国内外医疗保障制度的比较研究

国内外医疗保障制度的比较研究 郭永松 摘要：作为社会保障体制中医疗保障制度的重要组成部分， 对促进社会稳定和体现制度公平性起着至关重要的作用。在 不同的国家，由于国情不同、人权状况不同，以及、历史和文 化理念的差异，形成了各有特色的医疗保障制度。对具有代 表性的四种医疗保障制度进行简述和比较，并就我国医疗保 障制度存在的问题与改革提出了见解。 关键词：医疗保障制度，社会医疗保险，国家医疗保障，商业 医疗保险，储蓄医疗保险 从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今 世界卫生发展中的热点。现有资料表明，国际上具有代表性 的医疗保障制度有四种：国家医疗保障制度、社会医疗保险 制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险。这在许多学 者的文章中都有介绍。虽然各国由于经济状况、文化传统、 社会制度等方面的差别，所实行的医疗保障制度也有所不同， 但判断一种医疗保障制度的优劣需要考虑以下几个方面：(1) 卫生服务的公平性和覆盖面；(2)卫生服务的可及性和民众满 意度；(3)卫生资源的利用率和医疗服务的质量；(4)卫生服务 是否超过了国家财政和民众的支付能力。参照这些标准，本 文试图对几种具有代表性的医疗保障制度以及我国医疗保 障情况进行比较、分析和评价。 1 国家医疗保障制度 这种医疗保障模式以英国为代表，还包括瑞典、前苏联、 东欧等国家。其特点是：政府主导，看病免费，医一疗保障体 系完善，全民覆盖。如英国的国家医疗服务体系(NHS)建立 于 1948 年，经历半个多世纪的发展与完善，已经成为英国福 利制度的重要组成部分。其功能是为英国的全体国民提供免 费医疗服务。在英国，患者不论是哪个阶层、社会地位如何， 只要有医疗需求，都能得到相应的医疗服务。该医疗服务体 系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院 等医疗机构组成，大致可分三级：第一级为基本护理机构。这 是国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的 75。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合 服务机构。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构看医 生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。第二 级为地区医院。地区医院通常就是这个地区的医疗中心，而 地区医院有的是好几家，由同一套管理层管理。地区医院接 待从第一级机构转诊来的患者。第三级为教学医院。教学医 院以紧急救治和重大疑难病医院为主。一级医疗机构在转诊 的时候，如果认定病情复杂可以直接转给三级。而二级医疗 机构也可以转诊给三级。这种由许多医疗单元组成，被分为 三级的医疗体系又被称为联合体。在英国，大多数城市和大 型市镇都有自己的医院联合体。这些医疗单位能够提供国民 日常所需的医疗服务，能够满足大多数患者的需求。有些联 合体医院还起到了专科会诊中心的作用，也有一些联合体医 院是大学的附属医院，承担医护人员的培训工作。联合体通 过健康中心和门诊部进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。 英国国家医疗服务体系虽然被世界卫生组织认为是欧 洲最大的公费医疗机构和世界上最完善的医疗服务体系之 一，但也存在一些问题，主要有：(1)卫生服务效率不高，病人 转诊看病等待时间长，不少患者为了及时得到治疗只好选择 私立医院；(2)国家的医疗费用负担重，由于全民免费医疗， 国家为此要从税收中划拨相当数量的经费；(3)没有发挥市场 调节机制的作用，政府完全包办了卫生服务，忽视了市场的 调节作用。 2 商业医疗保险制度 与国家医疗保障制度完全相反的是以美国为代表的商 业医疗保险制度。和经济制度一样，美国医疗体制也以高度 市场化为主要特征，最突出的问题是医疗费用过高。一方面 是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，一方面是 数千万看不起病的穷人，为此，美国医疗体系面临着提高效 率、缩小贫富鸿沟等一系列的问题。 从整体上看，美国医疗体制以私营为主，医疗消费以个 人为主。例如，医院以私立医院、私人诊所为主要形式，医生 以家庭医生为主，病人不管出现何种病症，首先需要到自己 的家庭医生那儿看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生 那里。大多数 65 岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险， 这其中包括团险公司为员工集体购买的保险，参加家庭 保险，或是直接购买个人医疗保险。 美国联邦政府在整个医疗体制中的作用只是提供部分 医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困和失 业人口提供医疗保障，另外也以立法和管理的形式，规范高 度市场化的医疗体制。 