在校大学生城镇居民医疗保险就诊细则(试行)

广西民族大学相思湖学院在校大学生参加城镇居民基本医疗保险 就诊细则 一、普通门诊 1、本院学生持医保发票和学生证就诊。 2、一般情况下，普通门诊疾病都必须在学院医务室就诊；学院医务室不能诊治的病人，由责 任医生开具转诊单（见附件 1） ，核准后方能去医保定点医院（公办医院或社区医院）就诊。未经 校医务室批准擅自外出就医的，所有医疗费用自理。 3、由学院组织学生外出实习期间发生的普通门诊疾病，本着“就近就医”的原则，学生可以 到当地公办医院就诊，但要求学生本人必须事先向辅导员说明，再由辅导员到学院医务室说明情况 并登记，学生实习结束回校后，院医务室凭登记记录给予费用报销，没有记录的一律不给报销。 4、在医保定点医院（公办医院或社区医院）普通门诊发生的费用，学生先自行垫付。在医院 开具发票时间半个月内，持学生证、医保发票、病历本原件及复印件、检查单原件及复印件、门诊 费用收据（发票）原件及复印件、本院医务室开具的转诊单等材料，到院医务室审核及院分管领导 签字后，持以上相关材料到学院财务部报销相关费用。 （挂号、病例工本费除外） 附：院外就诊流程 ： 参保学生持学生证、医保发票、转诊单、门诊病历本（原件及复印件） 、门诊费用收据（原件 及复印件）以及检查报告单（原件及复印件）到医务室审核。 （以上材料缺一不可） 医务室审核后方可领取内部支票、填写、粘贴、盖章后由医务人员签字确认。 以上材料由医务室统一送到院办上呈相关分管领导审批签字。 一星期后，自行到医务室领取经领导审批的发票、内部支票、报销审核表、转诊单到财务部 报销。 5、医保定点医院发生的普通门诊费用报销标准：2009 年我院开始实行医保时是每人每次医疗 费按 30 %报销（挂号、病例工本费不报销） ，一年内累计报销费用不超过 200 元整。 （根据南宁市 劳动和社会保障局、南宁市财政局、南宁市卫生局联合出台的南劳社字【2009】33 号文， “门诊统 筹基金的报销比例，原则上不低于 30%。每年个人普通门诊医疗费用统筹基金最高支付限额原则上 不低于 200 元。 ”于 2011 年 4 月始根据我院一年半开展医保工作的实际情况，及参照各大高校的开 展情况，经学院院务会讨论通过将普通门诊就诊医疗费报销比率由原来的每人每次报销 30%提高到 2 80%，由原来的一年内累计报销费用不超过 200 元整提高到不超过 300 元整。 ） 6、个人自行购买的药品及医用材料等，统筹基金不予支付。 7、医保发票一人一用，不能转借他人采取骗保行为。 8、若医保发票丢失，应立即携带身份证、学生证等相关材料到医务室挂失，一年内挂失次数 不超过 1 次 二、大病门诊（15 种慢性病） 1、学生先自己垫付诊疗费用，然后持相关材料（如下） ，到南宁市医保中心审核报销。 （1） 南宁市城镇居民基本医疗保险门诊大病（慢性病）确认申报审批表 （一式三份） 。 （2）医院疾病诊断证明书 （3）患者近期有关病史的门诊住院病历资料（包括诊疗用药经过） （4）有关临床化验单和（或）辅助检查单。 2、门诊大病病种及统筹基金限额支付标准 序号 病 名 统筹基金限额支付标准（年度） 1 冠心病 800 元/人 2 糖尿病 800 元/人 3 高血压（期以上） 800 元/人 4 慢性阻塞性肺气肿 800 元/人 5 甲亢 800 元/人 6 慢性肝炎治疗巩固期 800 元/人 7 银屑病 800 元/人 8 帕金森氏综合征 1000 元/人 9 肝硬化 1000 元/人 10 慢性充血性心衰 1000 元/人 11 脑卒中后遗症 1000 元/人 12 系统性红斑狼疮 1000 元/人 13 各种恶性肿瘤 2500 元/人 14 慢性肾功能不全（尿毒症期） 2500 元/人 15 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 2500 元/人 在医保年度内，每次就诊所发生符合门诊大病（慢性病）的药品费用（另包括血液透析、放疗 费用） ，个人自付 30%，其余由统筹基金支付。