城镇职工医疗补助申请条件

临夏回族自治州人民政府办公室 关于批转临夏州城镇职工基本医疗保险 特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助实施意见的通知 各县（市）人民政府，州直各单位： 临夏州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助实施意见已经州 政府研究同意，现批转给你们，请各县（市）在 2015 年财政预算中力争按工资总额 6%的 标准列入医疗保险基金预算，并于 2015 年 1 月份在认真测算摸底的基础上启动实施补助工 作，确保全州城镇职工特殊病、慢性病门诊费用补助工作顺利推进。 临夏回族自治州人民政府办公室 2015 年 1 月 7 日 临夏州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病 门诊医疗费用补助实施意见 根据临夏州城镇职工基本医疗保险制度改革方案实施细则的通知（临州府秘发 2000103 号）和关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（甘劳社厅 发20028 号）精神，为了提高城镇职工医疗保险待遇水平，保障特殊及慢性疾病患者 基本医疗需求，规范特殊及慢性疾病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金， 减轻患者负担，结合临夏州实际，特制定本实施意见。 一、适用范围：参加城镇职工基本医疗保险并患有本办法所指定特殊及慢性疾病的人 员（含退休（职）人员）。 二、补助原则：以收定支、分病种、按比例、限额补助。 三、补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。 四、补助病种（10 种）： 1、肾衰竭透析治疗； 2、恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者）； 3、器官移植依赖抗排异药物治疗； 4、再生障碍性贫血; 5、急性心肌梗塞介入治疗术后、心脏瓣膜置换后抗凝治疗； 6、糖尿病伴并发症; 7、原发性高血压病伴并发症； 8、慢性阻塞性肺疾病； 9、慢性肝炎（活动期）； 10、类风湿性关节炎。 五、补助标准： 第一类（1 种）：肾衰竭透析治疗的患者，单次按 350 元予以补助。 第二类（2 种）：恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者）的患者；器官移植依 赖抗排异药物治疗的患者，当年门诊医疗费统筹基金扣除三个目录规定以外部分后补 助 85%，年度内最高补助额不超过 20000 元。 第三类（7 种）：再生障碍性贫血、急性心肌梗塞介入治疗术后及心脏瓣膜置换后抗 凝治疗的患者、患有糖尿病伴并发症、原发性高血压病伴并发症、慢性肝炎（活动期）、 肝硬化，慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎当年门诊医疗费统筹基金扣除三个目录 规定以外部分后补助 85%，年度内最高补助额不超过 5000 元，使用派罗欣等特殊药物需另 批。 身患多种特殊及慢性疾病的参保人员，确定享受特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的几 种特殊及慢性疾病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，但每人每年多种特殊及慢性疾病 的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。 六、确认办理： 特殊及慢性疾病门诊医疗费补助项目及标准由州（市）县医疗保险经办机构根据基金 运行情况，按“收支平衡 ”原则适时调整确定，具体按以下规定办理： 1、参保人员经二级甲等定点医疗机构以上（异地安置人员需居住地三级甲等定点医疗 机构）专科医生临床诊断明确患本办法第五条 所列疾病（1 种或 1 种以上）需门诊治疗的， 由单位出具介绍信，将本人病历、诊断证明以及上年度住院记录等相关材料报医疗保险经 办机构，医疗保险经办机构组织相关专家按照国家统一的疾病临床指征标准审核，必要时 可进行复查确认，符合规定条件的，由医疗保险经办机构在本人临夏州城镇职工基本医 疗保险证（以下简称医保证）上予以记载，并根据本人的意见确定二级以上定点医 疗机构或专科医疗机构作为本人特殊及慢性疾病门诊定点医疗机构。 2、经医疗保险经办机构确认患有特殊及慢性疾病的参保人员，在本人确定的特殊及慢 性疾病门诊定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录用药范围、诊疗项目范围、医 疗服务设施范围和支付标准的对症处理的门诊医疗费用，可以纳入基本医疗保险统筹基金 补助范围。虽患有补助范围内的特殊及慢性疾病，但进行该病症以外的治疗、检查和用药 所发生的门诊医疗费用，由患者个人负担。 3、特殊及慢性疾病医疗清单、购药发票所记载的药品，须与治疗所申报的病症相对症， 购药量与药品所规定使用剂量相符，一次门诊治疗处方给药量或购药量最长不超过 90 天的 剂量。 七、纳入基本医疗保险统筹基金补助范围的特殊及慢性疾病门诊医疗费，先由本人垫 付，待医疗终结或医疗年度期满后，持医保证和定点医疗机构开具的有效发票以及检 查费、治疗费、材料费的明细清单，到医疗保险经办机构审核报销。 八、鉴定特殊及慢性疾病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付，确定为享受 特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的参保人员，检查费用从特殊及慢性疾病门诊医疗费补助 的限额内报销；未经确认或确认审批前的费用，由个人负担或从个人账户中支付。 九、已确定享受特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的参保人员，享受特殊及慢性疾病门 诊费用补助的时限为一年，期满后需继续享受的，应重新申报确定。