由于市场的导向作用，医疗费用过高已经成为美国社会 的一大难题，国民的医疗开支不论是绝对值还是占国内生产 总值的比例都居世界各国之首，由此导致美国的医疗保险费 用也是世界上最昂贵的。通常，医疗保险费用主要由雇主支 付，雇员本人也要负担一部分。由于医疗保险费用过高，美 国的企业也不堪重负。这些雇主和政府的保险计划大约能覆 盖约 2.5 亿的美国人，但还有数千万人不在其列，比如小公 司的雇员和自由职业者，一些公司和政府部门的合同或临时 工，享受不到正常雇员的保险福利。这一部分人中大多数买 不起昂贵的保险，有的买了非常便宜的保险，一旦生病时根 本不够用。 在医疗保险为前提的就医体系下，就诊后的医疗费用由 医疗保险组织向医疗服务机构支付。在这一过程中，医疗费 用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医 疗体系的效率。由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极 大的资源浪费和严重的公平缺失。为了减少和解决这些问题， 美国从 20 世纪 70 年代开始兴起管理式医疗，由医疗保险组 织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服 务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行 医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外 服务之前需要得到保险组织的批准。同时海个病人每次看病 的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣 除。 实践证明，医疗保障完全依赖市场机制是不可行的，政 府应当发挥指导、管理和协调作用。这正是我们医疗保障制 度改革中应当吸取的重要教训。以政府负担过童为由，放弃 政府责任，疏于管理和协调，这或许正是十几年来我国医疗 保障制度改革不成功的重要原因。 3 社会医疗保险制度 社会医疗保险制度具有强制性、公平性、互济性、社会 性、风险与补偿的不确定性等基本特征。世界上有不少国家 实行社会医疗保险，如德国、日本、墨西哥、加拿大和韩国等， 其中以德国为代表。 德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对 发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定 医疗保险为主，私人医疗保险为辅，两大系统组成。根据法 律规定，收入在一定界限以下的人有强制性义务，在 250 个 法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准 的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。 德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共 济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按 照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线， 即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可 免除缴费义务。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险 金。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。 保险费取决于投保人的经济收人，收入多者多缴，少者少缴， 无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。德国法 定医疗保险服务的范围、覆盖的项目和内容非常广泛。法定 医疗保险提供的服务主要包括：各种预防保健服务、各种医 疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种健康性服务等等。 保险公司还承担疗养的全部或部分费用，支付最长 78 周的 病休补贴，以及部分就医交通费用等。 德国的社会医疗保险体制曾经被认为是比较成功的，也 被许多国家效仿。但这该医疗保障制度发展到今也暴露出许 多问题，其中最大的问题是过分追求互助共济的宗旨，健康 保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方 都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用增长，保险费 率也逐年增加。收缴保险费的增长赶不上医疗保险费用支出 的增长，医疗保险费用赤字严重。 4 储蓄型医疗保险制度 这是以新加坡为代表的一种医疗保障制度。根据这一制 度，有薪金收入的新加坡人都必须按月缴纳国家设立的中央 公积金。中央公积金是一种强制性的社会保险制度。