医疗补助制度和企业补充医疗保险制度，个人负 担无法通过补充医疗保险这一渠道来得到一定比例的补助，减轻个人负担。 （五）现行的 2005 版河南省医疗保险药品目录药品范围小，不能及时调整， 甲类药品比例非常小，乙类药品比例特别大，新特药又没有纳入药品目录甲乙类药品范围。 （六）医保管理人员到医院查房时，重视查证件，缺少征求意见。特别是特殊检 查、特殊用药、特殊治疗，必须医院填写申请单，经医保中心审批盖章后，方可报销，病 人及家属既浪费了钱财，又耽误了时间。现在虽可以在网上上传，但审批还是不及时，审 批人员医学专业技术水平较低。医保中心医学专业技术人员短缺，也给审核、管理、服务、 制定政策带来很多不便。 （七）一些单位和部门过分强调经济发展水平的制约、财政困难等原因，不能从 以人为本、关注民生、构建和谐社会、事关大局稳定的角度去认识，把大量的财力浪费在 办公楼、新区、 “政绩工程”上，片面追求经济发展，而不去倾力于“民心工程”建设，不 去注重以人为本的科学发展。 五、几点建议 为了落实“十七大”精神，体现“以人为本”的服务理念，切实解决医疗保险工 作中群众最关心、最迫切需要解决的问题，让城镇职工从社会发展和医疗改革中享受更多 的实惠，建议做好以下几个方面的工作： 一是进一步加大政府支持和财政投入力度，建立稳定的财政支持机制，补充医保 统筹基金的不足。同时，积极申请国家财政和省财政向周口倾斜和支持，用于统筹医保基 金，特别对财政比较困难的地方，应重点给予支持。 二是为减轻公务员个人医疗负担，建议市政府尽快制定全市公务员医疗补助实施 意见和办法，尽早实施。 三是加强基金监管，自觉接受社会监督。大力推行政务公开，健全服务规则。积 极推进医疗服务和经办服务规范化，简化住院程序和医药费报销手续，缩短报补时间。结 合实际，研究制定出适当的统筹医疗保险基金结余比例。 四是.要积极向上级有关部门建议：一是调整药品目录，提高甲类药品种类所占比 例，降低乙类药