特殊及慢性疾病得到 有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。 十、发生门诊费用跨年度不予报销，单位和个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗 保险费的个人不予享受该年度特殊及慢性疾病门诊医疗费补助。 十一、申请特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的参保人员，必须如实提供相关的病情资 料。若有弄虚作假行为，经查证属实，取消享受特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的资格。 十二、各定点医疗机构要恪守职责，合理诊治、合理用药。对出具虚假诊断证明、出 具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由医疗保险经办机构责令限期改 正；情节严重的，取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。 本意见由临夏州医疗保险中心负责解释，自 2015 年 1 月 1 日起实施。 附件： 1、临夏州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗费申报材料 2、临夏州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗费补助申报表 附件 1： 临夏州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗费申报材料 一、肾衰竭透析治疗 1申报资料 （1）患者本人近期住院（指 6 个月内）病历的复印件及二级（含二级）以上定点医疗 机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括症状、体征等； （3）肾功能检查资料，其中必须具有血肌酐和内生肌酐清除率的资料； （4）影像学资料； （5）正在进行肾透析治疗的患者需交肾透析治疗的有关资料； （6）患者认定的定点医院肾病科为患者制定的透析治疗计划，并有专科主治医师以上 （含主治医师）签字。 2肾衰竭门诊透析治疗的指征 经三级定点医疗机构确认为肾功能衰竭，达到下列标准，需要在门诊进行长期透析治 疗的患者。 （1）实验室检查结果至少符合下列一项： 血肌酐707mol/L；内生肌酐清除率10ml/min，糖 尿病患者的内生肌酐清除率可以为15ml/minL。 （2）临床资料确认有：尿毒毒素中毒的心血管、呼吸、神经、血液、消化等系统的症 状和体征。 3肾衰竭门诊透析的诊疗范围 （1）透析治疗包括：腹膜透析、血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、结肠透 析及与之相关的诊疗项目； （2）透析期间必需的支持治疗和相关治疗；使用血液制品和/蛋白类制品必须遵照附 录 1 规定； （3）透析期间的局部和全身并发症的治疗； （4）透析前、透析期间的相关检查。 二、恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者） 1申报资料 （1）患者本人病历（包括门诊病历和/或近期住院病历复印件）及二级（含二级）以 上定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征及以往的放、化疗等资料； （3）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的放疗或化疗治疗计划，并有专科主治 医师签字。 2恶性肿瘤（含白血病需继续化疗者）门诊放、化疗的指征 经定点医疗机构确认为恶性肿瘤或白血病，需要在门诊需在门诊进行放射治疗和/或化 学治疗的患者。 3恶性肿瘤（含白血病需继续化疗者）门诊放、化疗的诊疗范围 （1）恶性肿瘤的放射治疗； （2）恶性肿瘤及白血病的化学治疗； （3）必需的支持治疗、诱导化疗和相关治疗，包括成分输血、止血及控制感染等； （4）放疗后的局部反应、全身反应的治疗； （5）放疗前、放疗期间及放疗后的相关检查。 三、器官移植依赖抗排异药物治疗 1申报资料 （1）患者本人近期住院病历的复印件及三级医疗机构疾病诊断证明和器官移植手术证 明； （2）有关临床资料，包括症状、体征等； （3）有关实验室检查资料； （4）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的抗排异治疗计划；并有专科主治医师 以上（含主治医师）签字。 2器官移植抗排异治疗的指征 经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。 3器官移植抗排异门诊治疗的诊疗范围 （1）器官移植抗排异的药物治疗； （2）器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗和相关治疗； （3）器官移植抗排异治疗期间的局部和全身并发症的治疗； （4）器官移植抗排异治疗前及治疗期间的相关检查。 四、再生障碍性贫血 1申报资料 （1）患者本人病历（包括门诊病历和/或近期住院病历复印件）及三级定点医疗机构 诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）血常规、网织红细胞计数等周围血象检查资料； （4）骨髓检查资料； （5）患者认定的定点医院血液科为患者制定的治疗计划；并有专科主治医师以上（含 主治医师）签字。 2再生障碍性贫血门诊治疗的指征 经定点医疗机构确认为再生障碍性贫血，需要在门诊进行长期治疗的患者。 3再生障碍性贫血门诊治疗的诊疗范围 （1）再生障碍贫血的药物治疗（包括雄激素、免疫抑制剂、适血细胞因子等）； （2）对症治疗（包括止血及控制感染等）；使用血液制品和/蛋白类制品必须遵照 关于进一步加强省直医疗保险参保人员使用血液蛋白类制品管理的通知（甘社保20047 号）文件的规定； （3）治疗期间毒、副反应的治疗； （4）治疗期前、治疗期间及治疗后的相关检查。 