凡是受 薪人士，不论是公务员、雇主，还是雇员、个体从业人员，都 必须加入这项国民储蓄计划。中央公积金局为每个成员都设 立了普通、医疗和特别三个账户。缴交率为 40，其中 30 归普通账户，可提取用于本人退休生活开支、购房、投资、公 积金保险和教育费用等；6归医疗储蓄账户，可提出用于本 人和直系亲属的医疗和医疗保险费用，4归入特别账户，用 于老年和应急开支。 新加坡实行高薪养廉的政策。政府公务员在看病住院方 面享有比普通百姓优厚得多的医疗福利。1994 年以前，政府 公务员和男性公务员的眷属前往政府医院或诊疗所接受门 诊治疗时免付医药费。新加坡公务员退休后享受退休金，无 论是在养老金制下还是非养老金制下，都继续享受公务员的 医疗福利待遇。但如此一来，也给新加坡财政背上了包袱。 出现了医疗费用增长过快，需方没有费用意识，供方则出现 过度提供现象。因此，在 1994 年，新加坡对公务员的医药福 利制度进行了改革，确定了公务员本人必须支付部分医药费 用的原则。这次改革对 1994 年及其后加人公务员队伍的人 员实行公积金医疗储蓄加补贴的新制度。上述四种医疗 保 障制度都有其一定的优势，主要是覆盖面广，公平性好，有 助于提高国民的健康保健水平，因此这些国家的健康水平都 比较高。 有关学者，根据效率、公平性、改革成效(适应性)、政府 责任和基本框架 5 项绩效指标对英、德、美和新加坡四种代 表性医疗保障制度进行评价，见表 1。结论为德国的医疗保 障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、政府责任 指标。( 其评 价指标其分项得分和排序，以及总体绩效情况详 见表 1)。这 在我们新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴 的。 表 1 德、英、美、新加坡医疗保障制度绩效比较结果 德国 英国 新加坡 美国 效率指标 57.020 29.399 35.709 41.278 公平指标 90.648 88.142 85.105 83.173 适应性指标 68.121 70.144 64.249 59.959 政府责任指标 54.852 66.027 27.450 42.540 基本框架指数 79.343 78.039 82.945 76.043 总体得分 72.570 71.380 67.237 65.076 但是也应该看到，这些保障制度存在的问题主要有：(1) 卫生服务效率不高。发达国家都十分重视社区医疗服务，但 是由于医疗资源和财源都由国家统一管理分配，以致造成难 以实施全面而有效率的卫生服务。因此，在医疗覆盖方式、 住院等待时间、医疗纠纷处理等方面都存在较多问题，医师 的积极性也不够高，总之，名义上的全民医疗保障制度的英 国、瑞典等国家，卫生服务效率相对都较低。(2)医疗费用上 涨过快。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上按 照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数量来支付医 疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用可能无限上升的特点。 而医疗费用上涨又不得不调整保险费比率或者提高国民就 诊时分担医疗费用的金额，这是当前医疗保障制度改革与发 展的世界性难题。虽然像美国等国家实行了多种支付方式， 包括采用诊断分类标准体系(DRGs)，但问题并无根本解决。 (3)仍有部分国民没有或基本没有享受到全民医疗保险服务 的权利，当然就其人口比例来看是很低的。 5 我国的医疗保障制度存在的问题与改革 我国通过近十几年的卫生体制改革，初步在非常有限的 人群中实行社会医疗保险制度，并且在农村实行了保障水平 很低的新型农村合作医疗制度，可以说到今天为止，大多数 中国人看病还是需要自己掏钱或者主要靠自己掏钱。 我国的社会医疗保险制度借鉴了德国的社会医疗保险 制度和新加坡的储蓄型医疗保险制度，即：社会统筹医疗基 金与个人医疗帐户相结合，其做法是对每一位干部、职工， 从其参加工作之日起，无论其身体状况如何，每年均提取一 定的费用建立个人医疗帐户和医疗保障基金，以备其发病时 使用。该制度建立过程中实行了国家、单位、个人“共同承 担”原则和“统筹使用原则。其目的是为了强化个人的 健康责任和费用意识，以及保障基本医疗而进行个人医疗资 金的纵向积累。由于我国享受社会医疗保险的人口比例不高 (不到总人口的 10)，因此，医疗保障的覆盖面，尤其是农村 人口的医疗保障问题一直受到了广泛的关注7|。2003 年，我 国 开始实行新型农村合作医疗试点工作，到 2005 年为也 覆盖农村人口为 1.56 亿人。新型农村合作医疗制度的特点是： 通过向农民个人、当地政府和国家筹集资金，建立合作医疗 基金，农民就医时可以获得一定比例的报销。这样的制度相 对于没有合作医疗来讲，确实能够起到一定的作用，但由于 报销比例低，所以在农民实际遇到疾病困扰的时候，相对于 高额的医疗费用，无疑是杯水车薪。 