统筹基金只能按单病种限额支付，多病种限额可叠 加，但总额度不能超统筹基金最高限额 3 万（含住院、门诊大病、意外伤害和体内置入材料） 。 3 三、意外伤害 学生在校园内或学校组织的活动过程中发生的意外伤害事故。由院医务室接诊医生开具“意外 伤害证明” ， 加盖单位公章。转上一级医疗机构门诊或住院治疗，所发生的费用先自己垫付，然后 持相关材料（如下） ，到南宁市医保中心审核报销。 1、意外伤害证明（见附件 2） 2、门诊病历原件及复印件。 3、医疗费用清单。 4、费用收据。 其门诊医药费用年度内在 100 元（不含 100 元）以上至 5000 元（含 5000 元）以下部分，统筹 基金支付 80%。但总额度不能超统筹基金最高限额提高为上年度南宁城镇居民可支配收入的 6 备 （含住院、门诊大病、意外伤害和体内置入材料） 。 四、住院 1、大学生住院，不分所住医院机构等级，每次住院起付额为 100 元。 2、统筹地区以内住院治疗的，个人自付统筹基金起付额及住院医疗费在统筹基金起付额以上 部分支付标准如下： 3、统筹地区以外住院治疗的，按所住医疗机构等级，个人支付提高 10 个百分点，统筹基金支 付降低 10 个百分点。 4、经批准的体内置入材料，进口材料统筹基金支付 10%，国产材料支付 30%。 5、住院床位费和门（急）诊留观床位费的最高支付标准为 20 元/床日，低于 20 元的，按实际 发生额予以结算。 6、发生住院费用时，在缴费时请出示本人身份证便可在医院电脑中识别是否已参保，则可以 在医院中直接减免相关医疗费用。 若住院当时未能及时出具本人身份证的，所产生费用先自行垫付，出院后凭以下材料自行到南 宁市医保中心报销 （1）门诊病例； （2）疾病诊断证明； （3）住院费用清单； （4）住院费用收据（发票） （5）本校医务室开具的异地住院证明（附件 3） （6）本人医保单号。 医院等级 社区卫生服务机构 一级医院 二级医院 三级医院 统筹基金支付标准 85% 80% 55% 45% 4 7、异地住院。异地居住不超过三个月学生（如实习，寒暑假等） ，在外地生病治疗的，由学 院医务室开具有关证明（见附件 3） ，保存好上述所列材料，到南宁市医保中心报销。 附件 1： 广西民族大学相思湖学院医务室转诊单 单位名称：（加盖公章） 姓名 性别 年龄 专业班级 电话 初步诊断 上转医院 转诊人 上转时间 备注 请在医院开具发票时间半个月内持学生证、医保发票、转诊单及医院发票到医务室审核 报销费用，并持以上相关材料到我院财务部报销。 附件 2： 广西民族大学相思湖学院学生意外伤害证明 单位名称：（加盖公章） 姓名 性别 年龄 电话 专业班级 发生时间 发生地点 发生经过 就诊时间 就诊医院 转诊人 5 附件 3: 广西民族大学相思湖学院异地住院证明 单位名称：（加盖公章） 附件 4: 广西民族大学相思湖学院普通门诊费用报销审核表 单位名称：（加盖公章） 附件 5 : 统筹基金不予支付的部分项目 1、挂号费、病历工本费，检查治疗加急费等。 2、各种健康体检、补牙、镶牙、矩形手术、医疗咨询等。 3、眼镜、义齿、助听器等康复性器具，各种自用保健、检查、治疗器械等。 4、就诊交通、急救车费等。 5、在非定点医院住院的。 6、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。 7、因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的。 8、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。 9、未经批准转院或在外埠就医的。 10、在境外和港、澳、台地区住院的。 姓名 性别 年龄 电话 专业班级 发生时间 发生地点 外出原因 住院原因 就诊时间 就诊医