五、急性心肌梗塞介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 1申报资料 （1）患者本人心脏介入治疗手术、心脏瓣膜置换手术的近期住院病历复印件及三级定 点医疗机构指定的专家出具的疾病诊断证明； 心脏介入治疗主要指：经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，经皮穿刺冠状动脉内支架安置 术和冠状动脉内粥样硬化斑块消除术。 （2）相关心脏病的病史、症状及体症； （3）相关心电图及临床检查资料； （4）心脏介入治疗前后、心脏瓣膜置换术前后有关影像学资料； （5）心脏介入治疗术、心脏瓣膜置换术的手术记录； （6）患者认定的定点医院专科为患者制定的治疗计划；并有专科主治医师以上（含主 治医师）签字。 2急性心肌梗塞介入治疗、心脏瓣膜置换术后抗凝门诊治疗的指征 经三级定点医疗机构确认为急性心肌梗塞介入治疗、心脏瓣膜置换术后，需要在门诊 进行长期药物治疗的患者。 3急性心肌梗塞介入治疗、心脏瓣膜置换术后抗凝门诊治疗的诊疗范围 （1）抗凝、调脂、抗心肌缺血、抗心力衰竭和心律失常、扩血管等药物的治疗； （2）心脏瓣膜置换术后继发病及发症的治疗； （3）原发心脏病及危险因素的相关治疗； （4）治疗期间及治疗后的相关检查。 六、糖尿病伴并发症 1申报资料 （1）患者本人病历（包括门诊病历和/或住院病历的复印件）及二级（含二级）以上 定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）尿糖测定、血糖测定、糖耐量试验及有关血液生化资料（如血三脂等）； （4）尿液检查（主要包括尿蛋白定性、定量检查和白蛋白检查等）及肾功能检查资料 （主要指血肌酐、血尿素氮等）； （5）心电图资料； （6）其他资料，糖尿病性视网膜病变应具有眼底检查的文字和图像资料。糖尿病神经 病变应具有相关临床资料和神经系统的电生理检查资料；申请者的近期住院病历中有关资 料完整，可免收项资料。 （7）患者认定的定点医院内分泌科为患者制定的治疗计划；并有内分泌科主治医师以 上（含主治医师）签字。 2糖尿病伴并发症门诊治疗的指征 经三级定点医疗机构确认达到国内现行的糖尿病诊断标准，并伴有下列并发症，需要 在门诊进行长期药物治疗的患者。 糖尿病的并发症：大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化及 肢体外周动脉硬化（含肢体坏死）；微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病心肌病、糖尿病 性视网膜病变；糖尿病性神经病变；糖尿病足；糖尿病引起的黄斑病、白内障、青 光眼、虹膜睫状体病变。 3糖尿病伴并发症门诊治疗的诊疗范围 （1）糖尿病的口服降糖药和胰岛素治疗； （2）糖尿病伴并发症的治疗； （3）糖尿病及糖尿病伴并发症治疗期前、治疗期间及治疗后的相关检查。 七、原发性高血压伴并发症 1、申报资料 （1）患者本人病历（包括门诊病历和/或住院病历的复印件）及二级（含二级）以上 定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）患者认定的定点医院血管科为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师签字。 2、原发性高血压门诊治疗的指征 （1）高度危险组：高血压水平属 1 级或 2 级，兼有 3 中或更多危险因素、兼患糖尿病 或靶器官损伤患者或高血压水平属 3 级，无其他危险因素这属高危组； （2）极度危险组：高血压 3 级同时有 1 种以上危险因素或靶器官损伤，或高血压 1-3 级并有临床相关疾病。 3、原发性高血压门诊治疗的诊疗范围 （1）抗高血压药物的治疗； （2）抗高血压药物副作用的治疗； （3）靶器官损害及相关临床疾病的治疗； （4）高血压治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。 八、慢性肝炎（活动期） 1、申报资料 （1）患者本人病历及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明；有关临床资料，包 括病史、症状、体征等； （2）肝功能检查资料； （3）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的治疗计划，并有专科主治医师签字。 2、慢性肝炎（活动期）门诊医疗的指征 慢性乙型病毒性肝炎患者，实验室检查：血清 HbeAg、抗 HBc、HBc-IgM、HBV- DVA、DNA 聚合酶阳性，并提示处于活动期； 慢性丙型病毒性肝炎患者，抗 HCV 和 HCV-RNA 阳性，并提示处于活动期。 3、慢性肝炎（活动期）门诊治疗的临床诊疗范围 （1）抗病毒药物和保肝药物的治疗； （2）治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。 九、慢性阻塞性肺疾病： 1申报资料 （1）患者本人病历（包括门诊病历、住院病历复印件）及三级定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）肺功能检查、支气管检查、胸部透视资料； （4）患者认定的定点医疗机构相关学科的副主任医师（含副主任医师）以上的专家为 患者制定的门诊治疗计划。 2慢性阻塞性肺疾病门诊治疗的指征 经定点医疗机构确认为慢性阻塞性肺疾病，需要长期门诊治疗的患者。 3慢性阻塞性肺疾病门诊治疗的诊疗范围 （1）缓解和控制慢性阻塞性肺疾病的药物治疗； （2）抗感染药物； （3）治疗期间相关的影像学和实验室检查。 十、类风湿性关节炎（活动期） 1. 申报资料 （1）患者本人病历（包括门诊病历或近期住院病历复印件）及三级定点医疗机构专科 副主任医师以上（含副主任医师）医