事实表明，中国的医疗卫生体制改革正处在非常艰难的 时期，所存在的问题也是众所周知的，概括起来不外乎：医疗 保障覆盖面太狭窄，公平性差；医疗费用上涨过快，影响了群 众就医的可及性；政府投入严重不足，管理失缺；卫生资源配 置与布局不合理，医疗服务效率不高；医疗机构社会责任与 市场化运作要求自相矛盾等等。这些问题已经谈了多年，但 都没有找到好的解决办法。到底是缺少办法和方案，还是缺 少认同理念和实际行动?民意到底在多大程度上可以影响政 府决策?这 些都是值 得深思的问题。 有关调查表明，对目前的卫生体制改革患者不满意，医 院不满意，政府也不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不 满意，低收人阶层更不满意。国务院发展研究中心的课题组 公布的对中国医疗卫生体制改革的总体评价是：既不公平， 效率又低下，改革是不成功的。可以说，这个来自权威研究 部门的评价与老百姓的日常感受是完全吻合的 为什么社会各方面对中国的卫生改革评价都不高?为什 么我们的医疗保障面临许多问题却长期得不到解决?原因是 多方面的，其中政府在改革之初所确定的目标就有问题，当 初并没有把建立全民享有的医疗保障制度，解决卫生服务公 平性问题作为主要任务，而一味强调要国民共同承担健康责 任，通过市场解决医疗保障问题，减轻政府卫生开支。结果 是政府投入长期不足，发达国家政府负担卫生总费用的 73，其他发展中国家的政府负担了 57.2，而经济蓬勃发 展的中国则只负担了 39.4。尤其是近十年来，政府的行政 事业开支一增再增，有人估算，每年用于公款吃喝、公款出 国、公车消费支出就达 9000 亿，但在医疗保障方面的开支比 例却逐年下降。社保、教育、卫生投入占 GDP 的比重， 2003 年德国为 34、法国为 30，俄国、巴西、南非、伊朗在 1027，而中国仅为 7。公共卫生投入，政府投入所占 比重，发达国家为 70，发展中国家为 55，中国 2003 年 为 17。这些数据恰恰从深层次反映出“中国卫生效率和公 平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正 的价值观和有效的政府管理”，缺少以民为本的执政理念和 相应的行动。尽管在改革开放以后，我们的 GDP 翻了几番， 财力比过去雄厚多了，但由于政府的指导思想是要市场和个 人更多地承担起医疗保障的责任，所以只好用政策换投入， 允许医院“以药补医 ”、提高服务价格，致使原定的到 “2000 年 人人享有卫生保健”的最低限标准都未能实现；尽管政府从未 公开说过医疗保障不重要，但其财政资源的分配清楚地告诉 我们，医疗保障不是它关心的重点。正如有些群众所感叹的， 年年开“两会 ”，年年 谈卫生与教育，年年老 样子。问题人人皆 知，就是难以解决。 6 比较与思考 与现有的医疗保障制度相比较，我国医疗保障制度改革 的重点首先是要解决公平性的问题，具体讲就是如何使全民 都纳入到国家的医疗保障制度之内。为此，必须切实解决政 府的卫生保障经费投入问题。这里我们需要借鉴社会医疗保 险的模式，既要让个人、社会与政府共同承担卫生保健的责 任，也要从根本上解决卫生经费投入不足的问题。实践证明， 要解决这个问题不能够仅靠卫生部门，因为卫生部门也只能 按照国家财政预算来安排经费投入，当国家财政预算没有把 卫生教育作为重点，教育部和卫生部也无法做“无米之炊”( 当 然他们有要经费和反映问题的责任)，要靠法律法规，要靠建 立民主议政、参政的体制和机制，对政府的不作为要有做出 相应的选择和监督机制。有关的法律也要明确，如果投入达 不到规定，政府或者相应部门应当承担什么责任，而不能像 教育法规那样，规定了教育经费的投入比例，但这么多年从 来就没有执行过，每年召开的“两会” 也没有追究 过政府责任。 既然我们实行的是权力高度集中的政府主导管理机制，那么 有问题也必须要求承担相应的行政与法定责任。 医疗费用上涨过快是一个国际性问题，无论哪一种医疗 保障制度都面临着同样的问题。这里既有市场运作的问题， 也有卫生管理操作的问题，两者存在着对立统一的关系，即 市场要求更高的效率和更多的利润，但从卫生管理的角度最 好要减少卫生服务成本，以便国家和个人都能够承担得起。 我国的医疗费用上涨显然是市场运作的一种表象，透视出在 医疗行业为了能够生存和发展在投入不足、定位含糊的情况 下，利用了政策漏洞和管理缺失畸形发展的结果。为此要借 鉴国家卫生保障制度和社会医疗保险制度等经验，把卫生服 务分为两个部分：基本的卫生服务应当由国家管理，实行非 市场化运作，保证所有的国民都能够享受；而超出基本卫生 服务的内容可以实行市场运作，使卫生服务的供求关系在不 同层面按照不同价值取向达到平衡。政府要管理该管的那部 分，而不能像以往那样，有利可图的管，无利可图或要贴钱 的不管，还美其名日“交给市场” 。有一点需要明确，控制医 疗 费用的目的不能以减轻政府财政负担为主，而应当以减轻卫 生服务需求方的经济负担、增加国民享有医疗保障的可及性 为主，这两者的价值取向是不同的。此外，医疗服务供方与 需方发生利益冲突时，作为政府应当义不容辞地发挥调节作 用，甚至需要在社会总体利益中做出相应的调整，而不能今 天让供方做出牺牲，明天让需方做出让步，把矛盾完全推给 了医疗服务的供求双方。 建立分阶段农村医疗保障体系，并逐